基于“肝脾同治”论治带状疱疹后神经痛

孙 艳 郑光敏

甘肃省第二人民医院，甘肃 兰州 730030

带状疱疹(herpes zoster，HZ)是指由水痘-带状疱疹病毒引起的急性疱疹性皮肤病[1]，其主要以受累神经区域出现红斑、疱疹，并伴有明显疼痛为特征。带状疱疹后神经痛(postherpetic neuralgia，PHN)是指带状疱疹皮疹愈合后疼痛仍持续1个月及以上者[2]，有5%～30%左右的带状疱疹患者会发展为带状疱疹后神经痛，且随着年龄的增加患病率明显升高，50岁及以上年龄发病率在25%～50%[3]。PHN是带状疱疹最常见、最严重的并发症，其多表现为持续性剧烈疼痛，疼痛性质呈撕裂样、刀割样痛或烧灼痛，时间持续为数年不等，甚至少数患者伴随终生，疼痛发作时患者常出现焦虑、抑郁的情绪，甚至有少数患者曾产生自杀的想法，严重影响患者生活质量及心理健康[4]。西医学认为神经痛产生与神经炎症反应、电生理改变、传导异常、神经敏化、精神因素密切相关[5]，临床治疗主要以内服阿片类镇痛药、三环类抗抑郁药、钙通道调节剂、维生素类药物及配合微波、射频、激光的物理疗法为主，主要以缓解疼痛症状，提高患者生活质量及改善生活状态为目的[6]。该病属于中医“蛇丹愈后痛”范畴，认为本病多因瘀血阻络“不通则痛”、气血两虚“不荣则痛”所致，而瘀血阻络及气血两虚均与肝脾功能密切相关，临证辨证施治，肝脾同治，可取得良好疗效。因此文章从“肝脾同治”方面论治带状疱疹后神经痛，以期为中医药治疗带状疱疹后神经痛提供思路。

1 中医对带状疱疹后神经痛的认识

1.1 病名 带状疱疹后遗神经痛无单独记载，常归属于带状疱疹后期。带状疱疹在中医历代医籍均有记载，病名也各有不同，最早见于战国时期《五十二病方》，称其为“大带”，隋代《诸病源候论·甑带疮候》曰“甑带疮者，绕腰生”；元代《世医得效方》称其为“蛇缠疮”。明清时期是外科发展的黄金时期，带状疱疹的论述也明显增多，明代陈实功《外科正宗·杂疮毒门·火丹》称为“火丹”，缠腰而生者称为“缠腰丹”，其云“火丹者……腰胁生之，肝火妄动，名缠腰丹”；王肯堂在《证治准绳·疡医》也指出“或问绕腰生疮，累累如珠何如？曰：是名火带疮，亦名缠腰火丹”；申斗垣的《外科启玄》将其称为“蜘蛛疮”。清代祁坤在《外科大成·缠腰火丹》指出“缠腰火丹……俗名蛇串疮”；吴谦《医宗金鉴》曰“此症俗名蛇串疮，……皆如累累珠形”。虽然历代医家对其称谓各不相同，但依据其描述均符合带状疱疹临床体征，现代中医外科中常用“蛇串疮”“缠腰火丹”命名带状疱疹，将带状疱疹后遗神经痛命名为“蛇丹愈后痛”。

1.2 病因病机 古代医籍有关于带状疱疹的病因病机记载较多，认为其发病与风、湿、热等邪气有关，病变涉及心、肝、脾诸脏。巢元方《诸病源候论·甑带疮候》曰“此亦风湿搏于血气所生”；陈实功在《外科正宗》中提出“火丹者，心火妄动，三焦风热乘之，故发于肌肤之表，有干湿不同，红白之异”。带状疱疹后神经痛又称为“蛇丹愈后痛”，古代医籍虽未明确记载其发病原因，但认为因带状疱疹后期气血阻滞入络而发，如叶天士的《临证指南医案》云“久痛必入于络，络中气血,虚实寒热，稍有留邪，皆能致痛”。随着对本病认识的不断深入，诸多医家认为本病为多因风、毒、湿、热等邪气阻滞经络腠理，进而导致气血运行不畅，出现“不通则痛”；久病耗伤气血，出现气血亏虚，脏腑经络失养，则出现“不荣则痛”。赵炳南认为带状疱疹后神经痛主要因余毒未清，经络痹阻，气血瘀滞，不通则痛[7]。王玉玺认为带状疱疹后神经痛多为“虚中夹实，以虚为主”，气血阴阳亏虚，不荣则痛[8]。刘复兴认为本病以湿热火毒留滞，气血瘀阻或气虚血瘀，虚实夹杂为主，治疗以行气活血之法贯穿始终[9]。

2 从“肝脾同治”分析带状疱疹后神经痛

2.1 肝脾与带状疱疹后神经痛的关系 肝为刚脏，主疏泄，调情志，肝主疏泄首先在于调畅气机，人体气血相依，气为血之帅，血为气之母，肝之疏泄功能正常，则全身气机通畅条达，血脉运行无阻，如《血证论》曰“肝属木，木气冲和条达，不致遏郁，则血脉得畅”。若肝之疏泄失司，则气机郁滞，推动血行受阻，血滞成瘀，阻滞经络肌肤，出现不通则痛。此外，带状疱疹后神经痛病程迁延日久，病情反复发作，易引起患者出现失眠、烦躁等情志失调，情志失调则导致肝之疏泄失司，又可加重病情。由此可见，肝在带状疱疹后神经痛的发生、发展中发挥重要作用。

脾为气血化生之源，主运化，带状疱疹后神经痛病程日久难愈，损伤脾土，且该疾病多发于老年人或素体亏虚者，该患者正气不足，脾脏运化功能低下，脾失健运，则气血化生无源，出现气血两虚，肌肤经络失于濡养，则出现不荣则痛。另外，脾气虚无力推动血液运行，出现血液运行不畅，发为血瘀，正如《医林改错》言“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀”，瘀血阻络而发为疼痛。由此可见，脾功能失调是诱发或加重本病的主要因素。

2.2 “肝脾同治”的理论基础 肝脾在生理上相互为用：肝主疏泄，调达气机；脾主运化，以升为健。脾为后天之本，气血化生之源，脾气健运，使水谷之精微散布周身，滋养脏腑，而脾为阴土，易于壅滞，其运化正常有赖于肝的疏泄，肝疏泄功能正常，则脾运健旺。肝藏血，脾统血，脾运健旺，生血有源，不溢脉外，则肝有所藏，血量得以调节，气血运行正常。因此，肝脾两脏生理上相互为用，使气血正常运行。

肝脾在病理上相互影响：肝属木，脾属土，若肝疏泄太过，则横逆犯脾，出现肝木乘脾；若肝疏泄不及，则脾土反侮肝木，出现土壅木郁，日久导致肝脾功能失调。若脾失于健运，水湿停滞中焦，阻碍肝脏气机运行，出现疏泄失司；若脾虚气血化生无源，或脾不统血，血溢脉外，可出现肝血不足，肝体失养，疏泄失司。由此可见，无论肝失疏泄或脾失健运，最终致肝脾功能失调，形成肝脾同病。

3 从“肝脾同治”论治带状疱疹后神经痛

3.1 临床辨证要点 本病辨证要点宜紧扣肝脾失合之症，除具有本病特有的疱疹消退后患处疼痛迁延不愈外，常兼有情志抑郁或急躁易怒、两肋胀痛、夜寐不宁、倦怠乏力、腹胀纳少、便溏不爽、面色萎黄、舌质暗苔白，边有瘀斑或齿痕，脉细弦。本病好发于老年患者或素体亏虚之人，属于本虚标实，虚实夹杂，病程迁延日久，病情反复发作，导致患者情志失畅，肝失疏泄，气机郁滞，故情志抑郁或急躁易怒、两肋胀痛、夜寐不宁；患者老年正气不足或平素体虚，久病伤脾，脾失健运，则出现腹胀纳少、倦怠乏力、便溏不爽；肝失疏泄，气滞血瘀，或脾气亏虚，气虚血瘀，故舌质淡暗、边有瘀斑；弦细脉为肝脾失和之征。

3.2 临床论治要点 本病肝脾同治法应以疏肝解郁、益气健脾为主，佐以活血化瘀、通络止痛之法。方用柴胡疏肝散联合四君子汤为主方，临证配合红花、桃仁、元胡、乳香、没药、丝瓜络、红藤等活血、通络、止痛药物。柴胡疏肝散源于《景岳全书》，为疏肝理气、活血止痛之名方，书中指出“柴胡疏肝散治胁肋疼痛，寒热往来”。方中柴胡疏肝理气，升达清阳，使气行则血行为君药；赤芍、川芎活血祛瘀为臣药；香附、枳壳、陈皮宽胸理气为佐药；配合甘草来缓和药性为使药。四君子汤出自于《太平惠民和剂局方》，为益气健脾之代表方，方中人参甘温，健脾补气，为君药，临证应用时常以党参代替人参；白术甘苦微温，健脾燥湿，为臣药，加强益气助运之力；茯苓甘淡而平，健脾渗湿，使参、术补而不滞为佐药；甘草甘温益气，加强参、术补中益气之功，兼调和诸药为使药。两方合用共凑疏肝解郁，益气健脾之功，临床常两方合用治疗肝脾失和所致胸胁及胃脘部疼痛[10-11]。笔者在临床治疗带状疱疹后神经痛时，应用柴胡疏肝散合四君子汤为主方，配合桃仁、红花、丝瓜络、红藤活血通络治疗；疼痛剧烈时加乳香、没药以加强活血止痛之功；局部麻木明显可加地龙、伸筋草舒经通络；余随证加减治疗，疗效确切。

4 典型病例

患者，马某，女，67岁，2021年4月19日初诊。主诉：右侧肋背部疼痛2年。现病史：患者于2年前无明显诱因右侧肋部及背部出现片状红斑，上有簇集分布的疱疹，并伴有剧烈疼痛，在当地医院经抗病毒、营养神经、止痛等药物(具体不详)治疗后疱疹逐渐消退，皮损愈合，局部皮肤有暗褐色色素沉着，但患处疼痛仍持续存在，呈刀割样疼痛，严重时不能触碰，间断服用加巴喷丁胶囊、甲钴胺片、双氯芬酸钠缓释片等药物，同时配合物理疗法治疗，每遇劳累或情绪紧张时疼痛加重。既往有“高血压”病史多年，服用“硝苯地平缓释片”降压治疗，血压控制平稳。刻下症见：右侧肋背部阵发性刀割样疼痛，精神不佳，急躁易怒，夜魅不安，倦怠乏力，食纳少，大便稀溏，小便正常，面色暗黄、舌质暗苔白边有齿痕，脉细弦。西医诊断：带状疱疹后神经痛。中医诊断：蛇丹愈后痛，辨证为肝脾失和。治疗以疏肝健脾、化瘀止痛。方药：柴胡疏肝散合四君子汤加减。具体处方如下：柴胡15 g，党参20 g，白术15 g，茯苓10 g，川芎10 g，赤芍10 g，桃仁10 g，红花6 g，乳香10 g，丝瓜络10 g，香附10 g，陈皮6 g，枳壳6 g，麦芽10 g，鸡内金10 g，甘草6 g。7剂，水煎分服，一日2次。嘱咐患者规律饮食，忌生冷辛辣刺激之物，避风寒，注意保暖，适当活动，避免劳累。

2021年4月28日二诊：患者服药后右侧肋背部仍剧烈疼痛，烦躁易怒、夜寐不宁、乏力较前好转，食纳增加，大便仍偏稀，2～3次/日，舌质暗苔白、边有齿痕，脉细弦。患者食纳增加，上方去麦芽、鸡内金，仍疼痛剧烈，加元胡15 g，以加强理气止痛之功，继续服用七剂，服用方法同前。

2021年5月7日三诊：患者诉右侧肋背部疼痛较前略减轻，烦躁易怒、夜寐不宁、乏力明显好转，食纳正常，大小便正常，舌质淡暗苔薄白、边有齿痕，脉细弦。患者上方后症状减轻，继续原方服用十四剂，服用方法同前。

2021年5月23日四诊：患者诉右侧肋背部疼痛较前减轻，乏力明显好转，无烦躁易怒及夜寐不宁，食纳正常，大小便正常，舌质淡暗苔薄白。患者服用上方后疼痛减轻，三诊处方去没药、乳香，服用十四剂，服用方法同前。

2021年6月8日五诊：患者诉右侧肋背部疼痛明显减轻，原疼痛部位出现麻木感，余无不适，舌质淡红苔薄白。患者服用上方后疼痛明显减轻，原疼痛部位出现麻木感，四诊处方去元胡、红花，加地龙10 g、伸筋草15 g以加强舒经通络之功，服用十四剂，服用方法同前。

2021年6月25日六诊：患者诉疼痛基本消退，麻木感较前减轻，病情明显好转，继续五诊处方服用十四剂，服药方法及注意事项均同前，3个月后随访，患者告知患处疼痛及麻木感均消失，身体无不适。

按语：该患者为老年女性，带状疱疹后神经痛日久不愈，使患者情志失调，肝失疏泄，气滞血瘀，血瘀阻滞经络而疼痛加重，并出现烦躁易怒、夜寐不安；肝郁日久，可出现肝木横逆克脾土，且老年患者正气不足，脾之运化功能低下，脾失健运，水谷精微不能运化，气血生化无源，出现气血两虚，肌肤经络失养，发为疼痛，迁延不愈，并可见倦怠乏力、食纳少、大便稀溏等临床表现，最终出现肝脾同病，故而舌质暗苔白边有齿痕，脉细弦。选用柴胡疏肝散合四君子加减为基础方，并配合化瘀、通络、止痛药物进行治疗，以疏肝解郁、益气健脾、活血化瘀、通络止痛，使疼痛消失，诸症痊愈。

5 结语

带状疱疹后神经痛是带状疱疹最常见的并发症，其疼痛剧烈，迁延不愈，为皮肤科难治疾病。中医药治疗带状疱疹历史悠久，带状疱疹性神经痛属于带状疱疹后期，其发病主要原因不外乎瘀血阻络“不通则痛”及气血两虚“不荣则痛”。肝主疏泄，调畅气机，脾主运化，为气血生化之源，所以带状疱疹后神经痛与肝、脾功能密切相关。带状疱疹后神经痛“肝脾同治”理论是以肝脾生理病理上相互联系为基础，主要在气血的化生和运行，肝和脾生理功能正常则气血化生有源、运行通畅，正所谓“正气存内，邪不可干”“气行则血行”“通则不痛”。同时肝脾疾病相互传变，肝失疏泄，木郁克土，必然导致脾运失健，正如《金匮要略》所言“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”；脾失健运，气机壅滞，疏泄失司；气血化生不足，肝血亏虚。因此，带状疱疹后神经痛临证时常肝脾同病，辨证运用“肝脾同治”，能够收获良好的临床疗效。