针刺治疗蹇膝案

郭蕾蕾，王小璐，刘 明，叶险峰

(1.河南中医药大学，河南 郑州 450046；2.河南中医药大学第三附属医院，河南 郑州 450003)

蹇膝为中医病名，出自《素问·骨空论》：“蹇膝伸不屈，治其楗。”蹇，跛也，是腿脚屈伸不利、行动不便的意思，可归属于西医“膝骨关节炎”范畴。蹇膝为中老年常见疾病，流行病学调查显示，60岁以上人群中膝骨关节炎的发病率为23%，是引起老年人下肢疼痛、活动障碍的主要原因[1]。相关研究表明，我国膝骨关节炎的患病率约为18%，且女性患病率明显高于男性[2]。蹇膝的发病与外感风寒湿邪密切相关，《素问·痹论》言：“风寒湿三气杂至，合而为痹也，其风气盛者为行痹，寒气盛者为痛痹，湿气盛者为着痹也。”西医治疗本病主要采取药物保守治疗，对于病情较重者则考虑膝关节置换等方法[3]，但存在不良反应，且患者心理负担较重[4]。笔者应用针灸治疗蹇膝疗效较好，现介绍验案1则，以飨同道。

1 病案资料

患者，女，65岁，2019年9月10日初诊。主诉：双膝关节肿胀、疼痛4年，加重7 d。患者4年前因活动不慎损伤膝关节，前往当地医院就诊，查膝关节核磁共振示：半月板损伤(具体不详)，接受针灸、推拿、臭氧注射、溻渍等治疗后，不适症状较前明显好转，后出院。4年来病情反复发作，1个月前因劳累致双膝关节疼痛症状加重，膝关节核磁共振示双膝关节退变，双膝少量积液，周围软组织轻度肿胀，于针灸门诊行针灸、溻渍、红光、臭氧注射等治疗。7 d前患者再次因劳累导致双膝关节疼痛剧烈，活动受限，屈伸不利，起立、下蹲困难，自行外敷膏药(具体不详)治疗后未见明显好转，为求进一步治疗，遂至我院就诊，门诊以“蹇膝”收治针灸科。刻下症：患者神清，精神可，痛苦面貌，双膝关节疼痛，肿胀，屈伸不利，右膝较重，痛处固定，按之痛甚，活动时加剧，双下肢重着，皮温正常，起立、下蹲困难，上、下楼梯困难，纳可，寐差，小便可，大便溏结不调，舌暗红有瘀斑，苔黄，舌底脉络稍有迂曲，脉弦涩。专科查体：双膝关节肿大，皮温正常，双膝关节活动受限，右侧屈90°，伸5°，左侧屈120°，伸5°，双膝髌骨周围压痛明显，胫骨内侧髁压痛，双膝侧副韧带挤压试验(＋)，双膝浮髌试验(＋)，双膝麦克马瑞试验(＋)，双膝关节过伸试验(＋)，双膝抽屉试验(－)。腰部肌肉板滞、僵硬，右侧直腿抬高试验(＋)，左侧直腿抬高试验(－)，仰卧挺腹试验(＋)，屈颈试验(－)，屈膝屈髋试验(＋)，腰骶叩击征(＋)，双侧“4”字试验(－)，双下肢肌容积、肌力及肌张力均正常，生理反射存在，病理征未引出。西医诊断：双膝骨关节炎。中医诊断：蹇膝，证属气滞血瘀。治法：行气活血化瘀，舒筋通络止痛。治疗采用针刺疗法，针刺取穴：双侧髀关、环跳、委中、内膝眼、犊鼻、阳陵泉、足三里、血海、梁丘及阿是穴。操作：患者取仰卧位，定位穴区后局部常规消毒，选用0.35 mm×40 mm一次性无菌针灸针，在选取的穴位迅速直刺进针，采用捻转提插手法，使患者自觉酸、麻、重、胀为宜，即为得气，留针30 min。留针期间每5～10 min行针1次，足三里采用捻转补法，血海采用捻转泻法，余穴均平补平泻，留针时配合电磁波治疗仪烤电治疗，每日1次，10次为1个疗程。1个疗程后患者双膝肿胀、疼痛程度减轻，实验室检查显示血清白细胞介素-1(IL-1)水平较入院前降低。两个疗程后患者双膝肿胀已不明显，稍有疼痛。1个月后患者双膝肿胀及疼痛症状基本消失，血清IL-1水平恢复正常。继续巩固治疗两个疗程后，患者不适症状已完全消除，遂出院，嘱患者平时注意避风寒，膝关节保暖，适度锻炼。出院后电话随访，至今未复发。

按语：西医认为本病主要与年龄、肥胖、职业、炎症及遗传等因素有关，其发病机制为关节软骨细胞与滑膜细胞受到刺激，产生炎性反应使粒细胞或单核巨噬细胞趋化，软骨基质改变，或诱导B细胞或T细胞活化，降低免疫力，从而加重机体损伤，或在细胞因子作用下使破骨细胞分泌增加，导致软骨细胞破坏[5]。在治疗上，西医以药物疗法(非甾体抗炎药、关节腔注射玻璃酸钠等)、手术疗法(微创技术、关节置换术和截骨术等)、运动康复疗法(水中运动、步态辅助等)为主[6-7]。此外，矫形鞋垫等辅助疗法也取得了一定的疗效[8]。

中医认为，蹇膝的病因可分为内因和外因。内因主要为肝、肾、脾及气血亏虚。肾主骨生髓，肝主筋，脾为后天之本，此三脏与骨关系密切。若气血亏虚，固本无力，是为正气亏虚，也会导致蹇膝发病。外因主要归于风、寒、湿邪侵袭，以及体力劳倦等因素的诱发。因此，中医治疗蹇膝以扶正祛邪为主。蹇膝归属于中医“骨痹”范畴，李济仁教授认为骨痹为正气不足，又外感风寒水湿热毒而发，初期以实、热为主，后期以虚、寒为要[9]，朱良春教授对本病也有相似见解[10]。

针灸治疗蹇膝疗效显著。相关研究表明，针灸治疗膝骨关节炎以近部取穴为主，多选用足太阴脾经、足阳明胃经、足少阳胆经及足太阳膀胱经腧穴[11]。本案中针刺选穴以足阳明胃经穴为主。其中髀关为治疗骨痹寒证之要穴，《备急千金要方》称髀关主“膝寒不仁，痿痹不得屈伸”，髀关为足阳明胃经腧穴，阳明经为多气多血之经，针刺髀关可治疗下肢痹阻疾病。商晓娟等[12]运用髀关治疗膝关节疼痛120例取得显著疗效。环跳为足少阳胆经穴，《针灸甲乙经》曰：“胫痛不可屈伸，痹不仁，环跳主之。”闫泓池等[13]研究表明针刺环跳穴可以抑制大鼠坐骨神经损伤后的神经细胞凋亡，促进神经损伤修复。委中为膀胱经腧穴，《针灸大成》云：“委中者，血郄也……主膝痛。”陈怡然等[14]研究表明，针刺委中穴可改善坐骨神经运动功能和传导功能，加速神经病理修复，调节炎症因子水平。犊鼻、内膝眼是治疗本病的常用穴位，“腧穴所在，主治所在”，针刺以上两穴可发挥腧穴的近治作用。阳陵泉为足少阳胆经之合穴、筋之会穴，宗筋主束骨而利机关，阳陵泉与犊鼻、内膝眼相配，共奏通阳宣痹、强壮筋骨之功。诸有华等[15]研究表明，应用温针灸阳陵泉可改善膝关节骨性关节炎患者膝关节功能，减轻患者疼痛程度，调节炎症因子水平。血海、梁丘、足三里、阴陵泉既为局部取穴，又为表里经配穴，体现了阴中有阳、阳中有阴的阴阳互治思想。针刺血海能养血和营，疏通经络，和缓挛急之筋脉。梁丘穴为足阳明胃经郄穴，止痛效果佳。李良琦等[16]在应用独活寄生汤治疗膝骨关节炎的基础上，选取血海、足三里、阴陵泉、阳陵泉等穴位进行温针灸，结果显示该疗法可有效缓解患者关节疼痛症状。

2 小结

蹇膝为临床常见病、多发病，临床治疗此类疾患时，应做到病证结合、舌脉共参、四诊合参、辨证论治，从而更好地帮助患者解除疼痛，真正做到“省病诊疾，至意深心，详察形候，纤毫勿失，处判针药，无得参差”。