18F-FDG PET-CT联合放疗治疗依从性较差食管癌的临床价值分析

于 焕 宋海莎 宋雅芳 段晓静

食管癌(esophageal carcinoma)是一种常见的消化道疾病，以鳞状细胞癌(squamous cell carcinoma，SCC)或腺癌(adenocarcinoma,AC)为主[1-3]。新诊断的食管癌患者应在治疗前准确分期，以便选择适当的治疗策略。传统CT成像定位只能显示患者病灶精准定位，呼吸和心脏搏动对其有较大影响，进而可能造成局部病灶的位移和形变，致使靶区偏离照射野，从而影响后续放疗效果。PET-CT的结合弥补了这一劣势，更加灵敏、精准且特异性定位病灶[4]。因此，本回顾性分析纳入的依从性较差食管癌患者，探究18F-FDG PET-CT联合放疗治疗的临床效果，拟为该疾病的临床研究提供参考。

1 资料与方法

1.1 研究对象

回顾性分析2019年7月至2021年7月于本院肿瘤科或消化内科就诊和(或)治疗的符合标准的96例食管癌患者的资料，按照其实际治疗情况分为对照组(52例)和观察组(44例)。两组均行放射治疗，其中对照组放疗前行CT扫描，观察组在对照组基础上加行18F-FDG PET/CT扫描。

纳入条件：通过超声、食管镜或病理确诊为食管癌；依从性较差，无法按时按量完成原始治疗方案；TNM分期为Ⅱ期、局部Ⅲ期或部分Ⅳ期，但未累及其他脏器；接收过呼吸训练，并无血糖异常；其他主要脏器，如心、肺、肝或肾等无功能异常；无治疗、检查项目禁忌症；患者及家属自愿入组，并签署知情同意书。排除标准：既往治疗未超过3个月的患者；食管穿孔；手术后预后不良；肿瘤既往病史，或当前患有其他恶性肿瘤；自愿放弃治疗，或接受姑息治疗；孕期或者哺乳期。

1.2 检查和治疗方法

CT扫描及图像采集：对所有纳入患者进行CT采集。检查时，患者呈仰卧位，经负压真空袋固定头颈肩。先进行CT(飞利浦Brilliance 16排螺旋CT)平扫，后进行增强扫描。扫描范围自环甲膜上5 cm至肺包全向下5 cm，层厚为3 mm，获取矢状位、冠状位和横断位的CT图像。

18F-FDG PET/CT检查及图像采集：观察组患者在CT扫描的基础上，加行18F-FDG PET/CT扫描。检查前检查患者血糖浓度是否正常，无异常后经肘静脉缓慢注射18氟脱氧葡萄糖(18F-FDG，3.7～4.8 MBp/kg，南京安迪科正电子研究发展有限公司提供，放射化学纯度>95.00%)并平卧静息60 min。采用与CT扫描相同的固定装置和体位，并尽量保持体位相同。行PET/CT(美国GE)扫描。先行全身模式，后行局部(第七颈椎至腹部)模式扫描，完成后立即行PET图像采集，共采集6个床位，扫描速度为1.5 min/床位，层厚3.75 cm。将采集到的CT和PET/CT图像进行重建与融合。

靶区勾画：全部靶区勾画根据国际辐射单位和测定委员会规定进行[5-7]。对照组靶区勾画方式在CT定位的大体肿瘤体积(GTV)范围基础上，向前后左右扩张8 mm、上下扩张4 cm的区域及纵膈淋巴引流区列为临床靶体积(CTV)。存在淋巴结转移的层面，在上和下两个方向还需向外扩张1.5 cm。观察组在对照组基础上，还需对18F-FDG PET/CT图像进行靶区勾画。其方法与CT定位靶区勾画一致。同时，还需对肺和脊髓等危及器官(OAR)进行勾画。

放射治疗：对全部纳入患者实施常规二维外照射或三维调强精准放射治疗。使用6 MV X射线，GTV处方剂量为60 Gy，CTV处方剂量为54 Gy，包围环绕95 %的计划靶体积。单次GTV处方剂量为2.0 Gy，每周施行5次，共分30次完成(6周)。OAR中肺接受大于20 Gy照射的体积与总体积比(V20)<28%，心脏V40<30%，脊髓最大受量不超过45 Gy。对比分析CT与18F-FDG PET/CT勾画靶区OAR受量，包括肺、心脏、气管等。

1.3 指标检测

临床治疗结果：在放疗结束后1周内，对全部患者进行CT扫描，根据实体瘤疗效评价标准(RECIST)对临床疗效进行评估。目标病灶完全消失判定为完全缓解(CR)；目标病灶最大直径小于基线的30%判定为部分缓解(PR)；目标病灶最大直径较基线增长大于20%判定为疾病进展(PD)；病灶缩小未达到PR标准，增加未达到PD标准判定为疾病稳定(SD)。疾病控制率=(CR+PR+SD)×100%，疾病缓解率=(CR+PR)×100%。

治疗依从性评估：调查/记录患者既往接受治疗和护理的临床资料，分析其既往治疗依从性。其中“遵照治疗建议，完全按照方案进行治疗”列为完全依从；“遵照治疗部分建议，按照部分方案进行治疗，但存在少数不规范行为”列为部分依从；“不遵照治疗建议，不按照方案进行治疗，或抵抗大部分治疗”列为不依从。

GTV、CTV体积和OAR受量：根据靶区勾画结果计算，详见方法1.2中的靶区勾画描述。

放射不良反应：调查/记录患者治疗期间不良反应的临床资料，包括放射性食管炎、放射性肺炎、骨髓抑制和消化道不良反应等。根据NCI CTC标准评估其等级。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 2组患者一般资料比较

2组一般资料无明显统计学差异，具有可比性(P均>0.05)，见表1。

表1 两组患者一般资料比较(例，%)

2.2 2组患者临床治疗效果比较

观察组缓解率为77.27%，明显高于对照组的57.70%(P=0.003)；观察组总体临床治疗效果明显优于对照组(P=0.001)，见表2。

表2 2组患者临床治疗效果比较(例，%)

2.3 2组患者放疗靶区体积比较

观察组勾画的GTV、CTV体积均明显小于对照组(P均<0.001)。其中4例观察组因扩大淋巴结边界，勾画的靶区体积接近/超过对照组水平，见表3。

表3 2组患者放疗靶区体积比较

2.4 2组患者放疗靶区OAR受量比较

观察组勾画的靶区OAR(包括肺、心脏、脊髓和气管)受量均明显低于对照组(P均<0.001)，见表4。

表4 2组患者放疗靶区OAR受量比较

2.5 2组患者不良反应比较

2组均发现急性放射性肺炎、食管炎、骨髓抑制和消化道的不良反应，其不良反应分级无明显差异(均P>0.05)，见表5。

表5 2组患者不良反应情况比较(例，%)

3 讨论

放射治疗是一种肿瘤局部治疗方法，不同脏器、肿瘤组织或患者个体对照射的反应程度均不同，因此放疗的疗效各不相同[8-9]。除此之外，病灶范围的确定和靶区构建的精准度是放疗的关键，有助于提高肿瘤局部控制率，也是影响治疗效果的关键因素[10]。本研究纳入96例食管癌患者，按照实际治疗方案进行分组，对比其治疗效果发现，观察组缓解率(77.27%)明显高于对照组(57.70%)，这说明联合扫描方案在放疗治疗中临床效果显著。本研究纳入患者既往治疗完全依从率仅约20%。这种较差的依从性不仅增加了检测难度，还增加了医师获取精准性靶区勾画的难度，是医师面临的棘手难题。常用的靶区勾画基于CT扫描图像结果，其提供信息不够全面。医师需要在仅有淋巴结大小信息的情况下，判断淋巴结的转移情况。而近期研究结果显示，仅靠淋巴结大小不是完全判定淋巴结转移[11]。加之患者依从性低、检测资料少，其图像提供的信息精准度不能完全满足放疗的需要，使病灶测量和区域勾画存在较大误差。在CT扫描联合放疗治疗的对照组中，GTV、CTV体积和OAR受量均维持较高水平。而加行18F-FDG PET-CT检查的观察组上述多项指标均明显低于对照组，其差异均具有统计学意义，这说明18F-FDG PET-CT结合CT扫描能够替换精确的解剖结构信息，为靶区勾画提供精准和重要的指导。同时，这些结果也显示，这种联合扫描方案还能减轻放疗对病灶周围组织放射性损伤及OAR损伤等不良影响。18F-FDG PET-CT扫描通过分子水平描绘病灶及其周围组织、健康组织之间的差异，充分结合解剖及能量代谢信息，帮助精准勾画靶区，为放疗提供丰富的活体生物信息，从而提升了放疗的准确度。良好治疗效果的同时，联合扫描方案不增加患者不良反应发生率。这也得益于18F-FDG PET-CT扫描精准的靶区构建，有助于更有靶向性的放射治疗，从而减轻患者治疗期间的不良反应。

本研究虽然观察到18F-FDG PET-CT联合放射治疗能够更好帮助消除依从性较差患者提升疾病缓解效果，同时不增加不良反应发生率和严重程度。但由于时间限制，本研究未进行随访和随诊，故未探究远期临床治疗效果。同时，由于本文为回顾性分析，部分患者依从性较差，在治疗期间/治疗完成后未定期进行18F-FDG PET-CT检查，故本研究未取得定期扫描结果，无法及时根据靶区变化调整治疗方案。因此，在下一步的研究中，将延长筛选日期以增加纳入病例，便于了解其随访和随诊信息。此外，还需严格纳入标注以了解定期18F-FDG PET-CT对放疗治疗方案调整、靶区勾画和不良反应的影响。

综上所述，18F-FDG PET-CT联合放疗治疗依从性较差食管癌有助于精准勾画靶区，消除CT分辨率不足，有效保护正常组织，更好帮助进行放射治疗，提高疾病临床治疗效果。