基于中医古籍的肥胖型多囊卵巢综合征(痰湿证)的治疗浅探

陆希婧,黄剑美

(广州中医药大学,广东 深圳 518001)

多囊卵巢综合征(polycystic ovary syndrome,PCOS)是由遗传和环境因素共同导致的常见的内分泌代谢疾病,临床表现为月经异常、不孕、高雄激素血症等,常伴有肥胖、胰岛素抵抗、血脂紊乱等代谢异常。PCOS患者肥胖的患病率为30%～60%,我国有34.1%～43.3%的PCOS患者合并肥胖,而肥胖亦会破坏窦卵泡的发育,干扰下丘脑-垂体-卵巢轴,导致慢性不排卵,加剧PCOS患者的生殖和代谢失常,加速病情进展[1]。PCOS的病因目前尚不明确,无有效的治愈方案,以对症治疗为主,且需长期的健康管理,生活方式干预是PCOS患者(尤其是合并超重或肥胖的患者)首选的基础治疗[2]。

目前,中医治疗PCOS的疗效已得到广泛认可。中医虽无PCOS这一病名,但在现代医学的影响下,中医已总结出PCOS的辨证分型。相关研究显示,痰湿证是肥胖型PCOS的常见证型,占单一证型(肾虚证、肝郁证、痰湿阻滞证、脾虚证)的59.93%[3]。古代医家多认为肥胖与痰湿关系密切,肥胖之人多内蕴痰湿。朱丹溪在《丹溪心法》中指出痰湿能导致不孕。现代研究表明,痰湿体质与肥胖型PCOS存在相关性,本病以体质为基础,体质又影响着疾病的发生、发展,加重痰湿体质,使病情更为复杂[4]。PCOS患者多伴有月经异常、不孕等症状,因此,改变女性的肥胖体质和痰湿体质成为医家治疗妇科诸疾的目标。本研究旨在充分发挥中医辨证论治优势,分析中医古籍中肥胖、痰湿导致妇科诸疾的相关内容,同时结合现代医家诊治理念,深入研究PCOS与痰湿之间的辩证关系,为临床治疗PCOS提供新思路。

1 古籍相关内容摘录及分析

1.1 《傅青主女科》——肥胖不孕(加减补中益气汤)“湿盛者多肥胖,肥胖者多气虚,气虚者多痰涎,外似健壮而内实虚损也。内虚则气必衰,气衰则不能行水,而湿停于肠胃之间,不能化精而化涎矣……且肥胖之妇,内肉必满,遮隔子宫,不能受精,此必然之势也。况又加以水湿之盛,即男子甚健,阳精直达子宫,而其水势滔滔,泛滥可谓,亦遂化精成水矣,又何能成妊哉。”[5]35肥胖导致不孕的病机为脾虚痰湿。“胖人多痰湿”,肥胖女性体内肥膏肉脂较多,易遮隔子宫而难以受孕。肥胖之人能量消耗较大,在脾虚气血生化不足的基础上更易出现气虚,气虚则难以运行水湿津液,故聚为痰涎,浸润子宫,男子之阳精被子宫滔滔之水势“化精成水”而无法受孕。脾为湿土,同气相求易感湿气而愈加虚馁,如此恶性循环,影响受孕。针对脾虚痰湿的病因病机,傅青主采用“泄水化痰以治其标,补气健脾以治其本”的方法,使用加减补中益气汤[人参三钱,黄芪三钱(生用),柴胡一钱,当归三钱(酒洗),白术一两(土炒),升麻四分,陈皮五分,茯苓五钱,半夏三钱(制)]。本方为补中益气汤合二陈汤,二陈汤治痰湿之标,主方补中益气汤升提脾气。脾的升提气化作用使痰湿如地面之积水蒸发上行,成为轻盈且易于运化的水汽、水湿。加减补中益气汤在原方基础上增加白术的比重,旨在补脾益气之余兼能燥湿;茯苓和半夏增强化痰的功效。全方共奏补益脾气、升发阳气之功,既促进脾胃痰湿运化,又补肥胖女性之气虚,如此则“阳气充足,湿邪散除”[5]36,提高摄精受孕的概率。高征等[6]认为脾为后天生殖之本,若脾虚失运,湿邪内生,下注冲任,波及胞宫,导致闭经、不孕等。国医大师柴嵩岩论治妇科疾病时亦十分注重气化的作用,常用白术、茯苓补气健脾、利水行湿以防中土水湿阻滞气机有碍脾之气化[7]。

1.2 《万氏妇人科》《万氏妇人科》云:“妇人经候不调有三:一曰脾虚,二曰冲任损伤,三曰脂痰凝塞……唯彼肥硕者,膏脂充满,元室之户不开;夹痰者,痰涎壅滞,血海之波不流,故有过期而经始行,或数月而经一行,及为浊,为带,为经闭,为无子之病。”[8]4“元室”指胞宫,“元室之户”指子门。“膏脂充满,元室之户不开”与《傅青主女科》中的“内肉必满,遮隔子宫”观点相似,两者均认为肥脂厚肉会阻塞子宫。肥硕多为痰湿阻滞的表现,痰湿壅滞气血,血液难下而出现月经后期、月经稀发、带下病、闭经、不孕等症状。书中肥胖女性伴有月经不调的症状,符合肥胖型PCOS的临床特点。

(1)经过期后行——六君子加归芎汤、参术大补丸“如肥人及饮食过多之人,责其湿痰壅滞,躯肢迫塞也。用六君子加归芎汤主之。人参、白术、茯苓、炙草、陈皮、半夏、归身、川芎、香附各一钱,姜引。兼服苍莎丸。”[8]6痰湿壅滞肌肤腠理则肥胖,困遏于脾则脾气虚弱,阻滞气血造成经血下行受阻则月经后期。针对患者脾虚痰蕴、气血壅滞的病机,万全使用益气健脾、燥湿化痰的六君子汤和活血行滞的归芎汤,方中当归和川芎集养血与活血、“补”与“通”为一体,是治疗妇科疾病的常用药[8]。柴嵩岩临床治疗PCOS诸症常用此二味药,当归化瘀散结消滞;川芎行血海中之气,引诸药达病所[9]。“如素多痰者,责其脾胃虚损,气血失养也。用参术大补丸,即参苓白术散加归芎地黄丸。人参五钱,白术、白茯苓、陈皮、莲肉、归身各七钱五分,炙草三钱,山药一两,砂仁、川芎、石菖蒲各五钱。共末,薄荷包米煮饭为丸。米饮下。”[8]6脾胃为中焦枢纽,一阴一阳,一升一降。若脾胃虚弱,失其居中协调之职,则气血化生乏源,并由此产生水湿、痰浊等病理产物[10]。故用参术大补丸健脾除湿化痰,脾胃健则气血生、痰湿化。以上两方均可治疗脾虚湿蕴之妇人病,但前者偏于理气行血,行气力量更强;后者偏于燥湿化痰,祛痰湿功效更显著。

(2)数月而经一行——六君子汤加苍莎导痰丸“肥人,责其多痰兼气血虚,用六君子汤加苍莎导痰丸主之……苍莎导痰丸:苍术、香附各二两,陈皮、白茯苓各一两五钱,枳壳、半夏、南星、炙草各一两,生姜自然汁,浸饼为丸,淡姜汤下。”[8]9肥胖之人除痰湿重,还伴气血虚之证,故应在化痰祛湿时兼顾补益气血。六君子汤融合补脾基础方四君子汤和燥湿化痰的陈皮、半夏,专治(脾)气虚湿蕴之证。苍莎导痰丸由《广嗣纪要》中的苍附导痰丸衍化而来,方中含大量燥湿化痰药物,行气化痰力量较大。

(3)经水来少——二陈加芎归汤 “肥人经水来少者,责其痰碍经隧也,用二陈加芎归汤主之。陈皮、白茯、归身、川芎、香附(便炒)、枳壳各一钱,半夏八分,甘草五分,滑石二分,姜引。”[8]9二陈汤燥湿化痰,理气和中,可祛壅滞之痰。痰壅经脉易致气血瘀滞,故用当归、川芎活血行气。

(4)经闭不行——苍莎导痰丸、开郁二陈汤 “妇人女子闭经不行,其候有三……一则躯肢迫塞,痰涎壅滞,而经不行者,法当行气导痰,使经得行……如因痰者,用前苍莎导痰丸主之。更服上开郁二陈汤,去莪术,加枳壳一钱,服之。”[8]15开郁二陈汤由陈皮、茯苓、苍术、香附、川芎、半夏、青皮、莪术、槟榔、甘草、木香组成,该方行气作用突出,行气化痰,与苍莎导痰丸共治痰湿阻滞气机较为严重的经闭不行。罗颂平教授认为育龄期PCOS患者婚育压力较大,容易气郁,气机阻滞则进一步加重痰湿蕴结,因此治疗时要注意使用行气之法[11]。

(5)不孕——苍莎导痰丸、四制香附丸 “如肥盛妇人,禀受甚厚,及恣于酒食之人,经水不调,不能成胎,谓之躯脂满溢,闭塞子宫。宜行湿燥痰,用前苍莎导痰丸、四制香附丸。”[8]肥胖女性如因脂肪闭塞子宫而难以受孕,且伴有血虚气滞,可用化痰散结之苍莎导痰丸和理气和血之四制香附丸治疗。

调经为种子的第一要义,应重视调经以助孕。万全十分注重痰湿对妇科疾病的影响,认为妇人病多由痰导致,尤以月经不调居先,故主张治疗以祛痰为主,具体治法有健脾祛痰、行气导痰、利湿燥痰、开郁化痰等[12]。万全对肥胖、痰湿导致妇科诸疾所列举的方药值得后世研究和临床实践。

1.3 《医方集宜》 本书未提及如何治疗不孕,但月经不调之人受孕较难,故重点探讨书中关于肥胖导致月经不调的辨治。

(1)经水数月一行——导痰汤加减 “妇人肥盛,经水三二个月一行者,是痰盛而躯脂闭塞,宜用导痰汤加川芎、当归、香附、苍术、白术。”[13]337痰湿壅盛,膏脂肥满,闭塞胞宫、经脉,阻滞气血。痰湿阻碍气机运行,亦影响经脉畅通,因此在健脾化痰之余还需行气活血[7]304。丁凤在苍莎导痰丸基础上加入川芎、当归,采用燥湿豁痰、行气活血之法治疗肥胖所致月经稀发,与《万氏妇人科》的治法相类似。

(2)肥白妇人月经不调——四物汤合六君子汤加减“肥白妇人经不调者,宜用四物汤加人参、黄芪、苍术、白术、陈皮、半夏、茯苓、甘草。”[13]338“肥白”说明妇人体胖之余,尚有肌肤欠血色的情况,是气血不足的表现。脾胃运化水湿为阴津,若脾失健运,水湿则成为湿浊、痰饮[14]。《冯氏锦囊秘录》曰:“夫津液既凝为痰,则不复生血。”[15]水湿痰饮积聚可导致精津化源不足而气血亏虚,脂质丰厚易致痰湿壅盛,痰湿犯脾,气血生化不利故气血亏虚。医家运用四物汤、六君子汤和黄芪,意在通补气血,使全身气血充足、运行通畅而经自调。苍术与茯苓共奏燥湿化痰之功。本条文所述内容与《万氏妇人科》中肥胖女性之“多痰兼气血虚”有相似之处,两者均用六君子汤,但本条文偏于气血亏虚,万氏偏于痰邪,进一步明确痰湿内蕴会导致气血滞塞或气血虚弱,具体情况尚需根据患者气血情况辨证分析。

1.4 《女科要旨》——启宫丸 “若经水既调,身无他病,而亦不孕者,一则身体过于肥盛,脂满子宫而不纳精也,前人有启宫丸一方颇超然……启宫丸:半夏(制)、苍术、香附(童便浸炒)各四两,六神曲(炒)、茯苓(生研)、陈皮(盐水炒)各二两,川芎三两。”[16]陈修园指出女性月经正常时亦可出现不孕,与肥胖体质密切相关,表明体质对不孕的重要影响。陈修园注重脾的作用,“诸湿肿满,皆属于脾”,肥胖的本质是脾之运化不利,痰湿充于皮肉。对于肥胖不孕女性,陈修园主张理气和中、燥湿化痰,采用以二陈汤为主方的启宫丸。观其方药,启宫丸调理血气、燥化痰湿、消清膏脂以纳精立法,有泻实补虚之义[17]。

1.5 《竹林寺女科》 本书博采众方,收录了之前医家对于肥胖女性月经不调、不孕的治疗方法,故对其涉及的其他医家的论述不再重复解析。

(1)数月行经——苍附六君汤兼服苍附导痰丸“形盛多痰气虚,至数月而经始行者,宜服苍附六君汤,兼服苍附导痰丸……苍附六君汤:人参、白术、茯苓、甘草(炙)、半夏、陈皮、苍术(米泔浸)、香附(童便制)、条芩(酒炒)、川芎、当归、枳壳(麸炒)。苍附导痰丸:苍术、香附、枳壳各二两,陈皮、茯苓各一两五钱,胆星、甘草各一两。”[18]20苍附六君汤功擅健脾益气、燥湿化痰,方中四君子汤补益脾气,陈皮、半夏、苍术燥湿理脾,当归、川芎养血和血,香附行气调经,枳壳运脾行滞,因痰湿久郁可化火,故用黄芩清热燥湿。脾气健运,痰湿无以滋生,气血归于正化,则冲任通盛,月经依时而下。苍附导痰丸方中陈皮燥湿健脾,香附理气行血,为气中血药,苍术燥化痰湿,胆南星温化痰湿,合苍术助陈皮除湿化痰通血脉,温化胸腹之痰湿。诸药共奏标本同治之功,气、水、血同调,使湿痰去除,气血运行通畅。如此,冲任得以温养,经血按时下注胞宫。

(2)妇人形肥不孕——涤痰丸 “痰气盛者体必肥,肥则下体过胖,子宫缩入,难以受精。”[18]250体形肥胖阻碍子宫受孕。“即或男茎长健,鼓勇而战精直射入,而湿由膀胱,必有泛滥之患,宜涤痰汤吞送涤痰丸……涤痰丸:白术(蜜炙)二两,半夏曲、川芎、香附米各一两,神曲(炒)、茯苓各五钱,橘红四钱、甘草二钱。”[18]250此与《傅青主女科》之“即男子甚健,阳精直达子宫,而其水势滔滔,泛滥可谓,亦遂化精成水矣”的观点相同,即痰湿浸润胞宫,阳精难以生存,胞宫难以摄精。与傅青主采用加减补中益气汤补气健脾以化湿的思路不同,该医家重视祛痰,用药力排胞宫水湿,有力挽狂澜之势。

《竹林寺女科》认为肥胖导致月经不调甚至不孕的机制是气虚无力推动水湿,聚而为痰,痰湿满溢肌腠则体肥,体肥则痰凝胞宫而不孕[19]。因此,治疗在祛痰之余还兼顾补气,但总体以祛痰为主。

1.6 《丹溪心法》

(1)肥胖不孕——导痰汤或化痰药物组方 “若是肥盛妇人,禀受甚厚,恣于酒食,经水不调,不能成胎,谓之躯脂满溢,闭塞子宫。南星、半夏、羌活、苍术、台芎、防风、滑石,或导痰汤之类。”[20]258该条文提示可用燥湿祛痰之法治疗肥胖不孕。

(2)肥胖、饮食过度经水不调——导痰汤加减“躯脂满经闭者,以导痰汤加黄连、川芎,不可服地黄,泥膈故也。如用,以姜汁炒。肥胖饮食过度之人,而经水不调者,乃是湿痰,宜苍术、半夏、滑石、茯苓、白术、香附、川芎、当归。”[20]245朱丹溪倡导湿热相火之说,痰湿缠绵难除,郁久化火而多并火热,热与痰互结、下注,故用清热化痰之法[21]。

朱丹溪在治疗肥胖女性月经不调时,一是注重活血和理气,认为“痰多占住血海地位”,在治疗痰湿蕴结时,除化痰外还会加入当归、川芎、香附等活血理气药物,痰化瘀消,经水自调。朱丹溪认为“善治痰者,不治痰而治气,气顺则一身之津液亦随气而顺”,气机郁滞不畅,则影响水湿运行,水湿易蕴结为痰,痰盛则气愈结变为痰郁。气顺则津液流通,痰自清化。二是化痰还兼清热。三是治痰以二陈汤为基本方。朱丹溪认为二陈汤配以下引药或上引药可祛一身之痰湿。徐晓娟教授认为痰湿会转化为有形之“脂膜”阻碍生殖轴之通畅,因此治疗肥胖型PCOS以导痰为主,兼以少量活血理气通络之品,使痰有去路,气血天癸能抵达胞宫[22]。

1.7 《女科指要》 本书丰富了痰湿肥胖导致妇科诸疾的治疗方法。

(1)肥胖经闭——加味导痰汤 “治躯脂阻塞经闭,脉滑数者。加味导痰汤:黄连钱半,制半夏钱半,炒枳实钱半,川芎一钱,茯苓钱半,陈皮钱半,甘草五分,生姜三片。”[23]徐大椿认为肥胖经闭是因膏脂壅塞胞门,气机受阻,上迫于肺,心气不得下通以化赤为血。加味导痰汤方中枳实、黄连、川芎、半夏能入血海,化滞通经;茯苓、陈皮、甘草、生姜入气海通闭利塞。气血运行通畅,膏脂消化正常则不致壅塞胞宫,经水得下。

(2)肥盛无子——丹溪植芝汤 “治肥盛无子,脉濡弦滑者。”[23]105徐大椿认为肥胖不孕的原因是胖人多痰湿,痰湿蕴结于子宫,子宫闭塞,天癸不调,因此采用朱丹溪的丹溪植芝汤。痰湿蕴结其本在脾虚不运,故以白术健脾祛痰以治本,茯苓、陈皮、半夏、生姜燥湿理气以治标,当归、川芎养血活血以调经,白芍敛阴和血,香附解郁调经。痰湿化开则“经脉清和,天癸如度”[23]105,故能受孕。

(3)痰闭不孕——消脂膜导痰汤 “治痰闭不孕,脉浮滑者。”[23]105方中南星、半夏燥湿;防风祛风启闭胜湿,羌活燥湿通经;橘红、生姜行气除痰;茯苓利湿气以通经脉;川芎活血通经;车前子具有趋下走行之性,渗泄湿浊,还可调整气化,以促进经血下行。

丹溪植芝汤更加注重活血通经,主治肥胖偏于血络瘀滞者;消脂膜导痰汤重于祛湿通经,主治痰湿更甚者。书中还载有升阳利湿汤,治疗“肥人湿闭不孕”,所用药物与消脂膜导痰汤有异曲同工之妙。总结归纳两方方义,可知古人治疗痰湿肥胖不孕的治法之一是健脾化痰,辅以行气活血而清肃胞宫、通利经脉。

1.8 《女科切要》

(1)卷之一调经——枳实、苍术、乌药、牛膝之类“其肥白妇人经闭而不能者,必是湿痰和脂膜壅塞之故也。宜以枳实为君,辅以苍术、半夏、香附、乌药、厚朴、牛膝、桃仁之类,则湿痰去而脂膜开,其经自通矣。”[24]1吴立本将痰湿与脂膜壅塞作为肥白妇人经闭不孕的原因,并认为湿痰是主导。痰湿不仅是病理产物,亦是导致脾胃运化不利的病理因素。所以燥湿化痰则能恢复脾之运化,油脂即能运行消化。吴立本以枳实作为君药,是因枳实破气消积、化痰散结,兼顾理气与化痰。使用性温之乌药,是因“病痰饮者当以温药和之”,痰湿为阴邪,得温药则行。同时关注血脉本身的运行,故加用牛膝、桃仁之属。国医大师夏桂成[25]认为PCOS患者阳常不足,不能温化痰湿,造成痰湿积聚,脂膜壅塞。因此注重温化,除湿化痰,改善卵巢多囊样病变。

(2)卷之一经水过期而来——二陈汤加味 “血淡而稠黏者,以化痰为主,二陈汤加香附、生姜、砂仁。”[24]7吴立本认为“湿滞”是月经后期的原因之一,其表现在经质上则是经血淡而黏稠,治疗以二陈汤化痰为主,加生姜辛散而通,香附理气活血,砂仁健脾理气通滞。

(3)卷之二经准不孕——导痰汤、人参半夏丸、二陈合四物汤 “如痰闭子宫者,其妇必肥白,经来腹不痛,宜导痰汤,或人参半夏丸之类,或二陈合四物汤。导痰汤:半夏、南星、枳实、橘红、茯苓、人参、菖蒲、竹茹、甘草。”[24]20“肥白”说明妇人因为痰湿阻滞血脉,气血亏虚,所以吴立本重视补益气血,常用人参、四物汤等方药。

2 小结

PCOS常伴有肥胖,与月经不调、不孕等表现密切相关。中医古籍中虽无“PCOS”一词,但关于肥胖痰湿导致月经失调、不孕的描述已有相关记载。中医认为“肥人多痰湿”,肥胖型PCOS素体多痰湿,多种因素导致痰湿内盛浸润子宫、膏脂壅盛阻塞子宫,阻遏气机运行。患者情绪不佳,容易气郁,加重痰湿,恶性循环,加之肥胖之人消耗较大,脾虚气血生化不足,更易气虚,影响气血生化。中医治疗本病常以燥湿化痰之二陈汤、苍附导痰丸、导痰汤、六君子汤等方药,苍术、白术、茯苓、陈皮、半夏、川芎、香附、当归为古代医家常用中药,以燥湿化痰为治疗大法,辅以健脾祛湿、活血理气、补血益气。历代医家的相关论述为临床探索和治疗肥胖型PCOS(痰湿证)提供了治疗思路和方法,加以灵活运用可更好地服务于临床。