中西医结合治疗阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征30例临床观察

朱晓珏 蒋紫云 连乐燊 李碧芳 谢小君 王应康 陶海澜

广州中医药大学东莞医院(东莞市中医院)，广东 东莞 523000

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome,OSAHS)是指睡眠时上气道塌陷阻塞引起呼吸暂停和低通气，通常伴有打鼾、睡眠结构紊乱，频繁发生血氧饱和度下降，白天嗜睡、注意力不集中等病症，并可能导致高血压、冠心病、2型糖尿病等并发病[1]。西医以生活方式调整、无创气道正压通气、外科手术干预为OSAHS的主要治疗手段，尚无疗效确切的药物，且远期治疗效果时常不尽人意，尤其手术治疗存在风险。中药治疗能长期使用，有一定的疗效，因而中西医结合治疗受到越来越多人的关注。从中医方面而论，该病属于“鼾症”，痰浊、血瘀、气滞、气虚为主要病因[2]。半夏厚朴汤有行气散结、降逆化痰的功效，在此基础上加入桃仁、红花以活血祛瘀，符合以上中医病机。本研究采用加味半夏厚朴汤联合CPAP无创正压通气治疗中重度OSAHS患者，观察疗效及对炎症反应及氧化应激反应的影响，现将研究结果报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2020年2月至2021年10月就诊于广州中医药大学东莞医院(东莞市中医院)的痰瘀互结证型的中重度OSAHS患者，按照计算机随机分组为对照组和观察组，每组各为30例。对照组男20例，女10例；年龄范围34～70岁，平均年龄(54.57±10.70)岁；病程范围0.5～12年，平均病程(5.25±2.84)年;病情分级：中度19例，重度11例。治疗组男18例，女12例；年龄范围36～72岁，平均年龄(56.07±10.11)岁；病程范围1～11年，平均病程(5.45±2.82)年；病情分级：中度17例，重度13例。两组患者从性别、年龄、病程和病情分级的一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究方案经广州中医药大学东莞医院(东莞市中医院)伦理委员会批准通过。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 参照《阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊治指南》[3](2011修订版)的相关诊断标准，主要根据病史、体征和PSG监测结果。临床有典型的夜间睡眠打鼾伴呼吸暂停、日间嗜睡(ESS评分≥9分)等症状，查体可见上气道任何部位的狭窄及阻塞，AHI≥5次/h者可诊断为OSAHS；对于日间嗜睡不明显(ESS评分<9分)者，AHI>10次/h或AHI≥5/h，存在认知功能障碍、高血压、冠心病、脑血管疾病、糖尿病和失眠等1项或1项以上OSAHS合并症也可确诊。中重度分级标准：AHI>15/h，LSaO2<85%。

1.2.2 中医证候诊断标准 参照《鼾症中医诊疗专家共识意见》[2]，证型为痰瘀互结证：夜寐不宁，时时鼾醒，鼾声响亮，寐时可见张口呼吸，甚或呼吸暂停；夜间或有胸闷不适；形体肥胖，头重身困；面色晦黯，口唇青紫，或伴有头晕头痛、半身不遂，肢体疼痛或麻；或有鼻塞不适；或有咽中堵塞感；舌淡胖、有齿痕，或有舌色紫黯或见瘀点，脉弦滑或涩。

1.3 纳入与排除标准

1.3.1 纳入标准 ①符合上述OSAHS的西医诊断标准；②中医证型为痰瘀互结证；③AHI≥15/h；④自愿参加本研究并签署知情同意书的患者。

1.3.2 排除标准 ①合并严重心脑血管疾病者；②合并严重肝肾功能衰竭者；③正在服用精神类药物者；④妊娠期及哺乳期妇女；⑤不能充分配合研究过程者。

1.4 方法

1.4.1 对照组 参照文献[3]，给予运动减重、调整饮食结构、规律作息、侧卧位睡眠、戒烟戒酒等一般性治疗，并予单水平无创呼吸机(飞利浦 REMstar Auto567)使用持续正压通气/CPAP模式，每晚1次，每次7 h，疗程12周，压力根据患者耐受情况而设定。

1.4.2 观察组 在对照组的基础上每天内服加味半夏厚朴汤治疗。方药组成：法半夏10 g，厚朴10 g，茯苓15 g，生姜10 g，紫苏梗10 g，桃仁10 g，红花5 g。使用一方药业中药颗粒，开水 200 mL冲服(由广州中医药大学东莞医院(东莞市中医院))中药房统一配送)，疗程12周。

1.5 观察指标

1.5.1 AHI、ESS评分、LSaO2参考文献[3]，采用飞利浦ALICE多导睡眠仪进行睡眠呼吸监测，监测时间>7 h，观察指标睡眠呼吸暂停低通气指数(AHI)、最低血氧饱和度(LSaO2)；采用Epworeh嗜睡量表(ESS)评分对患者治疗前后白天日常生活的嗜睡状态进行评分。

1.5.2 炎症反应、氧化应激指标 治疗前后采用酶联免疫吸附测定(ELESA)的方法测定血清中的白细胞介素6(IL-6)、肿瘤坏死因子(TNF-ɑ)、丙二醛(MDA)、超氧化物歧化酶(SOD)水平。严格按照试剂盒说明书进行测定，由广州中医药大学东莞医院(东莞市中医院)统一操作完成。

1.5.3 中医证候 参照文献[2]中鼾症为痰瘀互结证的临床症状及文献[4-5]中的量化标准，将鼻鼾、胸满、咽中如阻、多痰、头晕、困倦等主要证候按无、轻、中、重分别记0分、1分、2分、3分。再根据治疗前后证候积分的变化情况评价疗效：证候积分减少=(治疗前证候积分-治疗后证候积分)/治疗前证候积分×100%。

1.6 疗效判定

1.6.1 AHI、ESS评分、LSaO2疗效判定 AHI数值越高，LSaO2数值越低，说明病情分级更严重[1，3]；ESS评分分值越高，说明嗜睡情况更严重[6]。

1.6.2 中医证候疗效标准 参照文献[4-5]中的量化标准，显效：临床症状、体征明显改善，证候积分减少≥70%。有效：临床症状、体征均有好转，30%≤证候积分减少<70%。无效：临床症状、体征无明显好转，证候积分减少<30%。总有效率=(显效例数+有效例数)/总病例数×100%。

2 结果

2.1 两组治疗前后AHI、ESS评分、LSaO2比较 治疗前两组AHI、ESS 评分、LSaO2比较差异无统计学意义 (P>0.05)。治疗后两组的AHI、ESS评分较治疗前均有显著性下降(P<0.05)，且治疗后观察组AHI、ESS评分显著性低于对照组(P<0.05)；治疗后两组的LSaO2较治疗前显著性升高(P<0.05)，且治疗后观察组LSaO2显著性高于对照组(P<0.05)；均具有统计学意义。详见表1。

表1 两组治疗前后AHI、ESS评分、LSaO2比较表

2.2 两组治疗前后炎症反应、氧化应激指标比较 治疗前两组的血清IL-6、TNF-ɑ、MDA水平比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后两组的血清IL-6、TNF-ɑ、MDA水平较治疗前均有显著性下降(P<0.05)，且治疗后观察组IL-6、TNF-ɑ、MDA水平显著性低于对照组(P<0.05)；治疗后两组的血清SOD水平较治疗前显著性升高(P<0.05)，且治疗后观察组SOD水平显著性高于对照组(P<0.05)，均具有统计学意义。详见表2。

表2 两组治疗前后炎症反应、氧化应激指标比较表

2.3 两组中医证候疗效评价 治疗12周后，对照组为76.67%，观察组的总有效率为93.33%，组间比较，观察组的中医证候疗效显著优于对照组，差异有统计学意义 (P<0.05)。详见表3。

表3 两组中医证候疗效评价表 [例(%)]

3 讨论

在现代社会，由于饮食结构、生活习惯不断发生改变，OSAHS的发病率逐渐升高，并多见于肥胖人群，比正常人群高出12～30倍[7]。OSAHS患者夜间睡眠时反复发生呼吸暂停，导致低氧血症和高碳酸血症，进一步引起机体的炎症反应及氧化应激，从而增加循环中促炎症细胞因子及氧化代谢产物[8-9]。白细胞介素6(IL-6)是具有多向性的细胞因子，参与趋化因子诱导白细胞迁移、激活、分化和增殖；肿瘤坏死因子(TNF-ɑ)是炎症反应的核心因子，在细胞免疫中起重要作用[10]。而丙二醛(MDA)为氧化代谢的产物，能反映机体的脂质过氧化及组织损伤的程度；超氧化物歧化酶(SOD)有对抗自由基的能力，是机体抗过氧化能力指标之一，在OSAHS患者体内以上指标出现明显的异常，提示OSAHS患者存在明显的炎症反应及氧化应激，并由此引发一系列症状及并发症[11-12]。对照组给予运动减重、调整饮食结构、规律作息、侧卧位睡眠、戒烟戒酒等一般治疗，并予单水平无创呼吸机(飞利浦 REMstar Auto567)使用持续正压通气/CPAP模式[3]，治疗原理是通过上气道给予物理性压力支持，让患者在睡眠过程中上呼吸道通路得以增宽，并能增加上气道的容积和面积，减少咽后壁的肿胀和增厚，保证咽部气道开放通畅，避免呼吸暂停的发生，另外可以增加肺部功能残气量，刺激呼吸中枢对低氧的反应性，调节呼吸进而改善氧供[13]；观察组在对照组方案上每天内服加味半夏厚朴汤1剂，疗程为12周。本研究结果显示治疗后观察组IL-6、TNF-ɑ、MDA水平显著性低于对照组(P<0.05)，治疗后观察组SOD水平显著性高于对照组(P<0.05)，说明加味半夏厚朴汤能改善患者的炎症反应及氧化应激反应。AHI是诊断及评估OSAHS的金指标，能判定夜间睡眠的呼吸暂停、低通气的严重程度；LSaO2能判定夜间缺氧的严重程度；AHI、ESS评分、LSaO2能反映OSAHS的病情分级[3]；ESS评分是一个主观评价指标，用来评定OSAHS患者白天日常生活的嗜睡状态[6]。本研究结果显示观察组总有效率显著优于对照组(P<0.05)，治疗后观察组AHI、ESS评分显著性低于对照组(P<0.05)，治疗后观察组LSaO2显著性高于对照组(P<0.05)，说明加味半夏厚朴汤对患者有效，能改善患者嗜睡等症状及夜间低氧血症。

中医方面，OSAHS属于“鼾眠”“鼾症”等范畴。张仲景在《伤寒论》中提出“身重多眠睡，鼻息必鼾”，巢元方在《诸病源候论》中提出“鼾眠者，眠里喉咽间有声也……”，均提及OSAHS相关概念[14]。严桂珍教授提出“脾气亏虚，痰瘀内阻”为OSAHS 的主要病机，以痰浊为主，瘀血为辅[15]，采用益气健脾祛痰、行气通瘀散结为主治法治疗OSAHS，疗效明显[16]。OSAHS多见于肥胖人群，古云“肥者多湿”“肥者多痰”，痰浊内蕴致使气机不利，继而血行不通而变生瘀血，瘀血内阻经络，又加重痰湿瘀滞，相互影响，如此往复，病情逐渐加重[17]。目前一些学者[18]的证候研究也提示了OSAHS痰瘀互结病机的重要性，首先OSAHS患者多为痰湿或者血瘀体质，痰湿质、血瘀质与病情的严重程度正相关；其次，痰湿证、血瘀证为OSAHS患者常见证候要素[19]；在另一项证型聚类分析研究中，OSAHS痰湿内阻证所占比例最大为28.10%，其次为痰瘀互结证、痰热蕴结证和气虚痰瘀证，分别为24.79%、20.66%和16.53%，肺脾气虚证最少占9.92%[20]。加味半夏厚朴汤中法半夏辛温，能燥湿化痰、降逆止呕、消痞散结，作君药；厚朴苦辛行性温，能消痰下气、燥湿除满，助半夏散结降逆，作臣药；茯苓甘淡，渗湿健脾，以助半夏化痰；生姜辛温散结，且制半夏之毒；紫苏梗辛温行散，助厚朴理气解郁宽胸；桃仁、红花活血化瘀通经；同作佐药。全方共奏行气散结、降逆化痰、活血祛瘀之功效，与OSAHS痰瘀互结的病机特点相符。本研究结果显示观察组总有效率显著优于对照组(P<0.05)，说明加味半夏厚朴汤对痰瘀互结证的OSAHS有一定疗效。

综上所述，加味半夏厚朴汤联合无创气道正压通气治疗痰瘀互结证中重度OSAHS患者有确切疗效，能抑制炎症反应、氧化应激，降低AHI、ESS评分，升高LSaO2，更好地提高患者的生活质量。