心理查房应用于心身疾病教学中的思考

杨祥英 杜莲

心身疾病是指与心理因素密切相关，且同时具有器质性损害的一类躯体疾病。社会竞争激烈的今天，心身疾病的患病率在快速升高[1-2]，已成为在全世界严重威胁人们健康的常见病，并越来越引起关注[3]。以往专家指出，首次就诊于综合性医院的患者中约有1/3 所患的躯体疾病与自身心理因素存在联系。心身疾病涉及临床各个科室，比如内分泌系统疾病（甲状腺功能亢进、糖尿病等）、皮肤疾病（斑秃、神经性皮炎等）、骨关节系统疾病（腰背疼痛、类风湿关节炎等）、消化及免疫系统疾病（肠炎、便秘、消化性溃疡病等）、心血管疾病（冠心病、偏头痛、高血压等）、呼吸系统疾病（某些支气管哮喘等）、性生殖系统疾病（阳痿、月经失调等）以及其他（肥胖、癌症等）[4-5]。然而，目前的医学教育体系对心身疾病发生发展中的心理因素重视不够，尤其是对治疗心身疾病需要的融入心理学理念的综合临床干预技能掌握不足，这不仅影响到了患者的疗效，也不利于对医学生真正具备“生物-心理-社会”的理念。

1 心身疾病的特征

1.1 心身疾病的机制与心理和社会因素密切相关

既往研究表明，当躯体受到外界的负性心理、社会因素的刺激时，会产生应激反应。当应激反应持续或严重时，可能引起躯体内环境的紊乱，对正常的神经免疫功能和内分泌系统会产生不利影响，进而造成相关的生理器官发生功能性或者器质性改变，出现躯体不适的症状[6]。

1.2 从认知角度来理解心身疾病

认知理论认为，引起个体的情绪变化的往往不是应激事件本身，而是个体主观的认知方式，而负性情绪是疾病发生发展的危险因素，因此不合理认知促进了心身疾病的产生。而每个人的认知模式形成又与很多因素有关，包括早年的经历、就医经历、人际关系、家人对疾病的看法、社会文化对疾病的看法等[7]。总的来说，当患者对疾病持有的更多是不合理认知时，会更容易出现不良预后，比如未来疾病更可能出现残疾且康复得更慢，而在基线情况下的疾病严重程度却似乎并非影响预后的最重要因素[8]。因此，心理因素既影响着心身疾病的发生，也会影响疾病的发展、转归[9]。在心身疾病的治疗中，也需要强调融入针对心理、社会因素的综合干预措施[10-11]。

2 心身医学的现状

2.1 目前的医学教育体系对心身医学的重视不够

临床专家张孝骞教授认为，对疾病的理解和治疗应该考虑心理和社会因素对患者的影响，提出一个好的临床医生，要了解一些心理学和哲学知识。我国过去对心身医学缺乏重视，只是在近年来才逐渐开始重视。有研究为了了解综合医院中的医务工作者对心身疾病的了解程度，随机抽取了上海中心城区的9 家综合性医院进行问卷调查。结果显示，他们对心身疾病的相关知识掌握达到合格者的比例仅32.1%[12]。另一项对社区的医疗团队进行调查的报告也显示，医务工作者们对心身疾病的了解及应对能力均存在不足[13]。

心身疾病患者通常不会到精神科就诊，而会因为其躯体症状辗转于各个临床学科。如果无法使用心身的角度综合考虑病情，每个科室的医生就像在盲人摸象，往往只能关注到患者某些方面的症状，导致这类患者难以得到及时而正确的诊疗，延长了患者受病痛折磨的时间，延误了其疾病的康复进程，对患者反复就医、检查的模式不能给予有效的制止和正确的引导。有些医生即使发现了患者的问题，却由于患者执意地不合理要求，难以有效沟通，不得不继续配合着患者的不合理的就医行为。这样不仅增加了医生及患者的负担，同时也造成对医疗资源的浪费和过度使用[14]。造成该现象的主要原因之一就是医学教育中对医学生和临床医生“生物-心理-社会”这一理念的深入掌握和运用仍然有所欠缺。

2.2 现代医学模式势必需要更加重视心身医学领域

现代医学模式已经从过去传统的生物医学模式转变成“生物-心理-社会”的新型医学模式。“健康”的内涵也有所改变，按照世界卫生组织的定义，健康不仅是指没有疾病的状态，而且还必须是心理、身体和社会均适应的一种良好状态。心身疾病可以说是最好地体现了现代生物医学模式的一类疾病，促进了心理社会因素和生物因素的综合考虑。而心身医学作为新兴的、越来越受到关注的学科，也架起了精神病学与临床医学的桥梁，成为各个国家医学的主流。在某些国家，心身医学已经成为临床亚专科之一。同时，随着心身医学在临床上的广泛应用和大量研究成果的发现，国际上进一步确立了其下属的多个亚专科，包括心理心脏病学、心理肿瘤学、心理神经内分泌免疫学、和心理皮肤病学和心理胃肠病学等[15]。

因此，在医学教育培训中，应该加强身心医学和医学心理学的相关教育和培训。然而，现有的医学生往往接受了这方面的理论知识培训，在临床实践中却难以学习和巩固到相关的技能。仅仅是理论教学对于技能的培养是不够的，这也是医学教育强调临床实践和实习的目的，但是对于心身医学领域，还处在“重理论轻实践”，甚至缺乏实践的状况。

3 心理查房对心身疾病教学模式提供的思路

3.1 查房是培养医学生临床诊疗技能的重要手段

查房作为临床工作中的一个关键环节，同时更是医患沟通过程发生的重要场所。通过查房的过程，可以向患者传递疾病相关的重要信息，以不断促进双方的共识，实现有效的诊疗活动。同时，查房在教学医院中是教师向医学生们传授临床技能和知识的重要渠道，它有助于培养医学生们规范的临床思维方式、分析问题和进一步解决问题的技能，从而更好地掌握疾病的相关特点和诊疗方法。另外，查房还可以不断地提高临床带教医师的带教能力和临床水平，真正实现教学相长。

3.2 心身疾病查房的现状

因心身疾病住院的患者往往在内、外、妇等科室，传统的查房自然也是由相应科室的医生进行。由于目前大多临床医生对心身医学的认识不足，虽然能觉察到与患者的沟通障碍，或者患者存在情绪问题，但是还无法具体理解心理社会因素是如何对心身疾病起作用的。也有的虽然足够重视，却缺乏相应的技能，难以准确地收集、评估心理社会方面的信息和干预，因而医学模式的转变不够有力。因此，现状是常规的查房仍然主要聚焦在患者的躯体症状上，比如症状的严重程度、发生频率等特点，以及对症状的躯体干预。而这样的查房模式对患者的康复是不够全面的，也不利于培养医学生运用“生物-心理-社会”理念来看待和诊疗心身疾病。那么，当他们以后走上工作岗位，又如何能够具备心身医学的视角呢？

3.3 心身疾病的查房需要提高医生对心理和社会因素的评估和诊疗能力

心身疾病的患者需要得到足够的心理和社会因素的评估和干预，进行心身同治[16]。然而他们常常不愿意主动去精神科就诊，单纯依靠紧缺的精神科医生资源也无法满足庞大的心身疾病患者群体的需求。从科学和可行性的角度出发，对那些直接面对心身疾病患者的临床医生培养一些初级的心理服务能力，以及识别是否需要专业精神科医生处理的能力是最佳的方式。临床医生们本身有着深厚的医学知识基础和丰富的与患者打交道的经验，是有潜力在较短时间内补充相关知识的，他们应主动且必须掌握深度理解心身疾病和诊治的能力，并应用到临床工作中。

3.4 心理查房融入心身疾病的教学模式，可能有助于提高快速提高医学生的诊治技能

心理查房秉承着“一切从患者为出发，以人为本”的理念，是一种帮助患者从心理亚健康状态走出来的方式。研究表明，心理查房可以有效预防产后抑郁症的发生[17]，对脑卒中患者的康复也有着积极的意义[18]。具有一定规模的教学医院和综合医院常常同时具备精神科和其他科室，为精神科医生到非精神科病房进行心理查房提供了可行性。同时，教学医院也承担了医学教育的主要责任，更需要在这方面起到引领的作用，通过医学教育的改革可以推动医学生们普遍掌握足够的心身疾病诊疗知识，为未来的临床医生提供更好的诊疗服务打下基础。心身疾病已严重威胁我国人民的健康，尽管这是一项较为艰巨的工作 但却迫在眉睫。

4 心身疾病教学模式中的心理查房方式的思考

4.1 半结构式的心理查房是更加可行和高效的教学模式

由于绝大多数心身疾病患者处于为躯体不适而困扰且情绪负面的状态，他们往往渴望外在的秩序感和稳定感。半结构式的心理查房遵循较固定的操作步骤，减轻了患者因不确定和变化带来的焦虑感，且应用方便、可行，提高了临床工作的效率和疗效，也便于学生较快地学习和运用[19]。

4.2 心理查房的内容

基于心身疾病的特点，在心理查房中，需要评估以下方面。在社会因素方面，涉及到患者的居住和工作环境、人际关系结构、家庭成员情况、经济水平、宗教信仰、职业发展和社会地位、文化水平等。在心理因素方面，这也是心身疾病的其中一个重要的致病因素，可导致个体出现威胁感、损失感和不安全感的那些心理刺激因素最容易导致疾病。查房中主要评估患者对生活事件的认知方式以及对疾病的认知方式，以及其人格特征。此过程可以进行问卷的评估，也需要结合开放的讨论，因为当患者感受到来自于医护人员的关心而不仅仅是机械化地问和答时，往往会感到更安全和放松，也更利于营造一个让他们开放坦诚表达看法的空间。生理因素也不容忽视。研究发现，重大灾难发生后，之所以只有少数人罹患心身疾病，而且所患疾病千差万别，从高血压到溃疡病，从患冠心病到神经性皮炎，其原因除了和以上的心理因素及社会因素有关外，患者原有的器官生理功能不同也是重要的影响因素。也就是说，不同的个体因为具有不同的生理特点，他们对心身疾病的敏感性和易患性也是不一样的。那么，应该怎样去综合评估心身疾病的相关病因呢？既往有研究提出，运用心身研究的诊断标准来对心身疾病进行诊断不失为一个好的选择。该标准由国际心身研究小组研发，被认为是一个有效、可靠和简单的定式访谈问卷，不仅可用于筛查心身疾病和心身障碍，也可以帮助诊断[20]。

4.3 心理查房前进行医学生对心身疾病的认知调查有助于更有针对性地教学

医学生在进入临床实习前，可能在专业上的认识和掌握情况存在区别，比如对心理和社会因素在心身疾病中的重要性可能会有忽略，这些心理和态度会影响到学生的投入和积极性，进而影响学习效果。如果带教老师可以提前对他们的认知状况和态度有所了解，并且有针对性的教学，以循序渐进的方式引导，并适当地基于学生的认知情况进行互动，将可能有助于提高心理查房的效果[21]。

4.4 心理查房的注意事项

首先要求医生能够尊重和关心患者，眼中不仅仅看到“病”，更要看到生病的“人”，通过对患者的深入理解，建立起好的医患关系。还必须遵守一个重要原则，即保密原则，所谈及内容涉及患者隐私，只在查房中讨论，不带出去。对参加查房的患者应该爱护和体谅，查房过程中涉及到的问题可能会促使患者对既往不愉快经历的回忆，如果患者感到不适，医生应该及时关注和询问他们的感受，如果对方不愿意继续配合查房，应尊重并允许其离开。

综上所述，对心身疾病的重视是临床医学发展的必然趋势，心身医学教学也应该受到重视。这是符合国家的医学教育发展方针的，教育部早在2018 年就印发相关文件，提出建设“新工科、新农科、新医科、新文科”[22]，而新医科就是指医学人才的培养模式的转变，不再是过去传统的以生物医学为基础的模式，而是基于“医文、医工、医理”的交叉学科为基础的新型培养模式”[23]。在该背景下，岗位胜任力的新要求鼓励各领域、各学科的优秀老师和各行业的高端人才一起合作授课[24]。由精神科医生主持的半结构式的心理查房，深入到心身疾病的常见科室，促使医学生深入领会到“生物-心理-社会”理念的内涵，也直接帮助到了心身疾病患者，为心身疾病的教学模式提供了可参考的思路。