ALND术结合EC方案、3D-CRT对初诊时淋巴结转移乳腺癌患者的疗效及生存期的logistics分析

周 宇 杨秀秀

乳腺癌是临床常见的恶性肿瘤疾病之一，流行病学调查显示[1]，乳腺癌的发病率已经居于女性恶性肿瘤的首位，严重影响患者的生命安全，随着患者对于术后美观的需求越来越高，保乳术已经成为临床治疗乳腺癌的首选[2]，腋窝淋巴结清扫(axillary lymph node dissection,ALND)是目前对乳腺癌患者治疗的重要措施之一。术后对患者进行EC方案化疗，主要对患者进行术后进行表阿霉素联合环磷酰胺治疗，但是在术后单独采取化疗方案，患者的复发风险较高，在临床治疗中，及时对患者采取三维适形放疗(3-dimensional conformal radiation therapy， 3D-CRT)治疗[3]，对于患者的局部病灶部位的肿瘤细胞进行有效杀灭，对于患者的预后具有积极的意义。本研究通过对ALND术结合EC方案、3D-CRT对初诊为淋巴结转移乳腺癌患者疗效的影响及影响患者生存期的logistics分析，为临床诊断以及治疗效果评价提供科学依据。

1 资料与方法

1.1 基本资料

以2016年6月至2018年4月于我院初诊时淋巴结转移乳腺癌患者60例为研究对象，平均年龄为(42.88±2.33)岁，体重指数平均为(23.69±2.95)kg/cm2，其中，浸润性小叶癌患者8例，浸润性导管癌患者45例，粘液腺癌患者7例，肿瘤最大直径平均为(2.56±0.98)cm。按照随机分组原则分为两组，两组患者一般资料具有临床可比性(P<0.05)，见表1，并经伦理委员会论证通过。

纳入标准：①符合中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范(2015版)[4]中关于乳腺癌的诊断标准；②均为首次发病；③乳腺癌患者的病理分期为Ⅱ～Ⅲ期。排除标准：①复发转移的乳腺癌患者；②乳腺急性炎症期患者；③具有精神疾病或存在认知功能障碍者；④合并其它类型恶性肿瘤者等。

表1 两组患者的基线资料比较

1.2 研究方法

所有患者均采取ALND术结合EC方案治疗，观察组在此基础上联合采取3D-CRT治疗。

ALND术治疗：所有患者完成全身麻醉后，采取仰卧位，充分暴露患者的腋窝后，及时对患者采取吸脂法进行乳腔镜治疗空间预留，同时对患者的胸长神经、胸背神经的淋巴结和脂肪组织进行清除，随后依次对患者的胸小肌后方淋巴结进行清除。

EC方案治疗：在对患者完成手术后，术后2周开始化疗。化疗第一天采用环磷酰胺(江苏恒瑞医药股份有限公司，生产批号：20170219)600 mg/m2进行治疗，第1～2天采用表阿霉素(浙江海正药业股份有限公司，生产批号20170526)80 mg/m2进行治疗，14天为1个周期，共计治疗4个周期。

3D-CRT：患者第1个周期化疗第14天开始给予3D-CRT治疗，放疗期间按期行同步PC方案化疗。治疗前，首先对患者进行CT螺旋扫描，确定患者的肿瘤位置；同时，临床医生在CT图像上对临床靶区、计划治疗靶区以及危及器官进行勾画。将原发灶定义为大体肿瘤区1(GTV1)，将腋下转移淋巴结定义为大体肿瘤区2(GTV2)。原发病灶根据病理类型不同对GTV1进行不同外放形成临床靶区1(CTV1)。计划靶区考虑到患者自主呼吸及摆位误差，在临床靶区的相对位置为XY两轴外放0.7 cm，Z轴外放1 cm。对以上患者的各部位进行常规分割照射，放疗剂量为60～70 Gy，6～7周完成[5]。

1.3 观察指标

1.3.1 两组患者的治疗效果比较 术后1年对患者的治疗效果进行评价。评价标准为实体瘤疗效评价标准(RECIST)[6]。完全缓解(CR)：所有患者靶病灶完全消失；部分缓解(PR)：相比刚入组时，患者靶病灶最长直径减少20%～30%；疾病进展(PD)：相比刚入组时，患者靶病灶最长直径增加20%～30%；疾病稳定(SD)：患者情况在PR和PD之间。肿瘤控制率=(CR+PR)/总例数×100%。

1.3.2 两组患者的围手术期指标比较 分别对两组患者的手术时间、淋巴结清除数目、术中出血量、术后引流量以及住院时间进行比较。

1.3.3 两组患者的术后生存期比较 分别对所有患者开展为期3年随访，分别对患者的总生存期(OS)以及无进展生存期(PFS)进行记录，以患者的死亡作为观察重点。

1.3.4 两组患者的不良反应比较 分别对两组患者治疗期间的上肢疼痛、上肢水肿、皮肤感觉迟钝等情况进行比较。

1.3.5 不同病理状态患者生存状态分析 分别对不同年龄、肿瘤最大径、TNM分期、ER状态情况的生存状态进行比较。

1.3.6 多因素分析 应用logistics多因素分析，对影响患者生存时间的因素进行分析。

1.4 统计学方法

所有数据应用SPSS 19.0统计软件进行分析,计量资料的采用均数±标准差表示,组间比较采用t检验，计量资料采用卡方检验。

2 结果

2.1 两组患者的治疗效果比较

观察组肿瘤控制率显著高于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者的治疗效果比较(例，%)

2.2 两组患者的围手术期指标比较

两组患者的手术时间、淋巴结清扫数目、出血量、术后引流量以及住院时间比较无差异(P>0.05)，见表3。

表3 两组围手术期指标比较

2.3 两组患者的生存情况比较

随访率为100%，观察组患者的OS以及PFS显著高于对照组(P<0.05)，见表4。

表4 两组患者的生存情况比较

2.4 两组患者不良反应比较

两组患者出现上肢疼痛、上肢水肿、皮肤感觉迟钝情况比较无差异(P>0.05)，见表5。

表5 两组患者不良反应比较(例,%)

2.5 不同病理状态患者生存状态分析

不同年龄、肿瘤最大径、TNM分期、ER状态情况的生存状态之间的差异存在统计学意义(P<0.05)，见表6。

表6 不同病理状态患者生存状态分析月)

2.6 多因素分析

通过对患者的总生存期的影响因素进行分析，肿瘤最大径、淋巴结转移数目在12以上，ER为阳性、TNM分期在Ⅲ期以上以及术后未放疗均为患者术后总生存期降低的独立危险因素，见表7。

表7 乳腺癌患者总生存期的影响因素分析

3 讨论

乳腺癌早期症状不典型，当患者因临床症状就诊时，多数已经失去最佳治疗机会[7]，所以在乳腺癌患者的早期进行早期识别、早期干预、早期治疗具有积极的意义，同时对于医疗机构而言，早期发现乳腺癌的恶变，对于患者的治愈具有积极的影响。早期对患者的良恶性乳腺癌进行识别干预，对于提升患者的生命质量具有积极的影响，显著降低50～69岁女性患者的死亡率[8]。

在对初诊为乳腺癌并伴有淋巴结患者的治疗中，通过对患者的手术治疗以及术后化疗，对于患者的临床收益并不理想。在本研究中，通过对患者的ALND术结合EC方案治疗，术后1年，患者的肿瘤控制率为33.33%，而在对患者进行化疗的同时，及时对患者开展术后放疗，患者的肿瘤控制率可提升到60%。提示，术后对患者进行放疗，有效对患者的术后残留病灶进行清除，对于患者的术后的康复具有重要的意义。而在对患者的术后生存情况的分析中，观察组患者的OS以及PFS显著高于对照组，也进一步提示肿瘤控制率的提升，对于患者生存期具有重要的影响。张薇等通过对锁骨上淋巴结清扫治疗后，及时对患者采取术后放化疗治疗，患者的三年生存率达到了57.2%[9]，与本研究相互印证。

同时，通过对患者的不良反应进行分析，两组患者在治疗期间存在的上肢疼痛、水肿以及皮肤感觉障碍等情况之间的差异不存在统计学意义。分析认为，在对患者的手术治疗后，观察组患者在进行放疗治疗中，患者的可能存在的皮肤疼痛以及上肢组织的水肿情况较小，分析认为在对患者的治疗中，本研究采用的是3D-CRT治疗措施，通过对患者的影像学数据的分析，根据患者的病灶部位的情况，精准对患者的病灶部位进行放疗治疗，减少对周边组织的损伤[10]，对于术后不良反应的降低具有积极的意义。

另外，通过对影响患者的术后生存期的因素进行分析，患者的肿瘤最大径、淋巴结转移数目在12以上，ER为阳性、TNM分期在Ⅲ期以上以及术后不采用放疗均为造成患者术后总生存期降低的独立危险因素，分析认为，在对伴有淋巴结转移的乳腺癌患者的治疗中，患者的肿瘤直径的增大，患者的淋巴结的转移几率以及向远处传播的几率显著升高，同时，患者的淋巴结转移的数目显著升高[11]，2003年的乳腺癌根治术的推荐指南中[12]，将伴有淋巴结转移的患者统一归纳为N3C期，临床TNM分期为Ⅲ期，而随着患者的TNM分期的延长，患者的术后生存期显著下降。而在对患者的ER分析中，ER为阳性的患者其肿瘤细胞的分化程度较高，对于患者的术后生存期具有负面影响[13]。

但是本研究还存在一定的局限性，由于样本量较少，对于术后患者的生存期的影响研究存在局限性，有待日后的大样本研究。

综上所述，ALND术结合EC方案、3D-CRT对初诊为淋巴结转移乳腺癌患者疗效显著，患者的肿瘤最大径、淋巴结转移数目在12以上，ER为阳性、TNM分期在Ⅲ期以上以及术后不采用放疗均为造成患者术后总生存期降低的独立危险因素。