老年人日常生活活动能力流行病学研究进展

刘淑清 尹家祥 洪汝丹

随着经济发展和人类寿命延长，世界人口老龄化问题越来越明显。我国第七次人口普查数据显示，2020年我国60岁及以上人口有2.6亿人，占总人口的18.70%，其中65岁及以上人口为1.9亿人，占总人口的13.50%[1]。据预测，到2025年我国65岁以上人口将达到总人口的27.9%[2]。我国老龄化趋势严重，老年人口的健康问题逐渐成了社会关注的热点。日常生活活动能力(Activities Daily Living，ADL)是衡量老年人健康状况的重要指标，已被世界卫生组织(WHO)推荐使用于老年人流行病学调查研究[3,4]。老年人ADL的丧失不仅影响自身生活质量，还增加家庭和社会的经济负担。本文对日常生活活动能力的概念、评价工具、流行病学现状及影响因素进行综述，以期为今后的研究和老年人日常生活活动能力受损的早期预防提供参考依据。

1. ADL概念及评价工具

1.1 ADL概念 ADL的概念最初来源于康复医学领域，是由美国的Deaver和Brown两位学者最早提出[5]。ADL作为一个规范学术术语，是Katz等[6]在1963年首次提出。ADL是指人们为了独立生活、维持生存所需要每日重复进行的、最基本的、具有共同性的活动，即衣、食、住、行、个人卫生等基本动作和技巧。ADL分为躯体性生活自理能力(physical self-maintenance scale，PSMS)和工具性日常生活活动能力(instrumental activities of daily living scale，IADL)两部分。前者主要指上厕所、进食、穿衣、梳洗、行走和洗澡等活动，反映的是老年人的家庭功能，一旦PSMS丧失，老年人无法独立生活，就必然需要他人照料；后者主要是指打电话、购物、做饭、做家务、洗衣、使用交通工具、服药和自理经济等，反映的是老年人的社会功能，IADL受损将会降低老年人社会参与活动能力。

1.2 ADL评价工具 老年人ADL评价工具是研究老年人日常生活活动能力的基础和前提。国内外学者在长期的研究中制定了一系列评价ADL的量表，不同的ADL量表评估的功能有所不同。目前常用的ADL评估工具主要包括Katz指数[6]、Barthel指数[7]、功能活动问卷[8]、功能独立性评定量表[9]、日常生活能力量表[10]等。Katz指数(The Katz Index,KI)由Katz在1963年提出，是目前应用最广泛的功能评价指数，包括洗澡、穿着、用厕、转移、大小便控制、进食6方面内容。Barthel指数(The Barthel Index，BI)是Barthel和Mahoney于1965年首次发表，包括进食、洗涤、修饰、穿衣、大便及小便控制、用厕、床椅转移、平地行走、上下楼梯10项内容，评定简单、可信度高，是目前临床应用最广、研究最多的一种ADL评定方法。功能活动问卷(function activities questionnaire，FAQ)是Pfeffer于1982年提出的，1984年进行了修订，包括做家务、使用工具、独自外出、参加技巧性活动等10项内容，主要用于研究社区老年人的独立性和轻症老年痴呆。功能独立性测定(functional independence measure，FIM)由美国纽约州功能评估中心的研究人员在1987年提出，用于各种疾病或创伤者的日常生活活动能力评定，内容包括自我照顾、括约肌控制、移动能力、运动能力、交流和对社会的认知6个方面。日常生活能力量表(activity of daily living scale)由美国的Lawton和Brody于1969年制定，主要评定日常生活能力，包括躯体生活自理量表(上厕所、进食、穿衣、梳洗、行走和洗涤)和工具性日常生活能力量表(打电话、购物、备餐、做家务、洗衣、使用交通工具、服药和自理经济)两部分，共14项内容，该量表普遍用于评价老年人日常生活活动能力。

2.老年人ADL的流行病学分布

由于研究对象、研究工具及研究地区不同，国内外报道的老年人ADL受损率也存在明显差异，流行病学三间分布如下：

2.1 地区分布

2.1.1 国内外差异：欧洲国家一项研究结果显示，65岁以上老年人ADL损失率为23.8%[11]。2013年巴西国家健康调查数据分析显示，巴西老年人PSMS受损率为15.8%，IADL受损率为29.1%[12]。我国一项Meta分析结果显示，我国60岁以上老年人ADL受损率为34%[13]。钱佳慧等[14]利用ADL量表和Lawton功能性量表对老年人ADL进行评估，结果显示我国老年人的PSMS损失率为23.8%，IADL损失率为35.4%。

2.1.2 国内地区差异：有研究结果显示，我国东部、西部、中部地区老年人的PSMS失能率依次为10%、7.4%、6.3%，IADL失能率依次为39%、34.6%、32.7%，东部地区老年人ADL受损最严重[15]。仲亚琴等[16]对甘肃省和浙江省1157名60岁及以上老年人进行调查，发现甘肃省PSMS受损率为29.2%，IADL受损率为68.3%，浙江省PSMS受损率为9%，IADL受损率为30.7%，甘肃省的PSMS、IADL的受损率均高于浙江省。李真真等[17]在中国七个城市失能调查研究中发现,北方地区老年人失能率为7.6%，南方失能率为5.4%，北方高于南方。

2.1.3 国内城乡差异：2014年中国老年健康影响因素跟踪调查结果显示，农村老年人6项PSMS失能率均高于城镇老年人，而IADL的8项中仅有去邻居家串门、外出买东西、提5kg重的东西、连续蹲下站起3次存在城乡差异，其中除外出买东西，其余项均显示农村老年人的IADL优于城镇[18]。刘淼等[19]报道北京市社区农村老年人群ADL受损率为12.4%，城市老年人群ADL受损率为11.8%，农村老年人ADL受损率高于城市老年人。

2.2 时间分布 老年人日常生活活动能力处于长期动态变化趋势。一项西班牙国家健康调查数据分析显示[20]，老年人ADL受损率从2009年的13.2%下降到2017年的11.3%，IADL受损率从2009年的39%下降到2017年的35.1%。杨明旭等[21]基于中国城乡老年人口状况追踪调查数据，发现2000年至2010年，60岁以上老年人ADL失能率从8.92%降低到了8.13%，农村老年人的失能率呈现不降反升的趋势情况，从2000年的9.37%上升到了2010年的9.44%；城镇老年人的失能率下降速率最快，从7.46%下降到了6.48%。

2.3 人群分布

2.3.1 年龄差异：蒋淑敏[22]研究显示，60～69岁组受损率为46.5%，70～79岁组为54.7%，而80岁及以上组者高达60.5%，随着年龄的增加老年人ADL受损率也逐渐增加。Garmona等[20]调查西班牙老年人发现，相比85岁及以上年龄组，65～74岁和75～84岁年龄组老年人ADL受损更严重。

2.3.2 性别差异：ADL受损者多集中于老年女性。李聪等[23]对蚌埠市60岁及以上的746名社区老年人调查发现，男性ADL受损率为11.26%，女性为17.02%，女性ADL受损率高于男性。Portela等[11]研究发现欧洲国家女性IADL受损率为27.1%，明显高于男性的17.6%。Silva等[24]对巴西老年人分析发现，女性日常生活工具活动受损发生率为44.7/1000人年，男性25.2/1000人年，女性与男性的发病率比为1.77。

2.3.3 种族和民族差异：ADL存在种族和民族差异。Edwards等[25]调查发现，与白人女性相比，黑人女性出现功能障碍可能性要高出22%，而在男性中种族差异不显著。张开宁等[26]对云南瑞丽傣族农村调查结果显示，傣族老年人中重度失能率为11.23%，低于全国的平均水平。王殿玺[27]研究发现民族因素对老年人日常生活自理能力的影响显著，相对于少数民族老年人，汉族老年人具有更高的失能概率，在其他条件不变的情况下汉族老年人失能的可能性要比少数民族老年人高约41%。

3.老年人ADL影响因素

国内外大多数研究提示老年人ADL与自然属性、社会经济因素、健康状况、生活方式等方面有关。

3.1 自然属性

3.1.1 年龄：年龄是影响老年人日常生活活动能力的重要因素。随着年龄的增长，老年人的视力、听力以及运动功能等基本躯体功能逐渐衰退，不仅影响老年人行走、做家务等基本生活能力，还会降低老年人社会活动参与能力，增加老年人ADL受损风险。宋勇燕等[28]研究发现，80岁及以上老年人ADL受损风险是65～79岁老年人的5.115倍。Zhang等[29]调查1998年至2014年我国80岁以上老年人日常生活活动能力发现，ADL受损率为18.8%～24.1%，在80～100岁年龄段日常生活能力受损率迅速上升，但100岁后受损率不再继续增加，并保持稳定。

3.1.2 性别：性别亦是影响老年人日常生活活动能力不可忽视的影响因素，由于女性预期寿命较长、传统的性别歧视与“男主外，女主内”的社会性别分工以及易患疾病种类不同等原因导致女性的ADL更容易受损[30]。钱佳慧等[14]研究发现女性PSMS损失率和IADL损失率分别为27.0%和41.8%，均高于男性。但是有些研究显示则例外，Tomioka等[31]研究发现男性IADL受损率为17.1%明显高于女性的4.5%。Sheehan等[32]认为评估IADL存在性别差异局限性，由于做饭、购物等家庭活动主要由妇女参与，男性较少地暴露于这些活动风险中，不能够真实地反映出IADL的性别差异，提示今后研究者在进行IADL的性别比较时应谨慎，特别要注意包含性别特异的IADL测量项目。

3.2 社会经济因素 孟琰姣等[33]研究发现，文化程度高的老年人日常生活活动能力较好，这是由于文化程度高者拥有较高的社会地位与经济能力，且有较强的自我防病与保健意识。但也有观点认为受过文化教育者更容易出现重度失能，可能原因是大多数人从事脑力劳动，养成了久坐的生活方式，缺乏体力活动，从而失能程度更严重[34]。徐硕等[35]调查发现，婚姻状况是老年人ADL的主要影响因素之一，其中离婚老年人的自理能力较差，可能原因是离婚会给自身造成心理负面影响。李安琪等[36]研究表明再婚对老年人的日常生活自理能力有积极影响，配偶的陪伴对老年人的健康具有不可忽视的作用，伴侣之间的互相帮助可以降低生活压力。夏玉宝等[37]对我国五省(市)城乡社区60岁及以上老年人日常生活能力进行调查，发现低收入老年人出现ADL损害的风险性高于高收入老年人。这是因为高收入人群经济条件相对较好，更容易获得健康资源，健康能得到保障。

3.3 健康状况

3.3.1 躯体健康：慢性病是老年人日常生活能力受损的最主要原因。顾春婷等[38]研究表明冠心病、心力衰竭、脑梗死、认知障碍、帕金森病和听力障碍等慢性疾病可增加老年人失能的患病率。Nagarkar等[39]研究发现患两种或两种以上慢性疾病的老年人，其ADL更容易受损。

3.3.2 心理健康：老年人心理健康状况也是不容忽视的一方面。庄晓伟等[40]调查发现老年人的心理健康状况越好其ADL能力也越好。抑郁作为一种不健康的心理状态在老年人中比较普遍，由于社会角色的改变、身体状况不佳以及生活压力等老年人容易产生抑郁情绪，增加ADL丧失风险。朱平等[41]研究发现抑郁状况与日常生活能力呈正相关关系，抑郁程度越严重，日常生活能力越差。

3.4 生活方式 生活方式严重影响着老年人的ADL状况。适当锻炼身体有利于老年人的身心健康，同时降低老年人日常生活活动能力受损风险。美国一项Meta分析显示[42]，体力活动的老年人发生ADL受损、心血管疾病、乳腺癌、骨折、认知功能衰退、痴呆、阿尔茨海默病和抑郁症的风险较低。不良的生活习惯如吸烟、饮酒会影响老年人健康，从而影响生活能力。吴炳义等[43]研究发现吸烟的老年人自理能力变差的可能性是不吸烟老年人的1.20倍，饮酒的老年人自理能力变差的可能性是不饮酒老年人的1.25倍。闫树英等[44]也发现无吸烟史、饮酒史的老年人日常生活活动能力较强。

4.结语

我国关于老年人ADL的研究起步较晚，随着我国老龄化不断加深，关于老年人ADL相关研究开始逐步发展，近年来已经开展了多项相关流行病学研究。调查方法以横断面研究和队列研究为主，研究多数是以各省市地区为单位、小样本研究，基于全国性流行病学的调查甚少，注重对现状及影响因素的调查，缺乏干预性研究。从大量研究结果来看，我国老年人ADL现状不容乐观，虽然随着社会经济的发展、生活方式的转变以及医疗卫生水平改善ADL损失率整体稍有下降趋势，但农村老年人群ADL损失率依旧呈上升趋势。ADL受损多集中于东部地区、农村、高龄以及女性老年人。影响老年人ADL受损的因素较多，高龄、多种慢病共存是导致ADL受损的最重要因素，社会经济因素、生活方式及心理状况对ADL受损也有一定的影响。我国老年人ADL损失率高且老龄化严重，及早地干预老年人ADL对实现“健康老龄化”是十分必要的。后续的研究应在当前已有流行病学研究成果的基础上增加干预性研究，这样有利于我国养老照顾服务政策的制定。