从“阳微阴弦”探讨糖尿病合并冠心病的病机

王玲烨 李航宇 马 成 王国梁 苏润泽

山西中医药大学研究生学院，山西 太原 030024

糖尿病是一种全身代谢性疾病，以糖代谢紊乱(高血糖)为主要特点，长期慢性高血糖会致使多种并发症的出现，导致全身多脏器损伤。冠心病是主要的心脑血管疾病之一，是冠状动脉的狭窄、痉挛或阻塞。糖尿病是冠心病等的危症[1]，一方面指糖尿病患者是冠心病发病的高危人群，另一方面是指冠心病是糖尿病致死的主要原因。二者合并发病具有发病率高、致残率高、致死率高的特点，并且具有“1+1>2”的叠加效应，各种危险层出不穷。

糖尿病在疾病后期常常会出现血管病变，冠心病是最常见和最危险的并发症。动脉粥样硬化是血管病变的基础，也是冠心病病变的重要病理基础，恰是糖尿病致死的主要原因。冠心病和糖尿病连接的点就是血管病变的动脉粥样硬化，其中血管即中医所述的“脉”，脉道完整、畅通无阻是血液正常运行的重要条件之一，并且将减低动脉粥样硬化形成的概率，则冠心病亦或糖尿病的并发症的发生率将会降低。

“阳微阴弦”理论，最初是阐明了胸痹心痛的病机为本虚标实，目前经过现代医学的发展，发现此理论不仅仅局限于冠心病，凡证属本虚标实的各类疾病均可从此入手。笔者在临床实践中进行总结并且在导师指导下从“阳微阴弦”角度对糖尿病合并冠心病的病机略述管见，不当之处，请予斧正。

1 病名

在中医学中冠心病归属于“胸痹”“心痛”，糖尿病归属于“消渴”的范畴，古代由于条件限制，缺乏关于二者合并的具体阐述，但是二者之间存在的微妙关系，如《灵枢·本脏》载：“心脆则善病消瘅热中”；《伤寒论》中述：“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，……下之利不止。”

2 阳微阴弦

《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治第九》首次提出“阳微阴弦”：“夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其阴弦故也。”这里描述的“阳微阴弦”包含了两个方面，一方面指脉候，后世医家对此进行了不同的理解及阐述，如赵开美、周扬俊认为浮取为阳，沉取为阴[2]；魏荔彤、陈修园则认为左寸口脉为阳，右寸口脉为阴[3]；清代吴谦认为上焦为阳，中、下焦为阴[4]。笔者认为心、肺共居膈上，其位属阳，同属上焦，五脏六腑之气定位在双手寸口处，左手心肝肾，右手肺脾肾，故左寸口脉指心，右寸口脉指肺，因此以尺寸部位分阴阳。另一方面是对疾病病机的概括，“阳微”即本虚，包含了上焦膻中的阳不足以及脏器功能的减弱，如气虚、阳虚等；“阴弦”即标实，一是指阴寒、痰浊、水湿、血瘀等实邪，痹阻血脉[5]；二指中下焦邪气上乘，侵犯上焦阳气成痹而发为疾病。

2.1 本虚

2.1.1 气虚 人无气则无以生，犹如鱼离水无以活。元气是最基本、最原始的物质，元气不足和衰退则不能畅达血管，血管没有气，则血液循环不顺畅，必停留而成瘀。调控血液运行与输送营养物质于全身各个脏腑依赖于心气的充足，心气不足则行血功能下降，不能濡养脉络，则血液运行障碍，导致胸痹、心痛等的发生。不论是胸痹还是消渴，随着患者的年龄越来越大，病程越来越长，人体本身的气血津液等精微物质随之减少，病久失调，心、脾、肾功能低下，正虚不能抵御外邪，邪犯心脉而发病。

2.1.2 阳虚 心阳虚：心阳主导全身阳气，为阳中之太阳，具有化育心神、成血通脉、蒸津化汗、通于夏气的作用，心阳充足则血液的运行如环无端，机体功能正常而身心健康。心脏的正常搏动需要心阳的激发推动，而心阴过胜则抑制心脏的搏动，心阳不足，心脏功能受损，心脏搏动无力，频率失衡，节律紊乱，血液不能正常输布全身，不能发挥对人体的脏腑组织的濡养功能，而见心悸、胸闷等胸痹证[6]。

脾阳虚： 气血源于水谷精微，生化于脾胃，具有运化水谷、升清阳、统血液、温四肢肌肉等功能，全赖脾阳完成，脾为生痰之源，脾虚则运化水液功能下降，导致水湿痰饮的内生，水湿产生之后，又反过来抑制脾气的升清，使脾阳不振，脾阳虚则加重痰湿生，痰邪留于经脉，另外血糖、血脂等一些物质是由水谷精微转化而成，其输布运行障碍，会转化为身体不需要的糟粕，从而导致痰瘀痹阻血脉，痰、瘀同源相生相兼而互为因果，痰瘀使脉道不利，从而导致血管疾病的发生[7]。

肾阳虚：肾之阳气足，则五脏六腑皆盛壮，肾阳为一身阳气之根本，脏腑各个功能的正常维系离不开肾阳的温煦，肾阳不足导致寒、痰、瘀等阴邪上乘，心脉痹阻所致冠心病发生。肾阳的蒸腾气化会推动气血津液的正常输布运行，肾阳亏虚则原动力不足，脂膏日久蕴积成痰浊，阻塞脉道。肾阳为心阳之本源，是行血的原动力，心阳得肾阳之助才能温煦，推动血液在脉内正常运行，若水不济火，心火偏亢，亏耗心血，血衰则气少，心气虚弱，鼓动无力，日久气血痹阻导致心血管疾病。同时，肾阳亏虚则温脾阳功能减弱，脾失健运则聚湿生痰，痰瘀留滞于经脉最终导致脉痹发生[8]。

2.1.3 阴虚 糖尿病初期燥热津伤，随病情进展阴精逐渐不足，阴亏损日久，必生内热，内热煎灼津液，则阴虚燥热日增。阴愈虚则燥热愈盛，燥热愈盛则阴愈虚，两者互为因果，不积极治疗，病情发展愈加严重。阴虚失于濡养，则血液运行不畅、脉道不利，血行瘀滞，使脉管变窄、阻塞而致病[9]。

2.2 阴弦

2.2.1 寒邪 《素问·举痛论》曰：“寒气客于脉外则脉寒，脉寒则缩踡,……故卒然而痛。”寒为阴邪，易伤阳气，阳气受损不能温煦血液运行，血液凝滞心脉发生胸痛。寒邪伤人易使气血津液凝结、经脉阻滞，不通则痛。寒气胜则收，寒邪侵袭人体可使正常运行的气机收敛，肌肤腠理、经络、筋脉收缩，急性的收敛、收缩使心血管挛急，心脉受损、凝涩不通，不通则痛[10]。

2.2.2 气滞 “气滞则血滞，故气血和则百病不生。”气的运行是通过气的升、降、出、入实现的，机体的新陈代谢和人体的生命进程需要气机的正常运行，一但被阻，则气血运行障碍，故可见到“……喘息咳唾，胸背痛，短气……”等。气顺则血液畅行，痰浊、血瘀等病理产物无从生，病无从来。无论阴、阳、气、血不足的本虚，或是瘀血、气滞、痰浊、寒凝等标实，只有最终导致胸中之气的升、降、出、入运动障碍才可能发生胸痹。保证气道通利，才能使气血精微等人体重要营养物质输布上下，灌注周身，维持人体正常的生理功能。

2.2.3 痰浊 肺脾肾三脏的阳气不足则会生痰，另外三焦主通调水道，受阻时功能下降，痰由津液停聚而成，津液的有进有出，有分有合，才维持了正常的血量，使血脉滑利。若痰浊粘滞，阻滞脏腑气机，则清浊升降失常；若痰浊流窜经络，壅塞血管，则血流不利。痰浊属阴邪，其性胶着黏滞，凝结集聚，流动性虽小，但却无处不到，内而脏腑，外而肢节，当积聚到一定程度，终成痰邪，当沉积于脉道某处时则会引起脉道不利而致病，痰浊凝聚使血液呈现高度黏稠的状态，妨碍血流的正常运行，血停以致瘀[11]。

2.2.4 瘀血 瘀血致病会出现痛证、积证、肿块、出血、厥证等。瘀为百病之使，瘀血贯穿冠心病及糖尿病发生、发展的全过程，既是病理产物，同时也是致病因素。脉中血液运行迟缓不畅，或气滞、痰阻、寒凝、湿热等实邪致血行瘀滞，或因气虚、阳虚等虚证使血液循行无力而形成[12]。血瘀于体内，长期稽留会化热，发为消瘅。瘀血内存，血不得养。瘀血形成时脉络不通，进而导致血液瘀积脉道不行，最终形成“血不利”的结局。

3 着眼病机，以“阳微阴弦”为本

胸痹的基本病机为“阳微阴弦”，早期以气血阴阳亏虚为根本，中期以痰饮、气滞、血瘀、寒凝等实邪侵犯上焦为主，晚期邪气积聚心脉是最终环节[13]。消渴迁延不愈，容易向两个方向转变：一是阴损及阳，阴阳倶虚，因阴阳互根互用，消渴初期以阴虚为本，燥热为标，久则阴伤气耗而致阳虚。二是病久入络，痰瘀互结，瘀阻脉络。糖尿病合并冠心病则是在阴虚及阳的基础上，兼见痰浊、血瘀、寒凝等虚实夹杂证候。多数医家认为二者合并的病性属本虚标实、虚实夹杂，本虚是一切疾病发生的内因[14]。综上所述，“阳微阴弦”理论符合糖尿病合并冠心病的基本病机，可以在一定程度上指导临床诊疗，在治疗上应标本兼顾，扶正祛邪。本虚则补，补气血阴阳，温心阳，温脾阳，温肾阳；标实需泻，行气散寒通滞，活血化瘀，化痰祛湿，其中理气化痰活血为大法，使气血津液正常运行，血脉得以疏通，通则不痛。总之，以通为主，辨证施治，心阳通，则阴霾自散，寒邪消，痰湿去，瘀血化，脉自通[15-16]。

4 小结

尽管降糖治疗已经成为糖尿病的有效治疗方法，但以动脉粥样硬化为主要病变的大血管并发症仍然是糖尿病患者致残、致死的首要原因。目前，糖尿病合并冠心病的治疗仍以西医治疗为主，但是它易将二者割裂开来，存在用药单一、停药易复发等局限性，中医药应用辨证论治、整体原则及见微知著等理论从宏观、整体给予治疗，且较西医治疗有治疗成本低、可改善患者心身状态和降低复发率等优势。虽然“阳微阴弦”是从《金匮要略》中胸痹心痛病篇中提出来的，但通过深入分析其中的内涵，从阳微阴弦角度出发探讨冠心病合并糖尿病，可以拓宽诊断疾病的思路，并且为如何将发病机制的精准调控和基础研究高效快速地向临床转化提供新的研究思路。