从阳明里结证论治小儿反复呼吸道感染

赵 凤，雍亚云，丛媛媛，胡洪源，李伟伟*

（1.广西中医药大学，广西 南宁 530200；2.广西中医药大学第一附属医院，广西 南宁 530023）

反复呼吸道感染（recurrent respiratory tract infections，RRTI）是导致小儿就诊与住院的常见原因之一，有流行病学调查显示，其临床发病率约为20%，且呈上升趋势［1］。反复发作、迁延不愈、易发生变证是本病的主要特征，长期患病甚至会影响小儿的生长发育及心理健康。

RRTI 是指1 年以内上呼吸道感染及下呼吸道感染发生频繁，超过了一定范围的呼吸道感染，本病患儿简称为“复感儿”。古籍中无反复呼吸道感染的相关记载，中医学认为其与“体虚感冒”“虚人感冒”相似。小儿反复呼吸道感染的发病以虚证为主，病因主要有禀赋不足，体质柔弱；喂养不当，损伤脾胃；调护失宜，不耐寒热；正虚邪伏，遇感即发等四个方面［2］。以致肺、脾、肾三脏功能不全，正气不足，卫外不固，目前证型多见肺脾气虚，营卫失调，脾肾两虚等。近年来各医家发现“里实”也为RRTI 的一个重要原因［3-6］。本病辨证思路以八纲辨证及脏腑辨证为主，急性感染期以邪实为主，迁延期为正虚邪恋，恢复期以正虚为主。在治疗上，急性感染期以祛邪为主，同时注意固护本虚；迁延期及恢复期重在补虚扶正，如采用健脾益气、调和营卫、温肾健脾、养阴润肺等治法。李伟伟教授从阳明里结证论治反复呼吸道感染，临床疗效满意，现总结如下，以与同道分享。

1 从阳明里结证论治小儿反复呼吸道感染

1.1 病因病机

1.1.1 小儿体质特点 肺、脾不足为小儿的生理特点，肺不足表现在肺气娇嫩，腠理不密，固表抗邪能力较弱，调护不当易发生感冒、咳喘等疾病；脾主运化，小儿常表现为肠胃运化功能较成人弱，易饥易饱，饮食不适宜，即发生积滞疾病，进一步增加脾胃负担，导致运化失常［7］。在社会经济高速发展的今天，物质生活极大丰富，家长多强调高营养饮食，故小儿的饮食结构较前发生了很大的变化。小儿为纯阳之体，生长发育迅速，能量需求大，但小儿脏腑娇嫩，脾常不足，运化功能尚不健全，且小儿神识未开，乳食不知自节，家长溺爱，纵容其多食肥甘厚味或偏食某味，水谷不能及时腐熟和运化，阻滞于胃肠，即发生积滞疾病［8］。小儿为纯阳之体，本就易生火生热，且胃与大肠二腑络属于阳明，其多气多血，阳气较盛。若胃肠内有过多的营养壅滞，腑气不通，遇阳气则化热，形成胃肠积热。腑病及脏，则影响脾与肺之功能，脾伤则运化失职水湿内停，湿与热相互搏结，留恋于中焦，日久则化火。李伟伟教授认为此为壮火，为病理之火，壮火食气，耗损正气，久致卫表虚，若此火不能及时被清解，则形成中焦湿热、脾胃伏火、肺脾气虚的里实表虚的阳明里结证，如叶天士的《温热论》云：“再论三焦不从外解，必致里结。里结于何？在阳明胃与肠也。”

1.1.2 壮火食气，正气受损 少火为生理之火，能生元气，而久服气味厚重之药食可助火滋长，本位生元气之少火转变为食人之气的壮火，生理之火成为病理之壮火。《素问·阴阳应象大论》曰：“壮火之气衰，少火之气壮。壮火食气，气食少火；壮火散气；少火生气。”［9］正常情况下，气与火可相互转化，相辅相成，火可源源不断温育出正气，使人体正气充足；而病理情况下，火过盛可噬耗人体的元气，使人体正气受损，卫外不固。小儿食积于胃肠，化热则损伤脾土，脾失健运则生内湿，湿与中焦胃肠之积热相搏结，日久则化火，此火可视为病理之火，即为壮火。壮火食气，在中耗损脾气，使气血生化无源，正气不足，则致卫表虚；火性炎上，上行则耗损肺气，肺主表，司皮肤腠理，有卫外之功，肺气损则卫表不固，邪有入路，故外邪易反复侵袭小儿机体，表现在呼吸道方面就是迁延不愈的反复呼吸道感染。可见外源性长期饮食不慎与耗损人体正气的“壮火”相应，发挥“壮火食气”“壮火散气”致“壮火之气衰”的作用。

1.1.3 积热伤脾，运化失职 胃纳饮食，腐熟水谷，脾主升清，将营气输于周身，滋养肺卫。胃为阳土，脾为阴土，二者同属中焦，若其运化之功能正常，则营卫之气充足，外邪无法侵袭人体。小儿脾常不足，运化功能较弱，若摄入过盛的营养物质，不能及时运化则形成胃肠积热，伤及中焦，运化失职，致水湿内停，湿性重浊黏腻，不易祛除，湿与胃肠积热搏结于中焦，日久化火，损耗脾气，影响其运化、输布水谷精微之功。脾胃为后天之本，为气血生化之源，脾胃运化失调则正气亦受损，正气不足，令脾更虚，正气不复，则卫外不固，且脾为肺之母，脾虚则不能生肺金，故肺脾气虚，卫表失和，易反复被邪气侵袭，正如《素问》云：“正气存内，邪不可干；邪之所凑，其气必虚。”［10］脾气不足，则水液运化失常，水湿内停，易困阻清阳，阻滞气机，湿遏卫气则邪易反复侵犯机体。中焦脾胃为运化之枢纽，中焦不通，则影响上、下焦正常运行。反复呼吸道感染阳明里结证患儿，因中焦有伏火、湿热、积滞，则其运化功能失常，不能正常输布水谷精气，亦不能正常输送人体之糟粕，致使人体出纳升降失和，其功能失和，在人体表现为纳呆之症候，正如《素问》云：“久咳不已，则上中下三焦俱满，出纳升降皆失其所和，故腹满不能食饮。”［11］若滞留于胃肠的食物被湿热、伏火之气长期熏灼，热灼津液，会使粪便燥结且硬，致大便难下甚至不通，同时也会形成“臊腐之气”，脾开窍于口，其气上出于口则发为口臭。

1.1.4 积热伤肺，卫外不固 小儿肺常不足，肺与大肠相表里［12］，若胃肠积热化火，火性上炎，上攻于肺，腑病及脏，肺亦受累，肺热循经上蒸于咽喉，则会出现咽部不适感，或咽干，或咽痛等；若火热熏灼于口，则会出现口腔溃疡、牙龈红肿等表现。肺主皮毛，有卫外之功，为身体的门户，其喜润恶燥，脾胃伏火上炎，邪热侵扰肺脏，致使肺脏宣发肃降功能失常，卫出于上焦，故卫外功能亦被削弱，卫气不足，易被外邪反复侵袭，临床表现为咳嗽、鼻塞流涕等。肺气受损后，肺津失布，肺气不降，阳明大肠则不能正常输布水谷糟粕，亦可致大便不通。

综上，此病的本因为小儿食积于阳明胃肠，日久化热，腑病及脏，损伤脾肺，导致水湿内停，湿与胃肠积热相互搏结困郁中焦，日久化火，壮火食气，损伤正气，卫外不固所致。

1.2 阳明里结证RRTI 的临床表现 近年来，临床上里实表虚的阳明里结证RRTI 患儿越来越常见，其临床多表现为：反复外感（咳嗽、鼻塞流涕），发热，咽部不适感（咽干、咽痛），口腔溃疡，牙龈红肿，口臭，纳呆，夜卧不安（磨牙、多动、夜话），小便黄，大便不通，舌红，舌苔黄厚，指纹浮红或深红，脉滑。

1.3 治则方药 临床治疗阳明里结证型的RRTI患儿以“祛邪扶正”为原则，治以发散脾胃伏火，清肺胃热同时滋养肺胃，方选泻黄散加减。泻黄散［13］又名泻脾散，始见于北宋“儿科之圣”钱乙的《小儿药证直诀》，具有泄脾胃积热、伏火之功效。原方由防风四两、甘草三两、藿香叶七钱、山栀子仁一钱、石膏五钱组成，方中重用防风为君，可散脾经之伏火，升发脾阳；取“火郁发之”之意，使郁于中焦之邪可透发于外；辅以甘草甘缓和中，藿香叶为辛温之品，辛散醒脾，既可散郁遏之热，又可辟秽调中；佐以少量寒凉之山栀子仁、石膏清泻脾胃之热邪，诸药合用，透发中兼有清泻，使其既能泻脾胃伏火而又无伤脾胃之碍。李伟伟教授认为，临床上热象较重的小儿占比较大，需予较大量的石膏清泻阳明实热，但小儿脏器清灵，易虚易实，为防大量石膏伤中之弊，临床上可加用山药之品，固护中焦脾胃之气；若患儿纳差，可加用炒麦芽、生山楂、炒鸡内金等以运中焦，后天之本得养，则上中二焦亦通，人体之正气得复；若患儿大便秘结，则加用莱菔子以顺气通便，大便通，则阳明实证之源除。此方在辨证思路上为透发、清泻阳明伏火、郁热为主，辅以运化中焦，使热除则病愈，中焦运则正气复。

2 病案举隅

患者，女，6 岁，2019 年 12 月 10 日初诊，主诉为反复呼吸道感染4 年。患儿两岁以来经常发热，平均每月1～2次，伴咳嗽、咽痛咽痒、鼻塞流脓涕、口腔溃疡等症状，予对症治疗后症状可好转，但易反复（具体治疗不详）。2 天前，患儿再次出现复感，表现为咽部不适感，口腔溃疡，无发热恶寒，无咳嗽咳痰，口臭，纳呆，寐不安稳，二便尚可，舌稍红，苔略黄，脉滑。查体：神清，精神可。咽红，扁桃体Ⅰ°肿大，两肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，余查体未见明显异常。中医诊断：体虚感冒。辨证属阳明里结证，治以清泻阳明，兼顾脾胃。予加味泻黄散治疗，方药组成：防风8 g，石膏20 g，广藿香6 g，黄连 2 g，山药 15 g，淡竹叶6 g，炒鸡内金10 g，炒麦芽10 g，栀子10 g，甘草6 g。10 剂，水煎服，每日 1 剂，分 2 次温服。2019 年 12 月 20 日二诊：患儿口腔溃疡已去，无咽部不适感，口臭较前明显减轻，胃纳较前好转，大便顺畅，寐安稳，舌淡红，苔薄白，脉略细。患儿现为RRTI 恢复期，症状较前明显改善，予我院院内制剂壮儿散代茶饮固护脾胃之气，内以促进运化之功，外以固护卫气，提高免疫力。10 剂，水煎服，每日1 剂，分3～5 次温服。后电话随访，患儿家属诉患儿呼吸道感染的次数较前减少，嘱其注意避四时邪气，饮食适宜，随诊。

按：小儿脏腑娇嫩，易虚易实，此病案中小儿是因为平素喜食零食、肉食、甜食等厚味之品致食积于胃肠，损脾伤胃，生湿化热化火，壮火食气，使卫表不固，故易出现反复呼吸道感染等症状。中焦伏火循经上攻于咽喉，则会出现咽部不适、咽红等表现；外邪侵袭卫表，卫表不固，亦可出现咽部不适感等症状；中焦有伏火，上行扰动心神，则寐不安稳；心气通于舌，脾气通于口，二者皆被火热所扰，故会出现口腔溃疡等症状。中焦脾胃有伏火郁于中焦，运化功能失职，则表现为纳呆。本病卫表症状尚不明显，需尽快清除中焦之郁火，以免壮火食气，致卫表更虚，使六淫邪气易于侵袭，故予防风发散伏火；本病患儿临床表现为咽红、咽部不适、口腔溃疡，舌稍红，苔略黄，脉滑，均显示其热像稍重，故予较大量石膏清泻阳明，石膏为甘寒之品，清泻阳明的同时还有滋养肺胃之功，小儿脏腑娇嫩，易虚易实，为防其伤中，故予山药、甘草和中；因脾胃运化失职，水湿留注，故予藿香开中焦调中，促使水湿运化，湿去则邪不易留恋；患儿寐不安稳，为中焦伏火扰动心神所致，予栀子、淡竹叶清热除烦；脾不足为小儿的生理特点，现中焦有积滞，故予炒鸡内金、炒麦芽促进消化，滞去则中焦得以运化，诸药合用，散实邪同时亦兼顾扶助正气，使邪去而不伤正。二诊患儿诸证皆除，但正气尚未完全恢复，故予我院院内制剂壮儿散扶助正气固护脾胃，使正气得复，患儿病则愈。

3 小 结

近年来随着人们生活水平的不断提高，物质生活的丰富，育儿观念的改变，加之小儿神识未开，乳食不知自节，过度进食成为许多小孩的饮食习惯。小儿脏腑娇嫩，肺、脾、肾常不足，脾胃运化功能弱，过度的营养堆积在胃肠中不能被运化，积而化热，损脾生湿，湿热搏结，不易除去，则形成阳明里结证，日久化火，腑病及脏，则“壮火”损伤肺脾之气，肺脾气虚、卫外不固则邪易反复侵犯人体。治疗上以治里实为主，以清散脾胃伏火为法，临床上需予升散、透发之品，助火热之邪透发，同时予甘平之品固护中焦正气，“里实去，中焦运，卫表和”则病愈。反复呼吸道感染是小儿的常见病，李伟伟教授经过多年临床实践，发现当今临床中里实表虚的阳明里结证型的患儿较前增多，运用加味泻黄散治疗此证每获良效，为患儿减轻了疾病的痛苦，同时也为家庭及社会减轻了负担，值得临床推广。