从“肺”论述麻杏石甘汤在小儿疾病中的应用及其药理研究进展▲

何凤诗 杨 鹏 卢栋明 廖 薇 吴娉婷 唐宏亮 庞 军

(1 广西中医药大学第一临床医学院，南宁市 530200，电子邮箱：1102734626@qq.com；广西中医药大学第一附属医院2 中医治未病中心，3 推拿科，南宁市 530200)

【提要】 麻杏石甘汤由麻黄、杏仁、甘草、石膏组成，有辛凉疏表、止咳平喘、清肺利咽等功效，多用于治疗小儿外感发热、小儿支气管炎、肺炎等多种小儿疾病。本文从“肺”论述探讨麻杏石甘汤在儿科疾病中的应用及其药理作用，为临床用药提供更多依据。

麻杏石甘汤出自《伤寒论·辨太阳病脉证并治》，由麻黄、杏仁、甘草、石膏组成，主要用于治疗太阳病。《伤寒论》记载：“发汗后……汗出而喘，无大热者，可与麻杏甘石汤”。“汗出”“喘”“无大热”为该方的主治方向。麻杏石甘汤专为“清肺”而设。中医脏腑学说认为，中医的“肺”不单独指“肺脏”，而是指与肺的生理机能和特性相关的脏腑器官，包括鼻、咽喉、支气管、皮毛等。近年来，关于麻杏石甘汤的临床应用及药理研究取得一定的发展，本文从“肺”论述麻杏石甘汤在小儿疾病中的应用。

1 麻杏石甘汤有清肺解表之效

肺体清虚娇嫩，肺位居高，不耐寒热，最易受邪。《理虚元鉴》记载：“肺气一伤……风则喘，痰则嗽，火则咳……以清虚之脏，纤芥不容……易伤故也。”小儿为稚阴稚阳之躯，生理上具有脏腑娇嫩、行气未充的特点，病理上具有易实易虚、易寒易热等特点。小儿肺常不足，肺为娇脏，受风、寒、热邪侵袭时易出现发热、流涕、鼻塞等外感症状；小儿为纯阳之体，阳气常有余，感受外邪时易从阳化热，多发为肺热郁闭之证。小儿感受四时不正之气而致感冒，即相当于西医的流行性感冒、急性上呼吸道感染等，最新的流行性感冒诊疗方案首推麻杏石甘汤加减治疗小儿感冒(热毒袭肺证)[1]。2019年底我国暴发新型冠状病毒肺炎，在抗疫过程中，我国中医药优势突出，发挥了一定作用。在中医整体观及辨证论治原则的指导下，试行的第七版新型冠状病毒肺炎诊疗方案推荐，由麻杏石甘汤化裁的化湿败毒方治疗疫毒闭肺证的重型患者，能有效减少由轻症转为重症的患者数量[2]。《新型冠状病毒感染的肺炎防治方案》指出，在预防阶段以益气固表为主要治则，治疗期以清热化湿、解毒救逆为主，恢复期则着重于益气养阴[3]。其中使用频次最多的中药方剂是麻杏石甘汤，该方是抗击新型冠状病毒肺炎的“首选方”。屈飞等[4]研究发现，麻杏石甘汤有较好的退热效果，且效果具有剂量浓度依赖性。崔艳茹等[5]研究发现，麻杏石甘汤及其去石膏方皆可降低脂多糖致热大鼠体温，以及下调大鼠血浆前列腺素E2水平；石膏、麻黄、苦杏仁与炙甘草间的交互作用对体温反应指数的影响依次为：苦杏仁<麻黄<石膏。小儿肺体娇嫩，不耐寒热，致病后易从阳化热，多表现为肺热郁闭证，常用麻杏石甘汤以清肺解表。

现代药理学研究显示，石膏的主要成分是无退热作用的含水硫酸钙，其解热活性物质可能是钙、镁、铜、锰、铁等微量元素及所含杂质，麻杏石甘汤解热作用显著，可能是与其解热活性物质与麻黄、杏仁、甘草形成络合物有关；而去石膏后，该方仍有解热作用，这可能与组方中的麻黄挥发油、苦杏仁苷、甘草甜素等成分有关[6]。麻黄被誉为“解肌第一要药”，以发散及宣肺作用见长；石膏味辛甘，性大寒，善清解肺胃之热。两药合而用之，使肺金之热在内有石膏之大寒，清泻之，在外得麻黄之辛，以发之，表里并治。有研究显示，麻杏石甘汤具有杀伤病毒、抑制病毒增殖、干扰病毒吸附、保护宿主细胞等作用[7]。药理学研究显示，槲皮素、汉黄芩素、尼泊尔鸢尾异黄酮、柚皮素、山柰酚是麻杏石甘汤的主要活性成分，关键的靶点位于Caspase3、血管内皮生长因子A、肿瘤坏死因子、丝裂原活化蛋白激酶8、丝裂原活化蛋白激酶3、趋化因子CC基元配体、白细胞介素10、白细胞介素6、白细胞介素4和白细胞介素1β，麻杏石甘汤加减方可能通过炎症反应、免疫调节等相关信号通路发挥作用[2]。

2 麻杏石甘汤有清肺平喘开音之功

肺呼吸、行水功能的正常运行依赖其宣发、肃降功能的协调。外邪袭肺，多表现为肺气不宣的病变，内伤及肺则多导致肺失肃降为主的病变。肺炎包括小儿支气管炎、小儿大叶性肺炎、小儿支原体肺炎、小儿支气管肺炎等。张丽卓[8]报告，采用麻杏石甘汤加减联合阿奇霉素治疗小儿支原体肺炎治愈率高达90%。杜洪喆等[9]研究发现，在常规治疗的基础上，给予固定剂量的麻杏石甘汤治疗小儿支气管肺炎的有效率为94.73%，而在常规治疗的基础上随症施量(按患儿体温情况用量)给予麻杏石甘汤治疗，有效率为100%，表明随症施量疗效更好。中医认为，小儿哮喘为宿痰内伏于肺，当接触某些过敏因素时诱发，导致痰阻气道、肺失宣降。2020年《喘息性支气管炎中西医结合治疗专家共识》[10]推荐，在常规西药治疗的基础上给予麻杏石甘汤加减治疗小儿哮喘急性发作，能缓解患儿的临床症状，减少西药用量和不良反应，具有协同增效的作用。有研究显示，使用麻杏石甘汤进行肺泡灌洗治疗儿童大叶性肺炎，可有效缓解患儿咳嗽、咳痰等症状，增加患儿通气，改善肺功能[11]。龙建新[12]报告，采用常规西药联合加味麻杏石甘汤灌肠治疗痰热闭肺型毛细支气管炎有较好效果，能减少抗生素的用量。中药灌肠治疗“肺系”疾病是“荡热导痰，通腑泻肺”治法的体现，其源于“大肠与肺互为表里”的中医理论。《内经》云：“人卒然无音者，寒气客于厌……至其开阖不致，故无音。”此所谓“金实则无声”。风寒、风热邪气袭肺，或痰浊阻肺，肺失宣降，气机阻滞，肺气闭，故失音、音哑。名老中医刘弼臣教授擅于治疗小儿疾病，使用加味麻杏石甘汤治疗发热、咳嗽、声音嘶哑患儿，治疗后患儿诸症痊愈[13]。肺炎喘嗽、小儿哮喘、小儿失音等疾病的发病机制多为某种诱因导致痰热壅滞于肺，气机不利，肺气宣降失调，采用麻杏石甘汤加减治疗可起清肺平喘、清金宣肺利咽的作用。

边红恩等[14]报告，采用麻杏石甘汤联合阿奇霉素治疗小儿支原体肺炎的有效率高达93.98%，高于单用阿奇霉素治疗的81.71%，可能与其升高患者白细胞介素2水平，降低γ干扰素、白细胞介素4、白细胞介素6、白细胞介素10、肿瘤坏死因子α水平有关。宣肺、平喘是麻黄的突出功效，有研究显示[15]，麻黄与肺炎有101个共同靶基因，麻黄或通过调控细胞凋亡通路、磷脂酰肌醇3-激酶/蛋白激酶B通路、P53及肿瘤坏死因子信号通路、调节促炎因子白细胞介素6的释放等发挥有效治疗肺炎的作用。麻黄-甘草药对其有抗炎作用，季律等[16]研究发现，麻黄-甘草药对能够减轻细胞炎症反应,其机制可能与抑制肿瘤坏死因子α及一氧化氮等炎症因子的分泌，以及调控巨噬细胞向M1型偏移有关。麻黄-杏仁合用可增强平喘效果，许照等[17]研究发现，麻黄-杏仁药可减轻气道上皮细胞损伤，抑制气道重构，可能与其下调磷脂酰肌醇3-激酶、表皮生长因子受体表达有关。临床上有“麻黄以杏仁为臂助”一话，麻黄主升，杏仁主降，二者合用，升降相宜。儿童哮喘多因支气管平滑肌痉挛，肺通气功能受阻，致气道黏膜水肿、多种炎性细胞浸润，微血管通透增加，进而使气道黏膜渗出物增多等。麻黄的主要成分是伪麻黄碱及麻黄碱，二者均能明显舒张支气管平滑肌。苦杏仁的有效成分是苦杏仁苷，是一种氰苷类化合物，而氰苷是一种植物抗生素；苦杏仁苷在β-葡萄糖苷酶的催化下水解为氢氰酸、糖类和苯甲醛，过量的氢氰酸进入人体会导致中毒，而少量的氢氰酸却能麻痹咳嗽中枢，具有镇静、镇咳功效[18]。

3 麻杏石甘汤有宣肺利尿之功效

肺主行水，位居高位，华盖也，称为“水之上源”。肺的宣降功能正常，则能通调水道，加之膀胱的有度开合，尿液能正常储存及排泄。小儿肺常不足，肺易受邪，邪热壅肺，宣降失常，水道失调，易致小儿尿频、遗尿。《景岳全书》曰：“凡治小便不禁者，古方多用固涩……此亦治标之意，而非塞源之道也。盖小水虽利于肾，而肾上连肺……治肾者必须治肺。”陈辉清用麻黄、生石膏、杏仁、黄柏、黄芩、瞿麦、射干、萹蓄、桑白皮治疗尿频短黄患儿，服用5剂后患儿痊愈且未复发，认为患儿病标在下焦，实本在上焦，此为下病治上，治肾者治肺[19]。有学者认为，麻黄兼具利水、宣肺之功，麻杏石甘汤既能上清肺热，又能下利膀胱水湿，此为清上治下[12]。《素问》记载：“饮入……上归于肺，通调水道，下输膀胱。”秦源等[20]报告，麻杏石甘汤加减治疗肺热闭郁证小儿遗尿的效果显著，认为肺热闭郁，热壅于肺，水道通调失司是小儿遗尿的机制。沈向荣等[21]用麻黄、杏仁、生石膏、炙甘草、炙苏子，龙骨治疗小儿遗尿，服药10剂后痊愈，未复发。中医认为，小儿尿频、遗尿多与肝胆火旺及肾气不足相关，曾晓翠等[22]认为热闭郁肺，肺失宣降，肾及膀胱开合不利，不能正常约束尿液可能是小儿遗尿病机之一。小儿尿频、遗尿属肺热郁闭证者，其标在下，其本在上，可用麻杏石甘汤化裁以清肺热，利水湿达到标本兼治。

有学者认为，小儿尿频、遗尿症的发病机制尚不明确，可与睡眠觉醒障碍、脑神经发育延迟、膀胱功能异常、抗利尿激素分泌异常、遗传等相关[23]。中医认为，肺、肾与膀胱均参与水液代谢过程。麻杏石甘汤方中，杏仁配伍麻黄能调降肺气，石膏清肺，甘草和中，使得肺气正常运行，且助膀胱更好地气化与开合，从而更好发挥储存、排泄尿液功能。研究显示，麻黄中的伪麻黄碱和麻黄碱是拟肾上腺素药物,可激动α、β受体，进而兴奋大脑皮层和皮质下中枢神经，调节尿频、遗尿症患儿觉醒障碍，使患儿在膀胱充盈时自醒从而避免遗尿；并且麻黄碱可舒张平滑肌，可增加膀胱括约肌及三角肌的张力，从而扩大膀胱容量，减少排尿频次[24]。实验研究证实，麻黄-甘草药对有利尿作用，可能与抑制钠离子排泄，促进钾离子排泄有关[25]。

4 麻杏石甘汤有宣肺透疹之功效

《素问·咳论》曰：“皮毛者，肺之合也。”皮毛作为一身之表，赖于肺输注精微水谷濡养，皮毛的功能由肺气主宰。皮毛与肺在生理、病理上互为影响，相互作用。朱莉[26]报告，采用加味麻杏石甘汤治疗一隐疹患儿，10剂后痊愈，该患儿属阳盛体质，外邪侵袭，入里化热，肺热壅盛，郁蒸肌肤则发为隐疹，治当以清热宣肺、透疹止痒。鲁明[27]用生麻黄、赤小豆、生石膏、杏仁、竹叶、连翘、青蒿、芦根、生甘草等中药治疗小儿痤痱，获得较好效果。杨云静等[28]采用加味麻杏石甘汤联合维生素C、利巴韦林治疗水痘患儿，用药后患儿发热、皮疹消退，患儿的疱疹愈合时间、住院时间均短于使用维生素C联合利巴韦林治疗的患儿。《外科正宗》记载：“奶癣,儿在胎中,母食五辛……遗热与儿……发为奶癣。”刘斌等[29]认为小儿奶癣常与父母饮食习惯、体质禀赋有关，建议采用“母子同治”，给予麻杏石甘汤联合四君子汤加减治疗脾虚湿热内蕴型湿疹，疗效显著。小儿隐疹、小儿痤疮、水痘、湿疹等皮肤疾患多属湿热内蕴，采用麻杏石甘汤加减治疗是“皮病治肺”理论的体现。应用麻杏石甘汤清肺郁热治疗皮肤疾病有釜底抽薪之功[30]。

有研究表明，麻杏石甘汤有抗变态反应及免疫调节作用[2，31]。有学者发现，麻杏石甘汤中的麻黄碱有类似肾上腺素样的抗变态反应作用；甘草有类似皮质激素的治疗效果；石膏的主要成分是硫酸钙，钙离子可减少毛细血管通透性，可能有类似葡萄糖酸钙的作用。因此临床常采用麻杏石甘汤治疗荨麻疹、湿疹等疾病[32-34]。麻黄主入肺与膀胱经，善于宣肺气，开腠理，透毛窍。甘草是一味常用的补益类中药，临床上，常将其与其他中药配合使用，可起协调增效作用，这可能与其具有提高免疫功能作用有关[35]。甘草的主要成分是甘草次酸、甘草酸、甘草素、甘草查耳酮 A、甘草多糖等，这些成分是甘草发挥免疫调节的主要药效成分，其通过调控多种免疫应答因子、激活或抑制免疫细胞，多途径、多靶点作用于机体，从而提高免疫功能。

5 小结与展望

麻杏石甘汤为“清肺热”专方，常用于治疗小儿呼吸系统疾病。该方有清肺解表、止咳平喘、清肺利咽、宣肺利尿、透疹等功效，多用于治疗小儿外感发热、支气管炎、肺炎、尿频、遗尿、隐疹、痤疮、水痘、湿疹等多种疾病。现代药理学研究也显示，麻杏石甘汤具有解热、抗病毒、抗炎、止咳平喘、神经调节、抗变态反应及免疫调节等作用。目前，麻杏石甘汤用于治疗小儿呼吸系统疾病的药理学研究比较成熟，但用于治疗小儿遗尿、失音、小儿湿疹等方面多是名医名案的经验分享，缺乏大样本数据和可靠的证据，仍需进一步研究证实。