简析易氏芪断固崩汤治疗崩漏的中医思维

王 婷 徐继跃 陈 星 石丽琼

昆明市中医医院妇科，云南 昆明 650500

崩漏是指凡经血非时暴下不止或淋沥不尽之证，前者称为“崩”，后者称为“漏”。二者临床表现虽不完全一致，但在疾病发展过程中可互相转化。崩漏是妇科常见病，长期出血易导致继发的感染和贫血，严重影响着患者生活及工作。西医学中功能失调性子宫出血、子宫肌瘤、放环后出血、内膜炎等引起的子宫腔的异常出血均可归为该病的范畴。中医治疗注重恢复机体的根本机能，治疗以调理冲任为主，同时注重补肾气固本调节阴阳平衡从而达到治疗的目的。西医学对于本病的治疗大多口服激素药物治疗为主，短期内可迅速改善患者症状，但容易出现停药、漏服药物而至症状反复，而中医通过整体调理、辨证论治，紧守其病机，结合患者个体的情况予以辨证加减治疗，本着治病求本的原则，效果显著，值得推荐。

易修珍教授是云南省中医妇科学术带头人，是全国第二批名老中医药专家学术经验继承工作的指导老师，从医五十余载年，具有深厚的中医理论，对妇科常见病有自己独特的治疗思路和丰富的用药经验及治疗之道。现就易修珍教授的经验方芪断固崩汤治疗崩漏病做简要浅析。

1 崩漏病的病因病机

《素问·阴阳别论》云:“阴虚阳搏谓之崩。”即是指阴虚内热、虚火迫使冲任二脉阴血妄行而致崩漏。《诸病源候论》曰：“崩中之病，是劳伤冲任之脉……冲任气虚，不能统摄经血，故忽然崩下，谓之崩中，而有瘀血在内，遂淋漓不断，谓之漏下。”[1]《济阴纲目》中载“脾统血，脾胃虚损，不能摄血归源”，认为脾气受损气陷，统摄无权，冲任失固是崩漏的发病关键。素体脾虚或忧思伤脾、他脏病变亦可及脾而致崩漏[2]。《医宗金鉴》曰: “妇人经行之后淋漓不止名曰经漏；经血忽然大下不止名曰经崩[3]。”将前人所论归纳起来总结出崩漏病的病因病机为多种因素造成虚、热、瘀而损伤冲任胞脉而致肾-天葵-冲任-胞宫轴的严重失调有关，冲任不固，不能制约经血，其发病原因不离虚、热、瘀三个方面，与脾、肾相关，病性为虚实相兼。现代医家认为肾虚是其发病的根本原因，脾虚为素体脾虚或忧思过甚或他脏伤脾而致脾虚气陷，统摄无权，冲任失固，此为崩漏的发病关键。而肾阴亏虚，虚火内动，或阳盛之体，邪热灼伤冲任或七情内伤郁而化火，迫血妄行，或瘀血内滞，而成离经之血溢出脉外亦致崩漏[4]。

易修珍教授[5]认为治疗崩漏有塞流、澄源、复旧三法，其中塞流止血为三法之首，但临床上常有愈止愈崩、愈涩愈漏的情况，究其原因则为瘀血作祟。正如《妇人大全良方》云：“大率治血崩……血崩乃经脉错乱，不循故道，淖溢妄行，一二日不止，便有结瘀之血，凝成窠臼；更以药涩住，转见增剧。”认为出血之证，不论出血之新旧、多寡，其离经之血均可成为瘀血。因此重视崩漏患者体内有邪毒与瘀血存在这个重要因素，临证时注重清源固本或理气行滞化瘀，清热化瘀或补气益肾行瘀，或养血安冲化瘀，在塞流、澄源、复旧整个治疗过程均体现了固本化瘀，通因通用的特色。

2 芪断固崩汤简介

芪断固崩汤为易修珍教授经验方，其组成为黄芪40 g，续断15 g，山茱萸15 g， 熟地15 g，枸杞子15 g，炒白术10 g，炒白芍10 g，茜草12 g，生三七粉6 g，炙甘草10 g，方中续断、山茱萸、熟地、枸杞子涩精补肾以固本，续断在《名医别录》[6]中记载“主崩中漏血，并能止痛，生肌肉”；《医学衷中参西录·山萸肉解》[7]中认为山茱萸善治内部血络破裂，收敛固涩止血。配黄芪重用增加益肾之功，同时黄芪配炒白术补益脾气又能固后天之本，炒白芍柔肝养血以敛阴；茜草、生三七粉祛瘀止血，血止又不留瘀血，甘草调和诸药。全方以补气固肾益阴为本，佐以祛瘀止血，对治疗崩漏病在出血期以固为主效果显著。

3 典型病案

李某，女，36 岁，2021年1月20日初诊。患者因2年前行人工流产术后出现月经经期延长，淋漓不尽，反复使用孕激素及雌孕激素治疗，用药期间月经正常，停药病情反复，此次就诊末次月经为2020年11月28日至12月13日，2021年1月2日开始出现阴道不规则流血，前4天量中等，后量减少淋漓不尽至今未尽，色暗红，夹少量血块，偶有下腹疼痛伴腰酸乏力，口干欲饮，纳眠可，二便正常，舌暗红、苔薄白，脉细涩。既往史：1-0-4-1(顺产)，妇检示:阴道少量暗红色血液，宫颈I°柱状上皮异位。阴道B超提示：子宫内膜0.7 cm，回声不均匀。尿妊娠：阴性。西医诊断:异常子宫出血。中医诊断: 崩漏—气虚血瘀证。治以益气固冲，祛瘀止血,方选易修珍教授的经验方芪断固崩汤加减,处方如下: 黄芪30 g，续断15 g，白芍15 g，熟地黄15 g， 枸杞子15 g，骨碎补15 g，山茱萸15 g，炒白术15 g，菟丝子15 g，麦冬15 g，五味子6 g，生三七粉10 g(兑服)，煅牡蛎30 g，仙鹤草15 g，藕节炭15 g，甘草10 g。二诊：服药2剂后患者诉阴道流血减少，3剂后阴道流血得止，伴腰酸乏力，口干欲饮。予上方去五味子、熟地黄、枸杞子、藕节炭、仙鹤草，加天花粉15 g，炒白术15 g，茯苓15 g，知母6 g，莪术10 g，丹参15 g，乌梅10 g。三诊：上药连服4剂后月经于2月8日来潮，量中等，继续予首诊芪断固崩汤口服调经治疗，行经10天干净，干净后继续予二诊方调理，循环3月后，现月经已规律来潮4月，月经7天内干净，月经干净后复查B超子宫内膜回声均匀。

4 总结

该案例为反复发作的崩漏患者，多次予西药雌孕激素治疗，用药期间虽症状好转，但停药后症状反复，本案治疗从中医整体观念出发，辨证治疗，冲任起于胞中，隶于阳明，与肝脾肾关系密切。若冲任受损，则制约无权。因本病病程长，且易反复，日久热随血泄，阳随血伤，气随血脱而致阴阳、气血俱虚，往往导致虚实夹杂、因果相干、多脏受累，最终“五脏相移，穷必归肾”。《张氏医通·经候》曰：“经曰阴虚阳搏谓之崩，崩之为患，或脾胃虚损，不能摄血，或肝经有火，血热妄行，或怒动肝火，血热沸腾，或脾经郁火，血不归经，或悲伤络伤、血崩下脱。”易修珍教授认为“大实有羸状，至虚有盛候”，该例患者多次人流术后尽管血失正虚，气随血脱，虚症明显，但经血夹块，少腹胀痛，舌虽红但暗有瘀斑或瘀点。是由于虚实夹杂，瘀滞胞宫，血不归经而致，故主张在补气养血，益肾固冲等基础上酌加活血化瘀药，排出体内滞留的瘀血。易氏芪断固崩汤中黄芪、续断、熟地黄、骨碎补、菟丝子补气养血，益肾固本，另相关研究显示[8]，黄芪中的某些有效成分能增加红细胞、淋巴细胞的免疫功能，增强机体免疫力[9]，续断、熟地亦可提高机体免疫力[10-11]，菟丝子可提高雌激素水平，改善卵巢功能[12]。诸药合用，增强正气，体现中医扶正固本的思想，以山萸肉、牡蛎、五味子收涩固脱，以莪术、茜草、三七粉活血化瘀，用生三七粉研末兑服，取其既能活血祛瘀止血，又能养血化瘀调经之效。现代研究[13]表明三七粉可通过不断提升纤溶系统功能抑制纤维蛋白的形成而抑制胆固醇的产生，分发挥活血、止血的功效，其还可抑制毛细血管的通透性，阻止炎性细胞增生，有着良好的消炎消肿的作用。其中莪术通过抑制凝血酶诱导的血小板活化和聚集，具有明显的抗血栓及改善血液流变性的作用，同时具有抗炎杀菌作用[14]。这体现了其祛邪治标，配炒白术补益脾气又能巩固后天之本；炒白芍柔肝养血以敛阴，体现中医肝脾同调的思维；茜草也是一味具有双向作用的药物，既能祛瘀止血，又能化瘀通经，以达祛瘀通滞，止血而不留瘀的作用。将莪术与牡蛎配对使用，二药相配，活血行瘀消癥散结，利用牡蛎收敛之性牵制莪术活血破瘀之峻，达到活血祛瘀而不耗血伤正的作用，体现了中医整体思维。全方集扶正祛邪于一体，补气固肾益阴为本，祛瘀止血治其标，标本同治，使新血得以归经。

易修珍教授芪断固崩汤经验方，全方补而不滞，通因通用治疗血证，祛瘀而无伤正之弊，扶正而无留邪之虞。全方肝脾肾同调，谨守病机，从而起到四两拨千斤之奇效，而非单纯见血止血，追求一时之效。故在临床诊疗中要运用中医思维，重视正本清源，求因治本善后的思想，严守整体观念、辨证论治，不断强化自身的中医思维与能力。