“三阴三阳体质学说”干预糖尿病前期的应用体会

李莉芬,指导老师:赵进喜

(1.北京市丰台医院,北京 100070;2.北京中医药大学东直门医院,北京 101121)

糖尿病前期是指从血糖调节正常发展为血糖调节受损(impaired glucose regulation,IGR),血糖升高但尚未达到糖尿病诊断标准,是由正常糖耐量向糖尿病转化的过渡阶段,为可逆阶段[1]。我国糖尿病患病人群以2型糖尿病为主,占90.0%以上[2]。糖尿病前期不仅是糖尿病的高危因素,也是心血管疾病的危险因素[3],我国18岁以上人群的糖尿病总患病率已达11.2%[4],糖尿病前期的患病率高达15.5%[3]。由于糖尿病前期一般无临床表现,故其受重视程度较低,对糖尿病前期人群进行有效管理是预防糖尿病发生的关键[5]。国医大师吕仁和教授主张糖尿病应采用“消渴病”疾病名称,并根据《黄帝内经》的相关论述,将消渴病分为脾瘅期、消渴期、消瘅期3期[6],糖尿病前期属中医脾瘅期[6]。

赵进喜教授,北京中医药大学东直门医院主任医师、首席专家,博士研究生、博士后导师,吕仁和教授学术继承人,治学崇仲景而师古今百家之学,潜心研究《伤寒论》多年,认为三阴三阳可以钤百病,结合临床实际提出“三阴三阳系统论”和“三阴三阳体质学说”[7]。赵进喜教授重视体质,强调辨方证、选效药,提出“辨体质、辨病、辨证”三位一体诊疗模式,针对糖尿病患者不同体质提出相应的治疗及调护方案[8],在临床取得很好的疗效,现将应用“三阴三阳体质学说”干预糖尿病前期体会总结如下。

1 “三阴三阳体质学说”内容

体质是个体生命过程中,在先天遗传和后天获得的基础上表现出的形态结构、生理机能和心理状态方面综合的、相对稳定的特质[9]。体质分类方法早在《黄帝内经》时期就已被提出,书中的“三阴三阳”是对于人群体质的分类。赵进喜教授认为体质是一种客观的生命存在状态,“三阴三阳”是当时医家对人体脏腑功能的一种分类,分别代表人体的六大生理系统。太阳病发生在体表,体表的阳气被寒邪所伤,所以太阳系统是人体正气在体表抵御外来邪气的功能概括;阳明病涉及手阳明大肠经、足阳明胃经,所以阳明系统是人体肠胃通降、传导糟粕的功能概括;少阳病涉及胆经、胆腑和三焦,所以少阳系统是人体情绪调节、气机疏通的功能概括;太阴病涉及脾经,涉及脾脏,所以太阴系统是脾胃运化水谷、输布精微物质的功能概括;少阴病涉及心肾,所以少阴系统是人体阴阳固秘、水火相济的功能概括;厥阴病主要涉及肝和心包,所以厥阴系统是人体情绪控制、潜藏阳气的功能概括[7]。在生理情况下,三阴三阳六大系统的气血阴阳盛衰存在差别,功能存在不平衡,因此可以将人群体质划分为太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴6种类型,每种体质根据人体气血充盛程度及阴阳偏盛程度,如太阳体质包含卫阳充实、卫阳虚弱、卫阳亢盛,又可再分甲、乙、丙3种类型[8],进一步将体质细分为18个亚型[9]。

2 “三阴三阳体质学说”在糖尿病中的应用

中医认为发生消渴病的内因为先天禀赋不足、五脏柔弱,正如《灵枢·五变》云:“五脏皆柔弱者,善病消瘅。”IGR当归属中医“脾瘅”范畴,临床糖尿病期则属中医“消渴病”范畴。本病的病因除先天禀赋不足、素体阴虚外,与饮食不节、情志失调或劳欲过度所伤有关。饮食不节导致脾胃功能受损,水谷精微输布失常,脏腑经络失养而发为消渴病。七情失调导致肝失疏泄,从而影响肺的宣肃、脾胃的运化、肾的封藏,进而水道失于通调,津液输布失常,终发为消渴。

赵进喜教授认为糖尿病及其并发症的病因除饮食失节、情志失调、药石所伤、外感邪毒外,体质因素尤为重要[10]162。体质不同,对某种疾病和某种致病因素的易感性也不同。体质不仅与糖尿病的发生相关,既病之后,发生何种并发症,也与体质因素密切相关。糖尿病及其并发症的发生发展过程中,普遍存在体质“从化”的重要机转[10]162。体质与后天生存及自然和社会环境密切相关,体质强弱是前提条件,而年龄、饮食、情绪、疾病、地域等也是不可忽视的后天因素。体质不仅是糖尿病发病的内在基础,也是糖尿病并发症发生和发展的基本条件。糖尿病并发症的轻重与病程长短和血糖、血脂、血压控制情况,起居和饮食生活是否规律有关;而长期的生活习惯和疾病的发展,最终会通过中医体质这一因素作用于人体,运用体质学说理论,可以较为全面地评估糖尿病的各个阶段,具有重要的指导意义。糖尿病患者以阳明胃热体质、少阴阴虚体质、厥阴肝旺体质者较多,少阳气郁、太阴脾虚体质也时有所见[10]162。不同体质的患者在患糖尿病后证候不同,随着病情进展,会出现不同的并发症,因此采用辨体质、辨病、辨证“三位一体”的辨证模式[10]162。对于糖尿病前期“无证可辨”者,辨体质尤其重要[10]162。给予阳明胃热体质者清泄,给予少阴阴虚者清滋,给予厥阴肝旺者清降,给予少阳气郁者清解,给予太阴脾虚者清补,可以明显降低糖尿病前期进展为临床糖尿病的危险性[10]162。

3 “三阴三阳体质学说”在糖尿病前期辨治中的应用

应用“三阴三阳体质学说”,依据糖尿病前期患者三阴三阳不同体质的生理特点、发病倾向性及证候趋同性,通过判定自然人群中三阴三阳体质类型的分布特点,观察糖尿病人群的体质特征,可以在糖尿病临床辨证中执简驭繁,不易被临床纷繁芜杂的中医证候所困惑[11]。“三阴三阳体质学说”应用于糖尿病前期干预,通过饮食、运动等生活习惯干预、心理干预、药物干预等,可调整患者体质之偏颇,调节机体阴阳气血失衡,以达到防止IGR发展为临床糖尿病的目的,往往事半功倍。

首先,应从“形、神、纳、眠、便”方面,结合舌象、脉象,获得患者四诊资料,并判断患者所属体质类型。形即外形、形体,如面色苍白、皮肤干燥、多汗等;神即精神、性情、神采,包括有神、急躁易怒等;纳即饮食,包括纳差、喜冷饮等;眠指睡眠,如眠差等;便即二便,包括大便溏稀、小便清长等[12]。临床进行体质判别时需注意排除药物影响因素。

在辨病、辨证过程中,因糖尿病前期患者多尚未出现血糖明显升高、多饮、多食、多尿、体力下降等糖尿病的典型临床表现,故而可根据三阴三阳学说理论,厘清“主要矛盾”。任何疾病的发生、发展是由疾病本身的基本病机决定的,即所谓的“基本矛盾”,但是因为疾病在发展过程中受到自身体质、环境因素、治疗措施等多种因素影响,疾病在其每个发展阶段都有其特殊性,这种特殊性就是疾病当前阶段的“主要矛盾”。因此,临床诊治疾病,既要考虑其基本病机,又需要重视疾病当前阶段的“主要矛盾”,临证根据病情缓急、轻重灵活处理二者关系[13]。根据更易发生糖尿病的阳明、少阴、少阳、厥阴、太阴体质的不同特点,以及糖尿病前期出现的主要矛盾不同予以辨证施治,采取相应的解决措施,才能取得较好的疗效。

需要注意的是,饮食控制、合理运动、适当的心理干预是各体质类型药物治疗的前提,同时,不同体质的糖尿病前期患者常具有血瘀的病理因素,与现代医学研究结果相一致[14]。将活血化瘀治法贯穿于糖尿病前期的治疗过程,可能对糖尿病及其并发症的防治起到积极的作用。

3.1 阳明体质辨治 阳明体质总属胃气强,以阳明胃热型及阳明胃热阴虚型多见[8]。此类体质者多体格壮实、肌肉丰满,胃热炽盛表现为多食易饥、烦热、口渴引饮、口舌生疮、口气重等,胃肠通降失司,表现为大便不通或大便黏滞不爽。阳明胃热型体质,多表现为胃肠积热或湿热结聚中焦,治当清热降火泻胃[8];阳明胃热阴虚体质,多表现为阴虚胃热证或津亏热结证,治当强调清泻与滋阴增液相结合[10]166,二者均可用大黄黄连泻心汤、葛根芩连汤、白虎加人参汤等方加减[10]167,侧重有所不同,中成药可用新清宁片、三黄片等[10]167。

病案:患者,男,35岁。就诊日期:2015年6月5日。主诉:口气重1年余。现病史:1年前因过食寒凉出现口气重,服用人参健脾丸后症状未见明显减轻。现口气重,伴有脘痞嘈杂,易饥,大便黏滞不爽。舌质红,苔黄腻,脉滑。个人史:吸烟史10年,饮酒史15年。辅助检查:空腹血糖6.35 mmol/L,餐后2 h血糖9.6 mmol/L。辨体质:阳明胃热体质。辨病:西医诊断为糖耐量受损(糖尿病前期)、口臭,中医诊断为脾瘅、口臭。辨证:脾虚胃热,虚实夹杂。治法:清热燥湿,健脾和胃。方药:枫蓼肠胃康片(海口市制药厂有限公司,国药准字Z20003404,0.24 g/片)合六君子丸(山东广育堂国药有限公司,国药准字Z37020598,9 g/片)。嘱患者少食辛辣油腻、甜腻刺激性食品,忌烟酒,忌食寒凉食物。服药1个月后,患者口气消失,诸症减轻。3个月后复诊,患者口气问题未复发,脘痞嘈杂消失,易饥减轻70%,大便成形,每日1次,复测空腹血糖5.9 mmol/L,餐后2 h血糖7.6 mmol/L。此后随诊中反复嘱患者保持良好的饮食习惯,配合适当体育运动,注意监测血糖。5年后随诊复查,患者血糖维持糖尿病前期水平。

按语:本案患者属阳明胃热体质,主要矛盾为口气问题。长期贪食寒凉食品,伤及脾胃。辨证:脾虚胃热,虚实夹杂。治法:清热燥湿,健脾和胃。患者因工作奔波忙碌拒绝中药汤剂治疗,故予六君子丸口服,每次9 g,每日两次。配合枫蓼肠胃康片口服,每次6片,每日3次。枫蓼肠胃康片燥湿清热,六君子丸健脾益气,二者合用,取长补短,相得益彰。

3.2 少阳体质辨治 少阳体质总属肝郁,分为少阳气虚型、少阳气郁型和少阳气郁化热型[9]。此类体质女性多见,发病后容易表现为肝郁气结,以及郁热、痰热、气滞血瘀等证候,往往出现焦虑忧郁、纳谷不香、失眠多梦、善太息等症状[12],女性患者易合并乳腺增生、月经不调等。少阳体质的治疗以疏肝理气为主,辅以健脾、和胃、活血、化湿类药物,可用逍遥散、丹栀逍遥丸、小柴胡汤等[8];兼见脾气虚者,可加参苓白术散、六君子汤等[8];兼见痰热中阻者,可用温胆汤加减[8];气郁化热或兼有肝经湿热者,可用龙胆泻肝汤加减[8]。

病案:患者,女,32岁。就诊日期:2017年3月28日。主诉:月经先后不定期1年余。现症见:月经周期紊乱,或先期而至,或后期未来,或先后不定,经量或多或少,经行不畅1年余,现伴心烦,口苦,纳少,失眠。舌边尖稍红,脉弦。辅助检查:空腹血糖6.9 mmol/L,餐后2 h血糖8.7 mmol/L。辨体质:少阳气郁体质。辨病:西医诊断为糖耐量受损(糖尿病前期)、阴道不规则出血,中医诊断为脾瘅、月经先后无定期。辨证:脾虚肝郁,气滞血虚。治法:疏肝解郁,养血健脾。方用逍遥散加减,处方:北柴胡15 g,当归15 g,白芍15 g,茯苓15 g,麸炒白术12g,煨姜9 g,薄荷9 g(后下),郁金10 g,合欢皮10 g,远志10 g。嘱患者注意调节情志,配合食用具有行气、解郁、消食、醒神作用的食物,适当增加文体活动,如“疏肝理气一声嘘”等练习[12]。3个月后复诊,患者月经规律,无痛经等不适,心烦、口苦消失,纳少明显好转,睡眠基本正常,复测空腹血糖5.6 mmol/L,餐后2 h血糖7.2 mmol/L。后改为中成药逍遥丸继续治疗。

按语:本患者属少阳气郁体质,辨证为脾虚肝郁,气滞血虚。逍遥散具有调和肝脾、疏肝解郁、养血健脾之功,主治肝郁脾虚证,故患者在月经改善的同时,血糖也可得到良好的控制。

3.3 厥阴体质辨治 厥阴型体质总属肝旺,以阳亢型和阴虚阳亢型多见[8]。此类体质患者平素多性急易怒,经不良情绪影响会内生肝火或气郁化热,引动肝阳上亢,表现为头晕目眩、烦躁易怒、口苦咽干、头痛等[9],常合并高血压[8]。厥阴型体质的治疗应平肝潜阳,清肝泻火,可选用连梅汤、建瓴汤、天麻钩藤饮等方剂[8]。

病案:患者,男,51岁。就诊日期:2017年8月15日。主诉:头胀痛、眩晕间作两周。现病史:患者两周前无明显诱因出现头部胀痛、眩晕间作,每日晨起时症状最重,早饭后稍减轻。伴有心烦口苦,耳鸣,夜眠梦多。舌质红,脉弦滑。既往史:糖尿病前期病史1年余,高血压病史10年。辅助检查:空腹血糖7.6 mmol/L,餐后2 h血糖6.7 mmol/L,血压160/95 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 k Pa)。辨体质:厥阴肝旺体质。辨病:西医诊断为糖耐量受损(糖尿病前期)合并高血压病2级,中医诊断为脾瘅、头痛。辨证:肝阳上亢,痰浊上扰。治法:平肝潜阳,祛痰止晕。方用天麻钩藤饮加减,处方:天麻9 g,钩藤12 g(后下),石决明30 g(先煎),栀子9 g,黄芩片9 g,川牛膝12 g,杜仲9 g,益母草9 g,桑寄生9 g,夜交藤9 g,朱茯神9 g。结合患者有高血压病病史,因血压控制欠佳,予口服西药降压,氯沙坦钾(扬子江药业集团四川海蓉药业有限公司,国药准字 H20080371,50 mg/片),每次50 mg,每日1次。嘱患者注意保持情绪稳定,合理作息,避免剧烈运动。两周后患者血压已逐渐平稳,头痛、眩晕减轻。3个月后复诊,患者复测血压130/80 mm Hg,空腹血糖5.9 mmol/L,餐后2 h血糖7.2 mmol/L,后改为氯沙坦钾50 mg,每日1次,配合代茶饮(陈皮5 g,菊花3 g,决明子3 g)继续治疗。

按语:本患者属厥阴肝旺阳亢体质,天麻钩藤饮具有平肝息风、清热活血、补益肝肾、安神的功效,可用于肝阳偏亢、肝风上扰之头痛、眩晕、失眠等证。

3.4 少阴体质辨治 少阴体质总属肾虚,分为少阴阴虚型、少阴阳虚型和少阴阴阳俱虚型[9]。此类体质者多虑、善于思考、易失眠,患病多为虚证[8],表现为心烦失眠、心慌心悸、小便异常、性功能障碍等[8]。少阴体质的治疗应侧重补肾,辅以益气活血,以地黄汤类方剂加减治疗[8]。肾阴不足者,治当滋阴补肾,可选用六味地黄丸、杞菊地黄丸、左归丸等[8];阴虚火旺者,治当滋补肾阴,清热泻火,可选用知柏地黄丸、大补阴丸[8];肾阳不足者,治当温补肾阳,可选用金匮肾气丸、右归丸等[8];阴阳俱虚者,治当滋阴温阳,阴阳双补,阴中求阳,可用金匮肾气丸合右归丸加减[10]166。

病案:患者,男,55岁。就诊日期:2018年5月15日。主诉:性功能减退半年,伴咽干口苦、五心烦热、失眠、健忘、腰膝酸软。舌质红,苔薄黄,脉细数。辅助检查:空腹血糖8.0 mmol/L,餐后2 h血糖6.5 mmol/L。辨体质:少阴阴虚体质。辨病:西医诊断为糖耐量受损(糖尿病前期)、性功能障碍,中医诊断为脾瘅、不举。辨证:肝肾阴虚,虚火上扰。治法:滋补肝肾,清热生津。方用六味地黄汤加减,处方:生地黄30 g,熟地黄30 g,山萸肉15 g,山药15 g,太子参30 g,枸杞子12 g,天花粉30 g,葛根30 g,丹参30 g,玄参15 g,知母10 g,肉桂6 g,陈皮10 g,炒麦芽10 g,酸枣仁15 g,茯神30 g。嘱清淡饮食,合理作息。3个月后复诊,患者复测空腹血糖5.7 mmol/L,餐后2 h血糖7.5 mmol/L。后改为口服六味地黄丸,每次9 g,每日两次。

按语:本患者属少阴阴虚体质,六味地黄汤可调补肝肾,补而不腻,补泻结合,标本兼顾,具有滋阴补肾、清退虚热的作用,配合太子参、天花粉益气生津,枸杞子补肾,葛根、丹参活血化瘀,陈皮、炒麦芽健脾理气和胃,酸枣仁、茯神健脾安神。全方滋补肝肾,清热生津,活血化瘀,兼安神之功。

3.5 太阴体质辨治 太阴体质总属脾虚,分为太阴气虚型、太阴阳虚型和太阴湿阻型[9]。此类体质患者脾胃运化功能较差,食欲减退,偶有腹泻,体形或消瘦或虚胖,发病多表现为脘腹胀满、腹痛腹泻、食少纳呆、倦怠乏力等[8]。太阴体质的治疗以补脾益气为主,辅以行气化湿[8],可选用参苓白术散、补中益气汤、六君子汤等[10]165。

病案:患者,女,30岁。就诊日期:2018年6月19日。主诉:体质量从怀孕到产子增加20 kg。病史:体型肥胖,伴身体困重、乏力、胸闷脘胀、便溏等症状,舌质淡,舌体胖大有齿痕,脉濡缓。辅助检查:空腹血糖6.8 mmol/L,餐后2 h血糖8.9 mmol/L。辨体质:太阴脾虚湿滞体质。辨病:西医诊断为糖耐量受损(糖尿病前期)、肥胖症,中医诊断为脾瘅、肥胖。辨证:脾虚湿滞。治法:益气健脾,行气化湿。方用胃苓汤加减,处方:甘草片6 g,陈皮9 g,泽泻9 g,猪苓9 g,厚朴9 g,茯苓9 g,苍术9 g,白术9 g,肉桂5 g。嘱患者规律清淡饮食,忌食寒凉油腻,注意腹部保暖[11],同时配合针灸治疗。3个月后复诊,患者体质量减轻15 kg,复测空腹血糖5.1 mmol/L,餐后2 h血糖7.2 mmol/L。后改为口服六君子丸,每次9 g,每日两次。

按语:本患者属太阴脾虚湿滞体质,胃苓汤又称胃苓散,具有健脾和胃、行气燥湿的功效,能缓解脾虚湿盛引起的水肿、大便稀溏、小便难、黄疸、呕吐等病证。

4 小结

“三阴三阳体质学说”符合中医“治病求本”“谨守病机”的治疗原则,展现了中医“个体化治疗”的特色[8]。将“三阴三阳体质学说”应用于糖尿病前期的辨治,拓展了该病的临床辨治思路,患者获益良多,值得应用推广。