从“方、药、量”探讨补肾活血汤治疗股骨头坏死的临证运用

何沛霖 陈俊名 岳 辰 刘又文*

1.福建中医药大学中医骨伤及运动康复教育部重点实验室，福建 福州 350122；2.河南省洛阳正骨医院(河南省骨科医院)髋部疾病研究治疗中心，河南 洛阳 471002

骨伤科疾病用药的特点以活血化瘀、补肾助阳、接骨续断等为主。而且骨伤科疾病多分期明确，用药也需要根据疾病阶段的变化、证型的改变而灵活变化配伍。临床常用补肾活血汤来治疗股骨头坏死，前人的研究也证明了补肾活血汤能够有效干预股骨头坏死。本文主要结合中医辨证论治和临证思维从“方、药、量”探讨补肾活血汤在股骨头坏死等腰髋疾病治疗中的运用。

1 “方、药、量”的内涵

1.1 方随证转 方剂的思维过程是“症、证、法、方”，中医的临床治疗通过“望、闻、问、切”获取患者的症状、体征等信息后再通过辨证方式如气血津液辨证、脏腑辨证、卫气营血辨证(用于温热病)、六经辨证(伤寒)、八纲辨证等进行归纳分析从而明确病证，明确病证之后再确定治法。“法”包含的内涵大概有三层：治疗法则、治疗原则、治疗方法。法则就是普遍的治疗方法，如“扶正祛邪”“平衡阴阳”“三因制宜”[1]。治疗的原则是针对某个病证的治疗方法，如“活血化瘀”“温阳补肾”“补肾活血”等。《医学心悟》里总结的“寒、热、虚、实、表、里、阴、阳”和“汗、和、下、吐、温、清、消、补”也是针对疾病性质、治病之方总结的针对证的治疗原则。至于治疗方法，即是具体的治疗措施，如“活血” “止痛” “化瘀” “补肾”等。立法后便是“方”，方是治疗疾病的根本手段或形式，“方随证转” “方从法出”，世间万物讲求“方法”二字，方和法的关系密不可分，方剂与证候的关系密切，即方剂的选择、使用，方剂的组成，一定要以疾病的机理为前提，契合治疗原理，方剂是中药的灵活组成，要根据病机去组方，去调整配伍用药，方剂的选用和组方，应灵活运用，不应受书本的限制，更不能直接从教材去找到对应的方剂然后照搬，可以是因人、因时、因地(根据时代的环境与变化、患者的机体状况、病情的差异等)去灵活合理的组方。如病症中，需要把握疾病阶段性的变化，在不同的阶段用不同的药方，和一些个体的差异，而不能一概而论，比如从受伤的新旧程度、疾病伤势的轻重、患者年龄的大小、恢复能力的快慢、体质的强弱等多方因素考虑来选择药物和组方。方随证转，要求应根据疾病的病因病机、证候变化灵活去运用方剂。

1.2 药随机变 “变化”即在一个方剂中“用药的加减”，用药的加减不能单从症状去加减，应随主要病机的变化而加减。“症”和“证”是有区别的，“症”是指疾病的症状，是主观的感觉，如头痛、腹胀、发热等，症状相当于是标，而治病用药要求本，单一的症状并不能表现疾病的本质，因此仅仅根据单一的症状来加减用药是不全面的。而病证病机是疾病的证候、发生发展的机理，综合分析得出的疾病的本质，是对疾病的诊断，是立法用药的依据[2]。中药治病重在辨证论治，疾病是复杂的，往往不是单一的证候，或不是单一一种病因，也可能多种病因病机相互交织，不同的病因病机证候表现有时也有疑似之处，用药稍不慎便是差之毫厘谬以千里。所以用药不能肤浅地单从症状处方，切记应随病机病证的变化而加减。

1.3 量势同步 “量”，即中药的剂量，临床应用时中药的分量；“势”即疾病的情势，病势即疾病发展和演化的趋势或趋向。“中药不传之秘在于量”，可见中药剂量的重要性，药量使用过小，则起不到治疗的作用从而延误病情；药量使用过大，甚至有些有毒中药超过安全用量，不仅会耗损正气、浪费药材，而且会加重病情危及生命[3]。常常在一个药方中，君药或主要药物的剂量变化，可以影响到整个药方的疗效。故用药的量应该随着病势的变化而同步，疾病的深浅程度，病轻用药量应小，否则耗伐正气或虚不受补，病重药量可大，否则如杯水车薪于事无补[4-5]。病程长，勿操之过急而投重剂，否则过犹不及影响预后，但有些病程长的疾病如股骨头坏死或肿瘤等，可攻补兼施，用药多较重。病程短，疾病来势较凶病情急骤，非重剂不能控制病势，不能力挽狂澜。但临床上还是应谨慎控制用量，根据病人情况酌情加减，尽量做到既保证疗效，又降低用药风险。

2 补肾活血汤

2.1 由来及方义 补肾活血汤最早出自《景岳全书》(公元1624年)中右归饮，右归饮主要由熟地黄、山药、山萸肉、枸杞、炙甘草、杜仲、肉桂、附子等药物组成，功效为温补肾阳，填精补血。后人在治疗腰髋疾病的过程中根据经验将该方进行加减而成补肾活血汤，其主要药物组成为熟地黄、山萸肉、肉苁蓉、枸杞子、补骨脂、杜仲、鹿角胶、菟丝子、当归尾、桃仁、川芎、红花、姜黄[6]。功效为补肾壮精，活血止痛。配伍特点是滋补肾精中又注重强筋健骨和活血化瘀之力，适用于病程较长的伤科疾病，筋骨酸软无力，尤其适合腰髋疾病的伤患如股骨头坏死疾病[7]。该方也体现了“方随证转”，在病症中，该方把握了疾病阶段性的变化和个体差异，在不同的阶段用药偏重不同，如股骨头坏死疾病损伤后期，肝肾亏虚，筋骨失养，气血虚不能行血而化滞，是虚中有实，瘀滞湿阻，经脉不畅，治当补益肝肾且兼顾活血化瘀。方中熟地、枸杞子、山茱萸、肉苁蓉填补精血，益髓滋阴，强壮筋骨[8]，注重了病患的个体差异，如先天禀赋不足或年老体弱肾虚者，尤宜偏重补益肝肾，强壮筋骨；补骨脂、杜仲、鹿角胶、菟丝子补肾壮阳、强筋健骨，配以桃仁、红花活血祛瘀，通络止痛；归尾破血祛瘀，配以姜黄行气止痛，以助活血行气之效，使脉络通达，气畅血活。

2.2 化裁与治疗股骨头坏死的应用 基于补肾活血法化裁组方而成“参茸生髓方”，是郭氏平乐正骨治疗股骨头坏死传承两百余年的经验方。主要由鹿茸、丹参、续断、当归、血竭、鸡血藤等十六味中药组成[9]。股骨头坏死属于骨伤科难治疾病，好发于中青年男性，多为双侧发病，致残率高，若无有效干预，70%患者股骨头将塌陷，约3～4年后需行全髋关节置换[10]。股骨头坏死属中医学“骨蚀”的范畴，“骨蚀”病名最早见于《黄帝内经》，“虚邪之入于身也深，寒与热相搏，久留而内著……内伤骨为骨蚀”。《正体类要》提出外伤后可导致局部气血瘀滞，经脉滞涩不通，血液循环遭到破坏，从而使肢体缺乏血液滋养，造成修复和再生功能丧失，甚至可出现局部骨坏死[11]。中医认为股骨头坏死为内因先天禀赋不足与外因创伤劳损、外邪内蕴共同作用而发病，肾元亏虚，气滞血瘀是其基本病机[12]。对本病的治疗应当遵循补肾强筋健骨兼活血化瘀的治则[13]。不同中医证型的中医体质分布均有差异，本病发生在不同阶段其证候特点也不同[14]。因此治疗股骨头坏死的同时应该根据病患实际情况遵循“药随机变”，准确辨证施治。本方重用鹿茸取其甘咸温，温肾壮阳，丹参活血化瘀，二者共为君药[15]。续断、杜仲甘温，补肝肾、强筋骨、行血脉，合用助鹿茸补肾壮骨兼活血；黄芪益气行血，鸡血藤行血补血，四药共为臣药。年老或疾病晚期肾阳虚衰者加桂枝与茯苓相合可助肾阳，同时温经通脉以止痛；腰膝冷痛者合用补骨脂与杜仲、续断温阳兼强筋骨；气血虚弱者当归与黄芪同用补益气血；外来热邪以玄参、连翘合用清热解毒；瘀血肿胀疼痛剧烈以乳香、没药相须活血散血，止痛消肿；瘀血日久结而成癥者取土元、水蛭以破血消瘀攻坚；诸药合用，共奏温补肾阳、活血祛瘀止痛之效[16]。随病机病证的变化而加减，体现“药随机变”。补肾健骨，填精益髓，肾气盛方能使骨髓充盈，肾髓满才能使骨骼强健有韧性[17]。瘀血不去，新血不生，活血化瘀可使瘀祛新生，脉络畅通，精血方能入腔化髓濡养筋骨。

2.3 中药的剂量与使用 组成：熟地黄30 g，淫羊藿15 g，白芍12 g，三七15 g，红花10 g，鸡血藤10 g，续断10 g，白术12 g，人参15 g，骨碎补15 g，山药10 g，当归10 g，鹿角胶10 g，茯苓15 g，怀牛膝12 g，川芎10 g，芍药10 g，炙甘草6 g。服用方法为：水煎500 mL，1日1剂，分2次早晚服用，1个月为1个疗程。治疗期间宜减少运动量，必要时可使用双拐行走，减轻其髋关节压力[18]。用药的量应该随着病势的变化而同步，疾病的深浅程度，股骨头坏死病程长，病因分内外因两种因素，内因肝肾不足、气血亏虚，外因气滞血瘀、六淫邪毒，治疗上可攻补兼施[19]。重在补益，补益中兼顾祛邪，补益用药多较重，如熟地黄、山药、枸杞等补益药物，用药常在20 g，熟地黄也用在30 g。如果疾病瘀血日久，活血类药物如丹参、川芎、当归用量在25 g，其中丹参也可用到30 g。临床用药需视病情把握中药的用量，药量使用过小，则起不到治疗的作用从而延误病情，药量过大，恐耗损正气[20]。以病势调整药物用量的规律及策略，达到量势同步。

3 小结

综上所述，本文从选方组方、用药加减、中药剂量等方面探讨了补肾活血汤治疗股骨头坏死的运用，希望今后中药在临床运用中紧抓病机病证，组方配伍得当，用药加减合理，给药剂量适宜。让方剂在疾病运用中更加灵活，给患者带来福音。