积极心理学视角下老年慢性病患者生活质量的研究现状

孙滕滕 刘红英 王娜娜 许 腾 吴善玉

随着生活水平和医疗技术的提高，老年人口比例也在快速增长。根据国家统计局2020年第七次人口普查数据显示，我国60岁及以上人口已达2.6亿人，占总人口数的18.7%，与2010年相比增加了5.44%，其中65岁及以上人口比重达13.50%[1]。我国已明确诊断的慢性病患者超过2.6亿，因慢性病造成死亡的人数占全国总死亡人数的87.8%，预计2030年中国40岁以上患慢性病人群的数量将是2011年的3～4倍[2]。我国将近1.8亿老年人患有慢性病[3]，慢性病已成为影响老年群体健康的重大公共卫生问题。多项研究显示，我国老年慢性病患者的生活质量呈明显下降的趋势[4～6]。患慢性病的老年人由于长期身体功能缺失及日常活动能力下降会导致患者产生焦虑、孤独、抑郁等严重不良负性情绪，影响患者的心理健康，进一步降低生活质量[7]。因此，在健康中国行背景下促进老年慢性病患者的生活质量已成为新时代亟须解决的重要课题。

积极心理学是20世纪末起源于欧美国家的心理学观念，它关注重点在于改善人对待过去、现在和未来的态度，使人在各时期的态度趋向积极的发展方向，在国内也得到了较好发展[8]。随着积极心理学的兴起，研究者们对于各类疾病应激事件的看法也发生了改变，认为慢性病除了给个人及家庭带来负面影响外，也会带来积极影响[9]，积极的心理应对资源激发老年慢性病患者自身内在的强大力量，帮助患者增强战胜疾病的信心，从而提高生活质量[10]。国内外关于生活质量影响因素的研究颇多，但是基于理论模型分析影响机制的研究目前还比较匮乏。因此本研究以认知适应理论为基础，对老年慢性病患者的生活质量进行文献回顾，以期为后续的相关研究提供借鉴。

1.理论概述

随着积极心理学的兴起，研究者认为对慢性病的研究不应只局限于身体机能，更应该关注老年慢性病患者的心理健康，慢性病在给患者带来消极影响的同时，也随之带来正向的改变。认知适应理论为解释人们在极端的应激事件或情境中如何推进适应努力，恢复和发展心理功能提供了一个新的理论视角[11]。已有研究显示[12]在积极心理学视域下，正向的积极心理应对资源对改善疾病预后、促进心理健康、激发内在潜能、提升幸福感、改善生活质量具有重大意义。

认知适应理论(Cognitive Adaptation Theory，CAT)是Taylor[13]基于积极错觉的前提假设所提出的，主要包括研究事件的意义、个体控制感及自我增强三个过程。认知适应理论指出个体对所处的情境和未来均有一种不确定的积极倾向，是个体应对慢性病、癌症等威胁性事件的重要心理应对资源，也是个体在困境中保持良好心理状态的关键[14]。认知适应理论重点强调了个体在极端的应激事件或情境中认知适应努力的一种心理过程，通过这个过程可能达成的心理结构(乐观、控制感、自尊)。认识适应理论更加关注个体积极而非消极的影响，强调威胁性事件带给患者的积极改变[15]。通过文献回顾，国内外学者[16，17]已将该理论应用在癌症患者方面，显著提高了患者的生活质量。

2.生活质量的概念与内涵

生活质量(quality of life，QOL)又称生存质量，1949年Karnofsky首次将其引入到医学领域，对它的研究也逐渐从社会科学、临床医学领域发展到了护理学领域[18]。因此针对不同的研究领域，生活质量都被学者赋予了丰富的内涵意义。其概念在经济学领域中首先被提出，被定义为是个人对生活条件满足的程度及主观体会到的愉悦情绪的综合评价[19]。在心理学领域，生活质量定义为个体的主观幸福感及对生活的满意程度[20]。在医学领域生活质量的感念较为丰富，美国医学博士Wenger[21]认为生活质量由3个部分组成，即感受状态、功能状态和症状；Bowling[22]却认为将个体在一般生活中所有的体验都进行测量是无法达到的，生活质量仅可用于在某个特定生活状态下的评估；Levil[23]把生活质量定义为是对个人及群体所感受到的身心健康、社会功能等各方面良好适应状态的一种综合评价；Walker[24]认为生活质量是一个非常广泛的概念，它包括生理、心理特征及其受限程度，具有描述个人执行功能并从中获得满足能力的作用。我国开始关注活质量的时间虽晚于其他国家，但也日趋完善，目前比较公认的是1993年世界卫生组织[25]对其的定义，即不同文化和价值体系中的个体对与他们的目标、期望、标准以及所关心的事情有关的生存状况的体验，同时强调自身价值和自我实现的认知以及对社会的责任和义务。健康相关生活质量(Health-related quality life，HRQOL)被看作是生命质量的子集概念，大部分文献认为HRQOL是除经济、环境条件以外与医学有关的，包括患者生理、心理、精神、社会多方面功能的综合反映，其含义是多维的、主观的，对临床、伦理和卫生决策都有重要意义[26]。尽管各国学者对生活质量的认识存在一定分歧，但多数学者均认为其包含生理健康、心理健康、社会健康和精神健康四个方面的内容[27]。近年来，在护理领域生活质量作为衡量个体健康状态的一个新指标，受到广泛关注。

3.老年慢性病患者生活质量的研究现状

老年慢性病患者生活质量的影响因素主要有一般人口学资料、疾病因素、行为与生活方式、积极心理因素等其他方面。3.1 一般人口学资料 慢性病患者的生活质量受年龄、文化程度、经济情况、居住情况等一般人口学资料的影响。林瑞眉等[28]研究表明学历较低和经济能力较差的患者生活质量偏低，主要是因为此类患者疾病认知度较差，影响日常生活中用药管理、自我管理和护理行为，导致生活质量较低。独居患者的生活质量偏低，主要因为老年人的自理能力较差，独居容易使人产生孤独感，诱发抑郁等不良情绪，从而使身心健康水平降低，生活质量也随之降低[28]。年龄与生活质量有着密切联系，贾丽娜等[29]研究表明年龄与生活质量呈负相关，可能与老年人生理、心理机能退化有关。

3.2 疾病因素 随着老年慢性病患者数病并存以及并发症的增多，多种慢性病对机体有相加或协同的损害作用，它们之间互相影响，形成恶性循环，进一步降低患者的生活质量[29]。朱银潮等[30]研究结果显示多种慢性病均对患者生活质量产生了消极效应。Hunger等[31]研究结果发现冠心病分别与糖尿病和脑卒中对患者的生活质量产生了协同效应。研究[18]表明慢性病病程越长，患者生存质量越差，这与以往研究结果一致[32]，并且认为病程是影响生存质量的独立因素，病程短的患者并发症也相对较少，因此生活质量相对较好。

3.3 行为与生活方式 慢性病患者的BMI、吸烟、喝酒、运动情况对生活质量有着显著影响。研究[29]发现BMI与生活质量存在倒“U”字形关系，肥胖不仅会引起多种慢性病，而且直接影响患者的生活质量，这已经被众多研究结果证实[33]。Paukert[34]等研究表明，老年人的社会活动、体育锻炼频率和慢性病患者的生活质量密切相关。饮酒患者的生活质量较无饮酒患者低，这可能与饮酒对患者健康损害有关[29]。综上，目前老年慢性病患者存在着不良的生活习惯，严重影响了自身躯体健康和心理健康，因此应重视老年患者的饮食生活习惯，鼓励老年患者多参加社会活动，增加身体机能，通过广交朋友，培养乐观的态度。

3.4 社会环境因素 良好的社会支持可以增强老年慢性病患者战胜疾病的信心，使患者在一定程度上表现出自信和乐观，积极配合治疗，依从性增加，患者生活满意度得到提高[35]。兴趣爱好较多的患者生活质量水平高于兴趣爱好较少的患者，这可能与兴趣爱好有益于心理健康并与性格产生积极的影响有关[29]。

3.5 积极心理因素 随着积极心理学的兴起，积极心理资源对老年人的生活质量发挥着潜移默化的作用。经综合整理，以认知适应理论为基础对慢性病患者生活质量的积极心理因素进行阐述。

3.5.1 疾病获益感：疾病获益感又称益处发现，是积极心理学的一个重要概念，是个体从疾病或创伤等负面生活事件经历中感知个人的、社会的、心理的以及精神上的益处，是一种认知和行为适应过程[18]。患者在患病阶段随着疾病的发生发展，看待疾病的角度随之发生改变，这种改变包含着积极的因素，能够促使患者正确看待疾病，进而发掘自身抵御疾病的正向力量，这种积极作用的发生就是患者的疾病获益感，它不仅会提高患者在疾病期的幸福感，也会增强患者战胜疾病的信心[36]。有研究表明疾病获益感对于生命质量具有显著正向影响，即疾病获益感越高的患者生命质量水平越高[37]。这就提示医护人员在今后的工作中要帮助患者利用自身的心理资源来对抗疾病，改变其现有的消极状态，共同努力帮助患者提升疾病获益感水平，从而提高自身总体生活质量。

3.5.2 健康相关控制感：健康相关控制感是个体在有或没有获得外部资源的支持下，认为自己的健康处于自己控制中的感觉或信念[24]。健康相关控制感对老年人的心理健康起到促进作用，一项关于中风后老年人的质性访谈表明，拥有较高控制感的老人更不容易出现抑郁[38]。吴彤[39]等研究表明拥有较高内控水平的老年人生活质量更高。此外国外学者[40]认为，慢性病患者的感知控制力水平与情绪体验、行为方式和生活质量等有密切关系。因此在今后的研究中要更加关注健康相关控制感在慢性病患者中发挥的作用，为其提供个性化的干预措施，加强自我护理的能力与信心，指导慢性病患者用正确的方式控制自己的健康，提高健康相关控制感总体水平，从而提高生活质量。

3.5.3 希望水平：希望是人对现实目标的一种自信心，是人与人在精神上彼此依赖、两者之间形成联系的一种认知[41]。希望作为一种积极正向情绪，可促进人们以积极态度面对并解决困难，缓解应激状况[42]，不仅对个体调适负性情绪意义重大，对患者重返家庭和社会功能的恢复也具有重要调节作用[43]。希望与患者的生活质量密切相关，研究[44]表明癌症患者希望水平与生活质量呈正相关，当患者希望水平较高时会自觉端正态度、调整负性情绪，进而采取积极行为，改善生活质量。脑卒中患者生命质量与希望水平呈正相关，其他学者如李铮等[45]的研究也认为，希望是影响社区脑卒中患者生活质量的重要因素。希望水平的高低影响着患者的心理健康状况，因此医护人员应采取措施不断提高慢性病患者的希望水平，激发患者对生命的渴望与追求，增强其对待疾病积极的态度，从而促进生活质量的提高。

3.5.4 其他积极心理因素：乐观是积极心理学研究中的核心概念之一，是个体对未来事件结果的一种积极期望[46]。国外学者[47，48]认为癌症患者的乐观程度与其生活质量呈正相关，即乐观水平越高生活质量水平越高。王晗等[49]的研究表明提高患者的乐观水平可增强其对认识疾病、资源利用和应对压力的能力，促进积极正向的心理建设，对生活质量起到促进作用。同时，有研究首次证实乐观与心力衰竭风险降低明显相关[50]。自尊是个体对自我所处的社会角色进行自我评价的一种结果[51]。学者认为自尊水平能显著提高个体的生活满意度和心理安全感[52]。同时高自尊状态下患者更加独立、快乐和自信,可以更好地适应环境的需求，改善生活的状态，最终提高生活质量[53]。

4.小结与展望

随着老年慢性病患者各项生理机能的退化，及慢性病存在周期长、难治愈、复杂性的特点，加重了患者的心理负担，患者往往倾向于采取消极态度来对待自身健康问题，严重影响了生活质量。因此本研究在积极心理学视域下，以认知适应理论基础分析探讨了积极心理因素对生活质量产生的正向影响，证明了心理健康因素对生活质量有着不容忽视的作用。因此未来社区卫生工作者和医疗卫生保健人员对慢性病患者治疗和管理时，不仅要关注他们的躯体功能健康，更要密切关注他们的心理健康。给予年长者、低收入、低文化水平、独居、长期患慢性病患者关怀与帮助，采取措施努力激发患者的内在心理潜能，淡化患者的消极情绪，鼓励患者以乐观的态度对待治疗，重新树立对美好生活的憧憬。同时还应根据文化的差异进行健康教育，增强其对慢性病及并发症的认识，培养健康的生活方式，全方位提高患者的生命质量。未来学者应更加关注理论下积极心理因素带来的益处，更好地改善慢性病患者的生活质量。