从“营卫失调”论治毛周角化症

梅 威 官美龄 刘慧敏 黄 宁

1.福建中医药大学附属第二人民医院，福建 福州 350003；2.福建中医药大学附属第二人民医院/中西医结合皮肤病高校重点实验室，福建 福州 350003

毛周角化症是一种毛囊角化异常的发展较慢的皮肤病。好发于上臂外侧及大腿前侧，也可发生于面颊部和臀部，其典型表现为毛囊角质栓或与毛孔一致的角化性丘疹，多见于儿童或青春期。因其高出皮肤,形似“鸡皮”,抚之碍手,故中医称其为“皮刺”[1]。中医学认为毛周角化症是由肺阴不足,血虚风燥或者肝郁脾虚,肌肤失养所致,笔者通过仔细阅读近几年的中外文献,发现毛周角化症的各种证型,都可以归结于“营卫失调”,即不管是肺阴不足还是肝郁脾虚,终将因为营卫的生成及运行受影响,从而导致本病的发生。具体论述如下。

1 病因病机

1.1 营卫的功能与作用 卫气滋生于水谷精微,发源于中焦脾胃,属阳,具有保护作用,它行于人体血脉之外而抗邪外出,护卫人体,其作用相当于西医认为的人体的免疫系统,包括机体屏障、吞噬细胞系统、体液免疫、细胞免疫等。《灵枢·本脏》将卫气的功能概括为“卫气者,所以温分肉,充皮肤,肥腠理,司开阖者也”。“腠理”二字可以理解为皮肤的纹理和肌肉间隙交接处的各种结缔组织,如皮脂腺、汗腺等,具有滋养肌表、濡润皮肤和排泄毒素的作用[2]。营气来源同卫气,性质属阴。《灵枢·邪客》将营气的功能描述为“营气者,泌其津液,注之于脉,化以为血,以荣四末,内注五脏六腑”。故得出“营”的本质来自于人体摄入的各种营养物质,中焦脾胃通过运化作用将进入人体的食物和水化生为水谷精微,其中的精华部分化生为营气,充斥于人体血脉之中,并与体液相适应,通过血液的运行流注全身,滋养人体脏腑和筋肉骨骼。笔者认为,卫气的主要功能是通过调节皮肤腠理的开合,既防邪外侵,又防止人体津液外泄；而营气的功能是化生血液,并随血液一起循环全身,为全身脏腑、筋肉、骨骼提供营养。正如《灵枢本脏》所云:“卫在外,营之使也；营在内,卫之守也。”营卫之间相辅相成,相得益彰,营卫和调,配合默契,机体才能发挥正常的生理功能；反之若卫虚营弱,营卫失调,则机体屏障功能被破坏,临床表现为肌肤抗病能力减弱,毛腠失于濡养,而导致疾病的发生[3]。

1.2 营卫与皮肤的关系 皮肤的组织结构可分为表皮、真皮和皮下组织三部分,具有屏障、免疫、调节体温、新陈代谢和感觉等功能，皮肤功能受损则会导致各种疾病的发生。中医学对营卫与皮肤的关系有独特的理论,其认为“肺主气,在体合皮毛”，这里的“皮毛”指的是人体的皮肤及其附属器,具有协助呼吸、调节体温、抗御外邪,调控津液代谢等作用。“肺主皮毛”是指人体皮毛生理功能的正常发挥依赖于肺卫的调节和营阴的润泽。若卫气充盛,布覆肌肤,则皮肤紧致,富有弹性,不仅能抵抗外来邪气,亦能温养肌肉,充养皮肤,使机体正常的生理机能得以发挥；反之卫气虚弱时,肌表失于护卫,腠理疏松,则皮肤松弛疲软,六淫邪气失去抵抗,则正虚邪恋,导致各种皮肤病的发生。营气和血的关系密切,当营血的濡养功能减退时,就会出现皮肤粗糙、肌肤甲错、爪甲色淡等症状。综上所述,营卫充斥于玄府、腠理、腧穴和络脉之中,并相互交合,皮肤保持自身稳态依赖于营卫的气化开合、调节体温、促进水液代谢等功能。营卫足,则皮肤靓丽有光泽；若营卫不足,则皮肤失于气血津液荣养而萎黄颓软,不能抗邪,而生他病[4]。

1.3 营卫失调与毛周角化症 毛周角化症临床表现为针头大小而顶部尖锐的正常色或暗红色的毛囊性丘疹，丘疹顶端有一灰褐色或灰白色圆锥状的角栓。西医认为,毛周角化症的起病与遗传、维生素A不足、代谢障碍、内分泌紊乱等因素造成皮肤角质形成细胞过度增生角化,角蛋白堆积,阻塞毛囊口有关[5]。中医学则认为,毛周角化症的病因病机主要是肺之阴津滋养不足,皮毛失于濡养,或因肝郁脾虚,后天气血津液代谢失常而发病[6]。肺阴不足证多表现为皮肤粗糙,丘疹中心角栓干枯,多伴口咽干燥,舌质嫩红,苔少,脉细数。主要是由于先天禀赋特异,肺阴亏虚,毛发失于濡养而致。肺主气,在体合皮毛,肺之宗气输布无力,则无法布散水谷精微,导致营血亏虚,不能润泽肌肤毛腠而发病。肝郁脾虚证表现为形体肥胖,丘疹中心角栓油渍感重,多伴脾气急躁,胸胁苦满,大便溏薄,舌质胖大,脉沉弦。主要是由于情志不畅,郁怒伤肝,木旺乘土,或者素体脾虚导致脾胃运化失职,营卫气虚而发病[7]。总结来说,笔者认为尽管毛周角化症的原因多样,证型各异,但基本病机均离不开“营卫失调”,即营卫运行失常和营卫气虚。营卫运行失常:卫郁营滞,腠理开合失司,则毛囊口堵塞不通,形成毛囊性丘疹；营卫气虚，毛发失养,新生的毳毛不能突破毛囊口,形成角栓。

2 临证经验

《伤寒论》第12条云:“太阳中风,阳浮而阴弱。阳浮者,热自发；阴弱者,汗自出。啬啬恶寒,淅淅恶风,翕翕发热,鼻鸣干呕者,桂枝汤主之。”此证的病机为风寒袭表,营卫失调。外感风寒,卫气浮于肌表,奋起抗邪,则“翕翕发热”“脉浮”；玄府不密,营阴泄于外则“汗自出”；卫失温煦,腠理开合失司则“啬啬恶寒,淅淅恶风”；肺开窍于鼻,肺气不利,肃降失常则“鼻鸣干呕”。本方配伍严谨,功效卓著,桂枝辛温祛风解表,芍药酸苦微寒，和营敛阴,二者相配,收散同用,共同调和营卫，并以辛温之生姜助桂枝以调卫；甘温之大枣助芍药以和营；炙甘草调和诸药为使。五药合用,辛甘化阳,酸甘化阴,配伍精妙。而毛周角化症的病机同为营卫气虚,营卫失调,卫气虚则开合功能失司,故毛囊口堵塞不通,形成毛囊性丘疹；营气虚则毛发失养,毳毛不能突破毛囊口形成角栓,表现为鸡皮样外观。故毛周角化症与《伤寒论》中太阳中风证实为相同病机在不同疾病上的表现,根据中医学“异病同治”的理念,亦可用调和营卫之桂枝汤治疗。

3 验案举隅

此案为黄宁主任临证医案,疗效明显,故加以分析之。李某,男,28岁，2021年6月4日初诊。主诉:双手臂密集性毛囊丘疹5年。症见双手臂大量红色丘疹,呈密集性分布,或大如针头,或形如粟米,质坚,触之碍手,上臂尤为明显,无伴痛痒。平素汗多,似有似无,遇热时皮疹加重,不易发脾气,无口干口苦,大便偏软,1～2日一行,舌红,苔白腻,脉滑。西医诊断:毛周角化症。中医诊断：皮刺。辨证为风湿蕴肤,营卫失调。治法:祛风除湿,调和营卫。方药:桂枝汤合四妙散加减。具体方药:桂枝15 g， 白芍15 g，炙甘草10 g，红枣10 g，苍术10 g，黄柏15 g，薏苡仁30 g，当归10 g，白花蛇舌草20 g，威灵仙20 g，徐长卿30 g，白鲜皮15 g。7剂,水煎服。2021年6月11日复诊,患者诉服药后上肢丘疹减少,变软,皮肤较前光滑,舌红,苔薄微黄,脉滑。考虑舌苔微黄,皮疹较红,初诊方加玄参15 g,余不变,继续治疗1周。2021年6月18日三诊,双上肢伸侧皮肤基本光滑,上臂残余个别皮损,原皮损处遗留色素沉着,另服药后患者感到腹部稍胀,舌红,苔薄白,脉滑。二诊方桂枝、白芍减至10 g,去玄参,加砂仁、陈皮。具体方药：桂枝10 g，白芍10 g，炙甘草10 g，红枣10 g，苍术10 g，黄柏15 g，薏苡仁30 g，当归10 g，白花蛇舌草20 g，威灵仙20 g， 徐长卿30 g，白鲜皮15 g，砂仁10 g，陈皮10 g。7剂,水煎服。2021年6月25日四诊，随诊,双手臂皮肤基本光滑,遗留轻度色素沉着。上方不变,继服2周巩固治疗。

按语：黄宁主任在临床上多年,成功医治过多例毛周角化症患者。本例患者平素汗出不畅,遇热时皮损加重,结合舌红苔白腻,脉滑,大便偏软,考虑病机为营卫失调,复感风湿之邪,郁于肌表,日久化热,肌肤失养而发为本病[9]。根据其病机,予桂枝汤调和营卫,因其夹有湿热,兼以四妙散清热化湿,复加当归养血活血,白鲜皮、徐长卿祛风除湿,蛇草清热利湿,威灵仙软坚散结。二诊热象明显加玄参清热凉血，滋阴降火。三诊疾病向愈减桂枝、白芍调和营卫之功，且患者腹部稍胀，遂加砂仁化湿开胃，陈皮理气健脾。

4 结语

毛周角化症是一种由多种内外因素共同导致的临床常见的皮肤病,通常没有太大危害,不需要治疗。但严重者会产生自卑、不敢示人等心理问题,此时可进行一些必要的干预,如外涂维A酸等外用制剂,或者口服中药治疗。中医方面其病因病机多样,从历代医家丰富的诊疗经验分析,本病多由益肺养阴、疏肝理脾治法等入手[10]。从营卫失调的角度论治毛周角化症,是体现中医比较独特思路的,为临床诊治该病提供了新思路、新方法。但人各有异,病也如此,不能守固于一种特定的理论,而应该秉持治病求本,审证求因的原则,专方专用,不断探索,望文章对毛周角化症的临床诊疗提供一定的借鉴作用。