PELD 在腰椎间盘突出症中治疗的研究进展

温博阳，张家立，陈嘉伟，于海洋

（1.广西中医药大学，广西 南宁 530000；2.广西中医药大学第一附属医院，广西 南宁 530000）

0 引言

腰椎间盘突出症又称“腰椎间盘纤维环破裂髓核突出症”是临床较为常见的一种腰部疾患，多发生在20～40 岁之间，通常以男性为主，发生率较高的椎间盘是L4～L5 和L5～S1。LDH 的最常见的发病原因是因为患者长期的坐姿不标准、过多的体力劳动及外伤使得腰部的椎间盘发生病变，纤维环破裂，髓核突出导致神经受到压迫。通常临床表现为患者下肢和腰部疼痛，神经感觉异常及肢体功能减弱。临床分型：（1）根据髓核突出方向分型：①常在青年期发生的向椎体内突出；②向前突出，不引起症状；③向前下方突出；④向后方突出，多见；⑤通常伴有下肢疼痛，影响神经根较多的向后侧方突出。（2）根据向后突出的部位不同分型：①中央型②单侧型③双侧型。（3）椎间盘破裂病理分型：①膨出型：影像学显示为纤维环超过椎体终板边界但纤维环没有破口，仍是完整的属于生理性的退变，患者临床症状轻或无症状。②突出型：纤维环破裂，后纵韧带完整。一些患者会有明显的神经根症状，影像学提示为椎间盘向椎管内局限性突出。③脱出型：纤维环及后纵韧带都出现破口导致髓核直接脱出从而使得椎管内神经受到压迫，常伴随有明显的临床症状，保守治疗往往效果不佳，通常需要进行手术或者微创介入治疗。④游离型：髓核脱出游走于椎管内，多伴随不间断性神经根症状，还有部分患者会出现马尾神经综合征，手术治疗预期较好。不同节段的腰椎间盘突出对膝腱和跟腱反射会造成不同程度的影响。如：3、4 腰椎间盘突出会让膝反射减弱或消失，足背伸、内翻力量减弱；4、5腰椎间盘突出通常会出现伸趾运动无力和膝腱及跟腱反射存在胫后肌腱反射改变；腰5 骶1 椎间盘突出，会出现跟腱的反射亢进或减弱、消失，足外翻力量减弱。

当下临床上对腰椎间盘突出症主要是通过保守治措施进行治疗的，但是部分患者临床症状较为严重且保守治疗后的效果不理想，此类患者可以考虑采用手术进行治疗。但传统手术创伤大且出血多，术后可合并严重疼痛，且可对腰背部软组织和肌肉造成广泛剥离损伤，导致患者疼痛[1]。脊柱相关的微创技术日益发展和完善，其中最最具有代表性的就是PELD，它在治疗腰椎间盘突出症中可以通过采取不同的入路方式对脱出的髓核进行清除，从而达到较好的临床效果[2]。它具有出血少，创口小，对椎旁软组织损伤小且疼痛轻，术后可快速恢复等特点[3]。

1 经皮椎间孔镜技术治疗LDH 的方法分类

时下主要有三种经皮椎间孔镜术治疗腰椎间盘突出症：①以kanbin 三角为主要的入路，由Yeung[4]倡导的YESS 后外侧经皮椎间孔镜技术，它是经后外侧入路进入到椎间盘组织，在此基础上形成通路的内镜系统，其中YESS 是包括内窥镜、扩张套管、导针、穿刺针等组合而成的。其原理是通过对椎间盘内部进行减压，当减压到一定程度后在对病理的椎间盘进行由内部到外部的切除术(inside-out)，是一种间接减压手段。缺点是直接减压难度较大，仅适用于包含性椎间盘突出症。②以后路椎板间隙为主要的入路也就是水平入路是Ruetten[6]等提出的。因此这种技术又称作Ruetten 水平经皮穿刺入路内镜技术，因为它是直接进入椎管内，因此操作方便，对于椎间盘髓核突出较多的手术效果明显，不过它也存在着比较高的术后复发率以及对于蜕变的不同程度还是具有难度的。③Hoogland[7]提出TESSYS 穿刺。它是通过借鉴YESS 技术并对其进行改良形成更为完善的TESSYS 系统，其主要特点是对椎间孔下的安全三角进行扩大后进入到椎管里，从而对突出的髓核以由外至内的方式进行摘除(outside-in)。这项技术的优点在于可以对突出的椎间盘髓核以及游离 、脱出的髓核进行直接摘除，从而使神经根得到充分的减压松解。这是一种对突出的椎间髓核进行全面直接的的摘除及减压的手术方式，使得摘除椎间盘的PELD 的适应证的范围更加广泛。

2 经皮椎间孔镜技术的操作流程

（1）做好术前准备，详细询问患者相关病史，完善体格检查和CT、MRI 等相关辅助检查，明确患者手术指征[8]。（2）患者取俯卧位， 悬空腹部，将腰部垫高使椎间孔最大程度打开，便于手术操作。通过C 型臂机摄取侧位片，确认手术节段，对手术部位进行标记[9]。（3）消毒、铺巾，唤醒椎间孔镜系统，调节成像系统。（4）开始进行局部麻醉，以稀释的0.5%利多卡因对局部组织进行浸润麻醉，使患者保持镇静3 级的麻醉状态。（5）根据之前标记的穿刺点，使用18G 穿刺针进针，与腰部水平保持25°～35°(具体视实际情况而定)，待穿刺至满意位置后，将针芯拔出，注入适量0.5%利多卡因，放入导丝，将穿刺针拔出。以导丝作为中心切口，长度保持在8mm，扩张软组织，根据患者椎间盘突出状况与椎间孔大小，磨除适量上关节突骨质结构，切除局部关节突，对椎间孔实施扩大处理，待达到理想状态后，将环钻退出，放入工作套筒，在C 型臂机作用下，对工作套筒所处位置进行合理调整，待满意后，将椎间孔镜置入工作套筒中，开启设备系统，设置水 流压力，经显示器引导下，夹取变性椎 间盘髓核组织，通过双极射频电极进行止血处理，并消融皱缩后纵韧带、纤维环。观察脊神经周边，查看神经根是否存在压迫。退出工作套筒，逐层缝合切口。PELD 是经椎间孔安全三角区域，把工作通道置入椎管内或椎间盘内，于C 型臂机或其他设备透视下摘除脱出或突 出髓核组织，甚至能经镜下动力系统或镜下环钻，切除增生骨质、黄韧带等组织，解除其对囊膜、神经的压迫，从而缓解患者临床症状。

PELD 对术者的理论及操作水平要求较高，术者不仅需要对脊柱的生理及病理解剖结构牢记于心，而且也需要对PELD 的手术操作技术熟练的掌握及运用。充分做好术前准备工作，对患者进行全面的评估，了解手术的适应证及禁忌证，完善手术的应急预案。对于基础疾病较多，年龄偏高的患者应在围手术期对其病情重点关注，预防并发症的发生。术者也应充分的掌握对于C 臂机的引导使用，从而大大提高穿刺定位和操作通道的精准度及缩短操作时间。PELD 使用局麻进行，因此在术中应保持与患者沟通，及时调整麻醉用量从而减缓术中患者疼痛等不适感，并分询问患者的下肢麻木和疼痛等感受，及时调整手术操作方法和通道，以免损伤脊髓和神经根以及髓核残留[10]。

3 经皮椎间孔镜技术的适应证和禁忌证

3.1 适应证

随着技术的日趋成熟和发展，PELD 不仅仅可以适用于保守治疗效果不理想或者无效的腰椎间盘突出症患者同时也可以治疗例如极外侧型椎间盘突出（包括椎间孔内型和（或）椎间孔外型）、包容型椎间盘突、超过双侧上关节突连线的椎间盘突出症，以及突出面积较大甚至髓核脱出，游离在椎管内导致神经根管受压变窄的患者，治疗效果显著[11-12]。经皮椎间孔镜使用局麻可以在很大程度上提高手术的安全性，不能耐受传统开放性手术或全身麻醉的腰椎间盘突出症患者，术后复发的腰椎间盘突出症特别是传统手术，术后复发。PELD适用于大部分类型的LDH[13]。

3.2 禁忌证

① 属于游离型的位置移动较远的椎间盘突出；②疼痛症状与椎间盘的改变无关，如风湿性关节炎、先天性脊柱问题；③被钙化的突出间盘；④出现神经根及硬膜囊粘连的椎间盘术后反应；⑤感染、肿瘤和畸形[14]；⑥对于不能配合进行手术操作的有精神类疾病的患者也需作为禁忌。

4 经皮椎间孔镜技术的发展与完善

对于PELD 而言精确定位是手术最为关键的一步，如果定位不准确，就无法准确的穿刺，继而手术的效果会大大下降，同时也会增加对周围组织与神经损伤的风险。以往PELD 存在着定位穿刺困难、透视次数多、学习曲线陡峭等问题，尤其是定位穿刺对于初学者非常困难。为解决这一问题，泰安市中心医院范新成等[15]发明了穿刺辅助器械（体表穿刺路径规划定位器），并在临床研究中对定位器在PELD 手术中的作用进行了初步验证，探讨使用效果，以期在临床应用中不断改进和推广。刘益雷等[16]通过临床研究得出运用穿刺辅助器械进行PELD 其平均穿刺次数及透视次数较传统穿刺方法减少，手术时间也得到缩短。

5 经皮椎间孔镜技术的优缺点

5.1 优点

在当前手术技术和微创技术不断进步的大背景下，在椎间盘突出症临床治疗上，PELD（经皮椎间孔镜技术）不断被推广和运用。PELD 的优点主要有以下几个方面。（1）该技术使用局麻的方法，利于术者和患者在术中进行交流沟通，从而帮助术者及时了解患者术中情况减少手术操作风险[17]；（2）PELD 可在直视下观测突出椎间盘的减压、切除操作，从而避免对正常组织的损伤，减少术中出血量，有助于患者术后较快恢复[18]。朱小龙等[19]通过对照研究得出PELD 具有术后恢复快，风险小的特点。程珍泉等[20]将98 例LDH 分成两组，49 例应用PELD，49 例应用传统开放手术治疗结果显示，相较于传统开放手术PELD 手术切口、术中出血量、术后住院时间方面均短于传统开放手术，同时根据VAS 评分、ODI 评分得出，PELD术后并发症的发生率较低；（3）经临床研究发现，PELD 和开放椎间开窗减压髓核摘除术的治疗效果大体相当，且PELD 通过后纵韧带射频消融去神经化能够明显降低术后疼痛程度，减轻对椎旁组织的损伤，减少硬膜外瘢痕的生成，并对脊柱稳定性无明显影响，最大限度地维持脊柱稳定及纤维环完整性[21]；（4）PELD 有效贯彻微创手术理念，因此手术切口仅8cm 左右，术口小，通常情况下，患者术后当天就可活动，有利于术后恢复[22]。对于椎管内瘢痕组织的松解,使用椎间孔下微创技术效果更好。同时以水作为介质进行操作，有助于减少出血，使手术的视野更加良好；（5）近期疗效可靠。

5.2 缺点

（1）单侧入路减压治疗伴有左右两侧临床症状的患者，对于术者的手术要求较高，无法保证预期疗效，因此PELD 更适于伴随单侧神经根症状的患者，具有局限性；（2）术中对椎板进行减压操作时需要使用高速磨钻可能会出现损伤神经根、硬膜囊的风险；（3）手术过程中，对椎板减压的范围过大，术后可能会出现脊椎不稳。

6 经皮椎间孔镜技术治疗LDH 的临床效果

国外的大量相关文献及临床研究证实PELD 治疗通过严格保守治疗无效的腰椎间盘突出症优良率 可 达 86.6%～94.0%[23-25]。2019 年Jian Cao 等 报道了PELD 治疗治疗腰椎间盘突出症连续235 例的近期临床结果显示术后优良率达到91.0%[26]。2016 年Sang Soo Eun 等报道报道经皮内窥镜腰椎间盘摘除术远期随访结果62 例随访中9.6%的患者接受了同一水平的OLM 翻修手术，26.6%的患者接受了其他水平的腰椎手术。椎间盘高度保存较好。对于不需要后续手术的患者，进行PELD的远期结果是有利的[27]。国内2021 刘建强[28]等报道经PELD 在腰椎间盘突出症治疗中的应用价值分析，得出PELD 治疗LDH 的术后优良率达到90%以上。2021 年任伟剑[29]等回顾性分析自2016 年5 月 至2018 年1 月采用PELD 治疗腰椎间盘突出症并获随访265 例纳入病例均完成手术，手术时间49～ 86min，平均 65. 8 min，术中出血量5 ～20mL，平均11mL。本组病例均获门诊或电话随访，时间 8 ～36 个月，平均19.2 个月。术后腰痛和腿痛VAS 评分、ODI 评分均低于术前，差异有统计学意义(P＜0. 05) ; 末次随访时临床疗效按改良 Macnab 评价标准，优123 例，良118 例，优良率为90.9%，未发生感染，并发症发生率为7.5%。雷鸣[30]等经皮椎间孔镜治疗腰椎间盘突出症的疗效分析130 例研究中，术后优良率为 92.31%。黄海[31]等应用PELD 治疗LDH100 例研究中，表明应用经皮椎间孔镜下髓核摘除术手术治疗效果显著率80.00 %、有效10.00 %、无效10.00 %。胡建宇[32]对经皮椎间孔镜与开放性手术治疗腰椎间盘突出症的疗效对比50 例临床观察研究中得出经皮椎间孔镜手术优良率为88.0%。陈海[33]等报道PELD治疗腰椎间盘突出症术后恢复的影响因素，47 例经PELD 治疗后术后恢复不佳的和49 例术后恢复良好的结果显示，腰椎间盘突出症患者病程越短，经PELD 术后恢复时间越短，临床疗效越好。

7 经皮椎间孔镜技术治疗LDH 的常见并发症

PELD 治疗腰椎间盘突出症患者，术中操作不当及术后护理不到位会引发多种并发症。临床上常见的并发证包括以下几种（1）椎间盘切除不全、硬膜撕裂、神经根损伤，2019 年Chuanli Zhou 等[34]报道PELD 治疗LDH 的并发症对2014 年10 月至2016 年1 月，426 例腰椎间盘突出症治疗回顾性分析显示突出椎间盘切除不全1.4%(6/426)，复发2.8%(12/426)，神经根损伤1.2%(5/426)，硬膜撕裂0.9%(4/426)，神经根性痛觉过敏或烧灼性神经根痛2.3%(10/426)，无颈后痛或手术部位感染发生。（2）血肿：主要有两种类型，一类是术中损伤神经根腰动脉或其分支所致的后腹膜血肿；二为硬膜外血肿，目前病因不清[35]。（3）感染：通常以椎间隙感染为主，虽然临床大量实践证明PELD 治疗所致，椎间间隙感染率较传统的开放式手术明显偏低，但是仍有部分存在，不容忽视，感染考虑主要由以下几个因素导致：C 型臂转动引起尘埃的所致；器械污染，如术中手套破损、导丝或穿刺针进入肠管，术区周围组织有炎症；术中周围环境受到污染导致[36]。（4）术后复发，PELD 作为一种微创手术，术后复发是其常见并发症之一，相关统计显示PELD 术后复发率为8%[37]，有专家指出椎间盘切除术后的再次复发率与术后的时间长短有关可以到5% ～18%，而通过微创进行的后路减压手术的再次发作率为5%。对脱出的髓核切除不全或残余的椎间盘组织通过纤维环和后纵韧带薄弱处挤出，通常是术后症状反复的原因，因此在进行手术时，应最大程度的切除全部的病变间盘组织从而降低术后再次复发的概率。对于复发的患者，我们可以通过二次进行微创或开放手术来治疗。不断的提高个人技术水平，规范手术操作，手术过程中更加全面的检查并且最大程度的摘除病变的椎间盘是避免此类并发症的重要因素。（5）对大血管及脏器造成损伤，由于穿刺针的进针点选取不恰当导致腹腔脏器和大血管的损伤。可以通过术中反复透视定位，来避免此类并发症的出现[38]。

PELD 术后出现并发症的原因包括: （1）对于病变椎体及其周围的神经、血管解剖结构掌握不全面；（2）术前定位及病变椎体间隙高度把握不准确；（3）术中对于突出的椎间盘所产生的不良产物处理不及时；（4）对病变椎间盘脱出物清理不充分，忽略了对侧隐窝的处理等[39]。当前，PELD 术后效果达不到预期的主要原因是神经根粘连是，同时也是术后症状反复的重要因素。所以我们运用PELD 时要充分掌握适应证，最大程度减少并发症的出现。

8 小结

综上所述，PELD 是传统椎板开窗髓核摘除术和微创技术相结合的产物，在确保治疗效果的情况下同时最大限度减少对患者造成的副作用，减轻患者术后疼痛、缩短手术的时间、减少术中出血量、减小手术切口、促进术后恢复、提高术后患者生活质量，促进患者腰椎功能恢复，患者尽早康复。同时在临床运用时要充分掌握手术的适应证、禁忌证及并发症，术中做好应急准备，预防不良事件发生。虽然PELD 在治疗腰椎间盘突出症上有其特有的优势，但同时也存在手术视野小、减压范围小、适应证范围相对小、暂不能镜下融合及陡峭的学习曲线等局限性。经过不断的发展与完善，PELD 在治疗腰椎间盘突出症中已经获得早期满意疗效和微创手术的优势，随着科学技术的发展（如新的影像系统、内镜器械、动力工具等）PELD 日渐成熟，在临床上的应用范围不断地扩大，手术的成熟度不断提高，使LDH 的治疗体系更加完善，相信在不久的将来PELD 不仅在腰椎方面在颈椎及胸椎相关疾病中会发挥出越来越大的作用。