八味肾气丸的源流、方义及在风湿病中的应用※

张亚男,翟乐乐,马桂琴

（1.北京市石景山区中医医院,北京 100043；2.北京市石景山区杨庄社区卫生服务站,北京 100043；3.中国中医科学院广安门医院,北京 100053）

八味肾气丸,原名“肾气丸”,又名“崔氏八味丸”,出自《金匮要略》,由干地黄、山药、山茱萸、泽泻、茯苓、牡丹皮、桂枝、附子共8味药组成。该方于原书中用于治疗脚气、虚劳腰痛、痰饮、消渴、妇人转胞等病证。本文分析八味肾气丸的方药源流,在原文中的应用,方义及配伍特点,并结合实际病例阐述其在治疗风湿病中的应用,以期为同道治疗风湿病提供新思路。

1 方药源流及在原文中的应用

1.1 源流 八味肾气丸首载于东汉·张仲景的《金匮要略》,后世医家常称其为“金匮肾气丸”。八味肾气丸由干地黄八两,山药、山茱萸各四两、泽泻、茯苓、牡丹皮各三两,桂枝、附子各一两,炼蜜为丸而成。仲景原文中该方主要用于治疗脚气、虚劳腰痛、痰饮、消渴、妇人转胞五大病证。在此基础上,历代医家经过反复实践研究,将该方不断化裁演变,扩大了其临床使用范畴,成为至今仍在临床上广泛应用的名方之一。

1.2 在仲景原文中的应用 ①《金匮要略·中风历节病脉证并治》载：“崔氏八味丸,治脚气上入,少腹不仁。”何以发生脚气病?正如清·尤在泾所言：“肾之脉,起于足而入于腹,肾气不治,湿寒之气,随经上入,聚于少腹,为之不仁。是非祛湿散寒之剂所可治者,须以肾气丸补肾中之气,以为生阳化湿之用也。”以肾气丸补益肾气,温化水湿。②《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》载：“虚劳腰痛,少腹拘急,小便不利者,八味肾气丸主之。”腰为肾之外府,肾气虚,腰失所养,故而腰痛；肾与膀胱相表里,肾气不足,则膀胱气化不利,少腹拘急,小便不利。故以八味肾气丸振奋肾气,行气化水。③《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》载：“夫短气有微饮,当从小便去之,苓桂术甘汤主之,肾气丸亦主之。”饮邪的形成主要责之于肺、脾、肾。从该条文可知,短气有微饮,与脾失健运或肾气不足有关。“当从小便去之”,提示该病的治法为化气、利小便,故由脾虚不运所致者,可用苓桂术甘汤健脾通阳以利水,若为肾气虚弱则用肾气丸以补益肾气、行气化饮。④《金匮要略·消渴小便不利淋病脉证并治》载：“男子消渴,小便反多,以饮一斗,小便一斗,肾气丸主之。”消渴病机复杂,分为上、中、下三消。上、中二消主要责之于肺、胃,由肺胃热盛所致,而下消责之于肾,多属肾阴不足或肾气亏虚。从此条病证分析,该病乃为肾气不足,膀胱气化不行,水液代谢失常,故而饮一溲一。因此,用肾气丸鼓动肾气,恢复其主水功能,则诸证自除。⑤《金匮要略·妇人杂病脉证并治》载：“问曰：妇人病,饮食如故,烦热不得卧而反倚息者,何也?师曰：此名转胞,不得溺也,以胞系了戾,故致此病,但利小便则愈,宜肾气丸主之。”尤在泾言：“饮食如故,病不由中焦也。了戾与潦戾同,胞系了戾而不顺,则胞为之转,胞转则不得溺也,由是下气上逆而倚息,上气不能下通而烦热不得卧。治以肾气者,下焦之气肾主之,肾气得理,庶潦者顺,戾者平,而闭乃通耳。”此处妇人转胞之证乃为肾气弱、膀胱气化不行所致,治疗当用肾气丸补益肾气,使气化复常,小便通利则,其病自愈。

从上述仲景原文可以看出,以上5种病证的共同病机均为肾主水的功能失调,即肾气虚衰,气化不行,膀胱开阖失司,水液代谢障碍,小便蓄泄无序[1]。治疗取异病同治之法,仲景立八味肾气丸以鼓舞肾气,恢复气化之职。如张山雷所言：“仲师八味,全为肾气不充,不能鼓舞真阳,而小水不利者设法……立方大旨,无一味不从利水着想。方名肾气,所重者在一气字。故桂、附极轻,不过借其和煦,吹嘘肾中真阳,使溺道得以畅遂。”

2 方义分析及组方配伍特点

2.1 方义分析 八味肾气丸以干地黄甘苦而寒以补肾水真阴,山茱萸补肝肾之阴、敛精气,山药滋补脾阴；桂枝、附子辛甘大热,补肾助阳,鼓舞肾气,与干地黄相伍则阴得阳生,阳得阴化,阴阳相济,生化无穷；配茯苓甘淡而平,既可健脾补气、养后天以资先天,又可利水渗湿；泽泻利水通淋；牡丹皮活血利水。全方集寒热补泻不同之药,共奏平补肾阴肾阳之效[2]。

值得注意的是,后世医家多有桂枝与肉桂、生地黄与熟地黄之争。钱伯文[3]认为桂枝、肉桂虽均能温阳,但同中有异：桂枝功善通阳,温经通脉,性较行散,其性走而不守,故水饮停聚、水湿泛滥、气血凝滞等证宜用桂枝；肉桂长于纳气,引火归原,暖脾胃,除冷积,补元阳,其性守而不走,故命门火衰、虚阳上越、肾不纳气等证应以肉桂为佳。故八味肾气丸选用桂枝以通阳化气,仲景苓桂术甘汤中应用桂枝,亦是如此。八味肾气丸中仲景所用干地黄指现代的生地黄,生地黄善“逐血痹,填骨髓,长肌肉”,而“地黄经水火煎熬,则汁浆稠黏,性近熟地,其逐血痹之力必减,是以《神农本草经》谓地黄生者尤良也。”按仲景原方主治范围,尤其治虚劳血痹者,应以干地黄为妥[4]。

2.2 组方配伍特点 八味肾气丸从方药构成上看,用药仅仅八味,有补有泻,有开有阖,补中寓泻,补而不腻,确是配伍精妙,组方有如下特点。其一,肾为水火之脏,有调和阴阳之功,肾中阴阳相互制约、相互依存、相互为用,即“孤阴不生,独阳不长”。该方以滋阴药为主,配伍少量补阳药,阴中求阳,使阳有所化[5]。如张介宾《类经》所言：“善补阳者,必于阴中求阳,则阳得阴助,而生化无穷。”其二,方中补阳之品药少量轻,而养阴之品药多量重,可见其立方之旨在于微微生火,鼓舞肾气,即取《黄帝内经》“少火生气”之意[6]。正如《医宗金鉴·删补名医方论》所载：“此肾气丸纳桂附于滋阴剂中十倍之一,意不在补火,而在微微生火,即生肾气也,故不曰温肾,而名肾气。”

3 八味肾气丸治疗风湿病的典型案例及临床体会

3.1 八味肾气丸的现代药理学研究及治疗风湿病的临床应用进展 现代药理学研究显示,八味肾气丸可改善肾藏象系统功能,调节内分泌,增强免疫,抑制炎症等,且具有较好的延缓衰老的作用[7]。八味肾气丸临床应用广泛,在风湿病中的应用也较为多见。如吴斌等[8]研究显示,八味肾气丸可下调系统性红斑狼疮（SLE）患者血清单核细胞趋化蛋白-4及白细胞介素-4水平,减少蛋白尿,降低SLE病情活动度,改善患者临床症状,减少西药治疗的不良反应。常兴和等[9]根据辨证采用金匮肾气丸煎剂口服治疗痛风患者56例,治疗3个月,总有效率为96.5%,大多数患者关节疼痛、肿胀、功能受限等明显减轻或消失,治疗后血尿酸下降明显,疗效较好。范永升教授应用金匮肾气丸加减以温肾通络化湿法治疗强直性脊柱炎,疗效显著[10]。曾庆[11]认为肾虚是骨质疏松症发病的重要因素,应用八味肾气丸联合西药治疗骨质疏松症,可减轻患者症状,增加骨密度值。吴东海等[12]采用八味肾气丸加减内服及外用治疗肝肾亏虚型膝痹,可显著改善患者临床症状,疗效满意。

3.2 病案举隅 患者,女,65岁,2021年1月29日初诊。主诉：左髋、左腰部及左少腹隐痛半个月。患者近半个月左髋、左腰部及左少腹隐隐作痛,影响膝腿活动,腰酸痛,自觉腰部发凉,无外伤,与姿势无关,与饱食、排便无关,近期无清瘦,平素怕风、怕冷、易感冒,纳可,眠差,大便正常,小便不利。舌淡苔剥,脉细滑。实验室检查：尿常规未见明显异常。西医诊断：骨关节病。中医诊断：痹病（肾阳亏虚兼风湿之证）。治以补肾益精、化气行水以祛湿,方选八味肾气丸加减化裁。处方：炮附片（先煎）、桂枝、牡丹皮、茯苓、川芎、干姜各8 g,生地黄18 g,山萸肉、山药、女贞子、墨旱莲、巴戟天、淫羊藿、白芍、炙甘草、麸炒白术各10 g,仙茅、乌药各6 g,当归、桑寄生各12 g,沉香4 g（后下）,生姜2～3片。7剂,每日1剂,煎汤顿服,每日两次。2021年2月5日复诊：患者腰部、左少腹疼痛明显减轻,仍有腰酸,时轻时重,余尚可,舌淡,苔可,脉沉微无力。上方去墨旱莲,加菟丝子12 g,炒小茴香、瞿麦各10 g,白芍改为12 g,14剂,煎服法同前。2021年2月19日随诊：患者疼痛基本消失,体力较前明显好转,可正常生活,无明显不适,为巩固疗效,基本守上方,继服14剂。

按语：本案患者为老年女性,年过花甲,肾精气亏虚,肢体筋脉失去濡养、温煦,外邪乘虚而入导致髋、腰、膝等关节酸痛不适,活动受限,可归属于“痹病”范畴。患者年老肾虚,加之平素怕风怕冷,结合舌苔脉象,考虑肾阳亏虚,而肾虚则膀胱气化不利,水液代谢失常,故出现腰痛、左少腹隐痛不适、小便不利等症状。因“虚劳腰痛,少腹拘急,小便不利者,八味肾气丸主之”,故用八味肾气丸加减论治。

3.3 临床体会 风湿病是临床常见、多发且治疗比较棘手的一类疾病,古代文献多称其为“痹证”或“痹病”,指人体正气不足或脏腑功能失调,风寒湿热燥等外邪乘虚侵袭,造成经脉气血不通,出现以肌肉疼痛、重着、麻木、肿胀,肢体关节疼痛,屈伸不利,甚则关节变形,或累及脏腑为特征的一类疾病[13]。风湿之为病,由来久矣,早在《黄帝内经》即有记载：“风寒湿三气杂至,合而为痹。”指出了风湿病的成因。风寒湿三气中,哪种外邪对风湿病的作用更为重要?清·陈念祖《时方妙用·痹》载：“深究其源,自当以寒与湿为主。盖风为阳邪,寒与湿为阴邪,阴主闭,闭则郁滞而为痛。”特别强调了寒与湿,而在寒与湿两者之间,更为重要的是湿邪,正如《说文解字》与《神农本草经》所载“痹,湿病也”,进一步强调了湿邪是风湿病的主要病因[13],即痹病的根源在于湿,且“痹必夹湿”[14]。痹病从病因病机、临床表现、治疗用药、病程转归等多方面都不离湿,从湿论治是风湿病治疗很重要的一个方面。

仲景所创八味肾气丸可鼓舞肾气以化膀胱之气,复水液代谢之职而祛除湿邪,“肾气丸补肾中之气,以为生阳化湿之用也”,给临床论湿治湿提供了一个新思路。风湿病多为内外合邪所致,而内外之间又以正虚为主,八味肾气丸可补益肾气以治本,故在临证时可遵循中医辨证论治和整体观念的宗旨,抓住“湿邪”这一主要矛盾及“正虚邪侵”这一病机关键,应用八味肾气丸为主方并加减配伍治疗风湿病中符合这一辨证思路的病证,亦符合《黄帝内经》“同病异治,异病同治”的理论。八味肾气丸创制千年,虽临床应用极为广泛,但后世医家多从补肾阳角度出发治疗疾病,今变换思路,应用肾气丸治湿,结合“痹必夹湿”理论,可为同道在临床治疗风湿病提供新思路。仲景之方博大精深,望与广大同仁上下求索,共探其之奥秘。