国医大师刘尚义从脏神入舍论治失眠经验*

余 丹，谢贞明，唐东昕，龙奉玺△

(1.贵州中医药大学，贵州 贵阳 550025；2.贵州省中医肿瘤传承与科技创新人才基地，贵州 贵阳 550025)

国医大师刘尚义，贵州中医药大学教授、主任医师，研究生导师，第三批、第四批全国老中医药专家学术继承人导师。从事中医、教学临床50余载，学验颇丰，以中医理论为指导，在中医内伤、外疡以及杂病的诊疗和丸、散、膏、丹的研制方面成果非凡。治病强调“平衡阴阳、损有余、补不足、内外修治”，治疗肿瘤，强调病证结合，用方不拘古，当变则变。

失眠是多种原因造成入睡困难、睡眠深度或频度过短，睡眠质量下降，总睡眠时间减少为主要症状的一种常见疾病[1-2]。因生理性、病理性、精神心理性及药物性因素等均能引起继发性失眠，失眠甚者导致日间功能障碍。古代医学文献中并无失眠病名记载，但可将失眠归属于“不寐”“不得卧”“目不瞑”等。《灵枢·大惑论》云：“黄帝曰：病而不得卧者，……故目不暝矣。”现代虽可用镇静剂诱导睡眠，但不能确保睡眠质量以及生活品质。刘尚义教授认为，五脏舍五神则能正常安卧，但失眠病机总属邪实正虚，不论邪实或正虚均可扰乱脏腑气机，使五脏神不入五脏，故治疗当扶正祛邪，调整脏腑气机，引神入舍。小结刘老从脏神入舍治疗失眠经验如下。

1 五神不入五脏失眠

刘老认为失眠的根本，不外乎邪扰脏损，五脏不藏五神，神游离于外，故人不安寐，正虚脏损与邪实并存，脏损不养神，邪实扰神，故神难入舍而失眠。诚如《景岳全书·不寐》道：“不寐证虽病有不一。然惟知邪正二字，则尽之矣。盖寐本于阴，神其主也，神安则寐，神不安则不寐。”刘老指出失眠病因虽繁，然神不安舍是其根源。故治疗以祛邪扶正，引神入舍为准则。

1.1 心不藏神失眠 心不藏神也可造成失眠，心不藏神病因可囊括为心神失养或邪扰心神两端[3]，《素问·六节藏象论》曰：“心者，生之本，神之处也”。“心藏神”，心主血脉，精微物质经脾胃运化，上奉心肺化赤而养心神，若心血虚不能养神，心神失养则失眠，诚如《景岳全书·不寐》中所言：“血虚则无以养心，心虚则神不守舍，……以致终夜不寐即忽寐忽醒而为神魂不安等证”。若邪气扰动心神也成失眠，如《古今医统大全》道：“痰火扰乱，心神不宁，思虑过伤，火炽痰郁而致不眠者，多矣”。指出痰火扰神，情志疏泄不畅，致使气郁化火，火与痰结上扰于心，使神不藏于心而失眠。

刘老认为心主神志，主导精神、意识、思维活动，若因精神心理因素、药物性及病理性因素等影响，使人长期忧心忡忡，心气郁结，使气血循行不畅，气血不能濡养心神；或因此生瘀生湿，甚则郁而化火，火邪灼津成痰，气、痰、瘀相互胶结为患，侵扰于心，均可影响心神潜藏，出现以入寐艰难，甚则彻夜不寐为主的失眠[4]。

1.2 肝不藏魂失眠 人的睡眠与魂的安定守舍也相关[5-6]，《血证论·卧寐》道：“肝病不寐者，肝藏魂，人寤则魂游于目，寐则魂返于肝。若阳浮于外，魂不入肝则不寐。”肝藏血舍魂，血由脾胃化生而藏于肝，血盛乃能藏神，肝脏气机协调有秩，神魂安宁而夜寐安和。若肝受邪，魂不守舍也会导致失眠，《普济本事方》载：“平人肝不受邪，故卧则魂归于肝，神静而得寐。今肝有邪，魂不得归，是以卧则魂扬若离体也”，又《柳宝诒医案·神志》中载：“人身魂藏于肝，肝有伏热，则魂气不得安其舍，而浮越于上。凡惊魇不寐，惊悸诸病，由于此者诚多。”因平人夜卧，魂入肝则寐，若肝受邪，木火扰魂，则魂不能藏，故失眠。若肝血受损、情志不畅或邪气干扰，引起肝脏气机不畅，血脉不利，也能造成失眠，如《金匮要略广注》道：“虚烦不眠者，血虚生内热而阴气不敛也，肝虚者，血不归经，故虚烦不眠。”

刘老认为，肝藏血充足且不受邪扰，魂内守藏养于血中，则睡卧安宁。但由于情志疏泄异常或邪气干扰等，一则，损耗脏腑气血津液，使肝藏血量不够，魂不能潜藏；另则，肝疏泄失度，气机失常，扰动肝魂。以上均易影响肝魂安宁，使魂不藏肝而夜卧魂梦不安。

1.3 肺不藏魄失眠 《黄帝内经太素·调阴阳》中有：“魄，肺之神也”，肺藏魄，肺为魄舍。魄为肺中阴精所生，肺为魄舍，魄主安卧，精足则魄安，若肺虚精弱，魄无所依，归藏不得，人即不得安卧[7]。《续名医类案》有载：“一人病昏昏默默，如热无热，如寒无寒，欲卧不能卧……肺藏魄，神魄失守，故见此症”，出现情志低迷、默默不言，欲卧不能卧的失眠，提示与魄失藏有关。若邪气犯肺，蒸腾魄精，精气泄而不藏魄也会造成失眠。如《症因脉治·不得卧》曰：“肺壅不得卧之因：或肺素有热，金被火刑；或肺家有痰，肺气闭塞……”。此外，肺精虚，不能养魄也可造成失眠，《金匮要略·百合狐惑阴阳毒病脉证治》曰：“百合病者，百脉一宗，悉致其病也。意欲食，复不能食，常默然，卧不能卧，欲行不能行……”盖肺阴受损，魄神失养，阴火乘势上扰，魄难能入舍亦成失眠。

刘老认为，肺主气舍魄，魄为阴神，肺精足，无邪扰，则魄安人寐。但肺脏内损、肺精耗损或外邪伤肺、邪扰肺伤，使魄神无所依附，则易出现以睡眠轻浅易醒，入睡后频频醒来为主之失眠。

1.4 脾不藏意失眠 脾藏营，营舍意，营气源于脾中水谷精气，滋养五脏，润泽六腑，充盈脉道。脾为后天，化生气血，脾气健运，水谷精微源源不断化生，血脉调和，脾意强健。故正虚或邪扰造成脾不藏意的失眠，失眠以思虑绵绵不休为主[8]。《类证治裁·不寐论治》曰：“由思虑伤脾，脾血亏损，经年不寐”，若因思虑伤脾，脾虚化生气血失常，致使营气不充，脾精不足，意失所养，意不入脾舍。此外，若脾虚健运失职，为湿所困，进一步妨碍意入脾舍，亦发失眠。如《灵枢悬解》曰：“脾胀者，善哕，四肢烦悗，体重不能胜衣，卧不安”；《温病条辨》云：“足太阴寒湿，舌白滑，甚则灰，脉迟，不食，不寐”，其实质均为脾土为湿所困，运化失职，使食滞水停，脾意不能内守。

刘老认为，脾胃为中土，运转灌溉四旁脏腑，且脾胃为气机升降中轴，脾胃升降带动气机升降出入，五神也随之升降出入，维持正常睡眠。若因思虑纷纭，气结伤脾；或邪气直中于脾，一则使脾运不健，气血化生不足；二则使脾虚为湿困，均妨碍脾藏意功能，使脾意不藏而现思虑纷纷、睡眠潜伏期延长为主之失眠。

1.5 肾不藏志失眠 肾也与失眠息息相关，如《伤寒论》：“少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之。”且肾藏精，精舍志，则肾志入舍也影响睡眠，如《血证论》道：“寐者，神返舍，息归根之谓也。”又《素问·上古天真论》道：“肾者主水，受五脏六腑之精而藏之。”肾藏五脏六腑之精，脏腑精气充足，则精神内守，人即安寐。且肾与脑关系密切，肾主骨生髓，髓液汇聚上通于脑，脑藏元神，故肾与睡眠也息息相关，肾精充沛，滋养髓海，则元神宁静，神藏而安寐。肾脏作为志舍，对肾志具有守护和滋养的职责，肾脏损伤会直接累及志[9]。《素问·调经论》：“人久坐湿地，强力入水即伤肾，……肾神失守，神志失位”，盖肾受邪，使肾志亡失，神志离其本位，也会失眠。此外，若肾精不足，不能养志，志不入舍，也会造成失眠，如《冯氏锦囊秘录·杂症大小合参》道：“壮年肾阴强盛，则睡沉熟而长；老年阴气衰弱，则睡轻而短”。

刘老认为，肾精充足，肾志潜藏，睡眠得安；若因先天禀赋不足、后天劳欲耗精或久病损及造成肾精不足，肾志不充，或志不入舍则失眠。各种原因损及肾，一方面则肾虚不能充盈髓海，使元神之腑空虚则失眠，另一方面则肾精虚不藏肾志，肾志浮越于外夜寐早醒、醒后不能再寐之失眠。

2 用药经验

刘老指出，人的睡眠由脏神调控，依赖营卫阴阳调节，因此睡眠与脏腑功能调和息息相关。同时，各种内外因素也容易使脏腑气血阴阳协调平衡失调，相应影响五脏神的正常入舍潜藏，从而导致失眠。

失眠若因肝气疏泄失常、过度思虑伤及心脾，使气血瘀滞、肝不藏魂、心不藏神、脾不藏意，神魂意居藏不安而成，治疗主以疏肝健脾养心，常用柴胡、当归、酸枣仁、柏子仁、五味子养血安神。若因肺脏内虚，肺引魄下藏肃降之力不足；或邪扰于肺，蒸腾魄精，使精气泄而不藏魄，治以生津润燥，常用百合、二冬、五味子、玉竹、石斛、黄精等[10]。若因邪气直中脾胃[11]，或脾胃内伤，营卫匮乏或湿邪困脾，使意不充不入舍，治疗上主以健脾和胃，常用黄芪、白术、太子参、山药、猪苓、茯苓等药。若邪气蒸腾，耗伤精血，累及肾精，又见阴虚阳热之证[12]，因肾精为人体元阴，肾精亏损，无源充髓实脑，且精虚于下，脏神潜藏无渊，势必浮越于上而不入舍而失眠，治以填补肾精，常用龟甲、生地黄、枸杞子、黄柏、山萸肉、覆盆子等药滋肾精，潜肾志。

3 典型病案

患者陈某，男，43岁，因“肝癌术后化疗9个月复发，伴肺转移3周”于贵州中医药大学第一附属医院国医堂门诊就诊。患者于2019年12月于贵州省人民医院行“肝癌切除术”，术后恢复良好，于2020年1月开始行经皮肝动脉灌注化疗栓塞术治疗，化疗基本顺利。2020年8月复查胸部计算机断层扫描(Computer Tomography，CT)提示：(1)双肺新增多发结节影，结合临床病史，考虑转移瘤。(2)左肺上叶舌段肺大泡，同前。(3)右肺中叶内侧段、左侧上叶下舌段及双肺下叶基底段少许慢性炎症纤维钙化灶。肝脏增强CT对比2020年4月显示：(1)肝癌切除术后改变，术区少许积液，较前相仿。(2)肝右叶经皮肝动脉灌注化疗栓塞术改变。(3)残余肝内多发异常增强灶，病灶较前明显增多、增大。2020年9月行第二周期解救化疗，病人自述：入睡困难，多梦，寐而不酣，梦多轻浅，频频醒来，伴情志默默，胸闷气憋，小便尚可，大便稍干难解，查其舌脉：舌淡少津，苔薄白，脉弦，右寸沉郁。西医诊断为：肝癌术后复发并肺转移，癌因性失眠；中医诊断为：肝岩(肺不藏魄证)，方药如下：醋鳖甲(先煎)20 g，莪术10 g，酒炒水蛭6 g，干石斛20 g，百合20 g，炒酸枣仁20 g，干姜20 g，桔梗10 g，肉桂3 g。15剂，日1剂，水煎分3次服。嘱患者畅情志，服药期间忌食辛辣刺激、生冷不易消化等食物。

二诊：患者诉睡眠症状有所改善，胸闷缓解，大便通调，诊其脉，舌淡红，苔薄白，脉弦。处方：醋鳖甲(先煎)20 g，莪术10 g，酒炒水蛭6 g，干石斛20 g，百合20 g，炒酸枣仁20 g，山萸肉20 g，杏仁10 g，肉桂3 g。15剂，煎服法同前。期间电话随访，患者表示睡眠状况逐步得到改善，余无特殊不适，嘱患者服完后继予上方服用，定期复诊调药。

按：本案患者肝癌术后化疗9月余，化疗药物如同“药毒”，直达脏腑，损及阳气，阳气温煦则肝木条达，阳虚则条达受郁，肝木反侮肺金，邪气亦随之侮之，促使癌瘤转移至肺；邪气雍滞于肺，使肺气机不利，故出现胸闷气憋；邪气聚于肺中，肺魄无居可藏，浮越于外，故见失眠，而情志默默不畅；且肺与大肠互为表里，肺气雍滞累及大肠气机，大肠传导失司故大便不利；肺为相傅之官，主治节，肺气雍滞一则输布水津失职，水津不能上承于口故少津，肝癌术后耗伤气血则舌淡；另一则，肺辅心行血能力受抑，故出现右寸脉沉郁。四诊合参，考虑此案患者失眠为肺不藏魄失眠。考虑肝癌为基础疾病，故在治疗中以鳖甲、莪术一咸一辛，达到软坚散结、破血消癥之功；水蛭通上达下，走窜逐络，攻散毒邪；石斛、百合养肺津，干姜温中散寒，温肺化饮，还蕴含温土荣木之意，肉桂温中，利肝肺气，四药合用除养肺之阴阳，还蕴含阴得阳助则化源无穷之意；炒酸枣仁气平益肺，治邪结气聚，安五脏；桔梗载药上行，开提肺气，有提壶揭盖之意，使肺气得宣，大肠传导有度。二诊原方基础去珍珠母，易干姜为山茱萸、桔梗为杏仁，因山茱萸凛天秋气而成，入肺经，得地之木味，入肝经，气味俱降，气平益肺，味酸生津益肝，使肝肺荣和，则魂魄潜藏；杏仁味苦入肺，能制肺，使肺金下行而下肺气。易药以行肺中雍滞，使肺魄有居可藏。处方用药升降相应、攻补兼施，则邪去正安，肺魄有藏，则失眠得解。