基于《伤寒论》六经探讨下利辨治

许云姣 姜莉云 蔡悦青 周瑞彬 杨翼豪 吴文笛

昆明市中医医院脾胃病科，云南 昆明 650011

张仲景《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治》最早记录了“下利”的病名，原书多处出现“下利” “利” “溏” “溏泄” “泄利” “大便反快”等，对下利的病机、脉证、预后及证治做了详尽的记载，其中涉及原文49条，方剂13首；《伤寒论》中论及下利的条文共123条，方剂31首，占全书1/4左右，覆盖六经病证，论述详尽。下面从《伤寒论》六经方证对应对下利论治进行探讨，以飨同道。

1 下利阴阳辨证

张仲景的《伤寒杂病论》为方书之祖，书中内容博大精深，理法方药齐备，创立了六经辨证体系，奠定了中医辨证论治的基础，开中医辨证论治之先河。《伤寒论·序》曾提及“勤求古训，博采众方，撰用《素问》 《九卷》……为《伤寒杂病论》合十六卷”，可知《黄帝内经》为《伤寒论》理论渊源之一。《黄帝内经》曰：“善诊者，察色按脉，先别阴阳。”《伤寒论》六经辨证体系即是《黄帝内经》“先别阴阳”的具体体现。《素问·太阴阳明论》言“阳道实，阴道虚”，三阳病、三阴病的临床表现即是“阳道实，阴道虚”的具体体现。三阳经主表，主阳病，三阳病症以表、实、热为临床表现，治疗法则以祛邪为主；三阴经主里，主阴病，故三阴证以里、虚、寒为临床表现，治疗法则以扶正为先。三阳三阴病的临床表现及治疗法则充分体现了阴阳的对立统一，体现了阴阳辨证，且六经辨证包含了表、里、寒、热、虚、实等八纲辨证内容，故阴阳辨证是六经辨证、脏腑辨证、三焦辨证、八纲辨证等辨证方法的的金字塔顶端，而张仲景的六经辨证则是阴阳辨证法的具体体现。《伤寒论》第7条：“病有发热恶寒者，发于阳也；无热恶寒者，发于阴也。”虽然对于“发于阳” “发于阴”，历代医家有不同的看法，但多数医家认为“阳”指三阳经，“阴”指三阴经，实有阴阳辨证纲领总括之义。此处明确指出病有发于阳与发于阴，实指疾病不外乎阴阳两端。

2 下利的六经辨治

下利也有发于阳与发于阴之别，三阳下利与三阴下利病机迥然不同，三阳下利多因表邪不解、邪热内陷或燥湿内结，热结旁流所致。三阴下利的病机为里虚寒，为阳虚阴寒内盛，寒湿下利，是由本脏阴寒内盛而致。

2.1 三阳下利

2.1.1 太阳下利 风寒束表，表邪郁闭，内犯阳明，大肠传导失司而致下利者，以发汗解表，升清止利之葛根汤“逆流挽舟”，《伤寒论》第32条：“太阳与阳明合病者，必自下利，葛根汤主之。”若太阳表证未除，邪气内陷，入里化热，伤及胃肠所致邪热下利者，则以葛根芩连汤清热止利，兼解表邪，《伤寒论》第34条：“太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也；喘而汗出者，葛根芩连汤主之。”若太阳病不解，医生屡用下法，致中阳损伤，运化失司，清气不升、寒湿下渗而致下利，则用桂枝人参汤温中解表，《伤寒论》第163条：“太阳病，外证未除，而数下之，遂协热下利，利下不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人参汤主之。”邪陷中焦，脾胃虚弱，中焦气机升降失常，气机痞塞，清阳不升，所致下利以半夏泻心汤攻补兼施，寒温并用，辛开苦降，散结消痞，降逆止利，《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治第十七》“呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之。”若脾胃虚弱，热壅气滞，兼水饮食滞，所致雷鸣下利者以生姜泻心汤宣散水气，和胃降逆，消痞止利，《伤寒论》第157条言：“心下痞硬，干噫食臭，胁下有水气，腹中雷鸣，下利者，生姜泻心汤主之。”若脾胃虚弱较甚，升降失司，痞满下利严重，以甘草泻心汤重用甘草，和胃补中，消痞止利，原文第158条言:“伤寒中风，医反下之，其人下利日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞硬而满，干呕心烦不得安，此非结热，但以胃中虚，客气上逆，故使硬也，甘草泻心汤主之。”[1-2]若寒湿久泻久利或下利较急迫者治以涩肠止泻之赤石脂禹余粮汤，《伤寒论》第159条“伤寒服汤药，下利不止，心下痞硬。服泻心汤已。复以他药下之，利不止；医以理中与之，利益甚。理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹余粮汤主之。复不止者，当利其小便。”此条虽为赤石脂禹余粮汤而设，但从原文可以看出仲景辨治寒湿下利的四种方法[3]：对脾胃虚弱，中焦气机升降失常，气机痞塞，清阳不升所致下利，且寒象不显著者，治以和胃法，予攻补兼施，寒温并用，辛开苦降，恢复中焦气机，方用半夏泻心汤；寒湿下利，且寒象较重者，伤及太阴脾土，运化失司，清阳不升、寒湿下渗而致下利，治以温阳法，方用理中汤；对于久泻久利或下利较急迫者，取急则治其标，治以涩肠止泻法，方用赤石脂禹余粮汤；对下利兼小便不利者，治以利小便法，利小便以实大便，方用五苓散。

2.1.2 阳明下利 邪热盛实，胆胃俱病，热迫少阳阳明，直走大肠，逼迫津液从旁而下，见热结旁流之下利，治以大承气汤清热攻下、通因通用，第256条：“阳明少阳合病，必下利……脉滑而数者，有宿食也，当下之，宜大承气汤。”若邪热炽盛，肠中燥屎内结，迫液旁流致热结旁流，且火炽津枯，真阴将绝，以大承气汤急下存阴、通因通用，釜底抽薪以救真阴。阳明热结旁流之下利特点为下利臭秽异常，甚至下利清水，症当伴见腹部胀满疼痛、大便干结难解、潮热、谵语、口燥咽干、脉滑而数等“胃家实”表现，故治以清热攻下、通因通用，随着燥热粪屎的去除则下利自止，原文第374条：“下利谵语者，有燥屎也，宜小承气汤。”原文第256条：“阳明少阳合病，必下利脉滑而数者，有宿食也，当下之，宜大承气汤。”原文第321条：“少阴病，自利清水，色纯青，心下必痛，口干舌燥，可下之，宜大承气汤。”以上4条即是阳明下利论治条例[4]。

2.1.3 少阳下利 胆火内郁、少阳热郁，疏泄不利，少阳邪热内迫大肠，大肠传导失职而致下利者，治以清泄少阳郁热，坚阴止利之黄芩汤，原文第172条言：“太阳与少阳合病，自下利者，与黄芩汤。”邪犯少阳、胆热内郁，少阳郁火炽盛，兼阳明里实，里热壅盛、内迫胃肠，升降失司，出现呕吐下利者，治以和解少阳、通下里实之大柴胡汤，原文第165条：“伤寒发热，汗出不解，心中痞硬，呕吐而下利者，大柴胡汤主之。”若少阳不和、三焦失畅、津液亏虚、中阳不足下利者可治以和解少阳，温化水饮，健脾止泻之柴胡桂枝干姜汤，《伤寒论》第147条：“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。”柴胡桂枝干姜汤由柴胡、桂枝、干姜、栝楼根、黄芩、牡蛎(熬)、炙甘草组成，方中柴胡、黄芩清解少阳郁热，牡蛎(熬)、栝楼根逐饮开结，桂枝、干姜通阳散寒，温化水饮，干姜还可温补脾阳，健脾止泻。故刘渡舟教授认为柴胡桂枝干姜汤病机是少阳枢机不利兼太阴虚寒之证[5]。仲景虽未明言大便情况，泄泻、大便溏薄之证在所难免。

2.2 三阴下利

2.2.1 太阴下利 《伤寒论》太阴病提纲：“太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。若下之，必胸下结硬。”从太阴病提纲可见太阴下利的病理特点为虚、寒、湿，为外受寒邪直中太阴或内伤生冷，伤及脾阳，或素体太阴中阳不足，运化失司，寒湿内停，中焦气机升降失常，脾气下陷所致太阴下利。第291条提出了太阴下利的治疗原则，如“自利不渴者，属太阴，以其脏有寒故也。当温之，宜服四逆辈”。太阴下利症见泄泻，甚至解稀水样大便，遇风寒及进食生冷寒凉食物后腹泻加重，伴见腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛，舌淡边齿痕，舌苔白腻，或水滑，脉见沉细或沉迟弱。故治以温中补虚，健脾止泻之四逆辈等。

2.2.2 少阴下利 少阴下利，有少阴寒化证和少阴热化证之分，阳虚阴盛，下利清谷者，为少阴虚寒下利；少阴阴虚有热，水气不利者，属少阴热化，水热互结下利。《伤寒论·少阴病脉证并治》中“少阴病，欲吐不吐，心烦，但欲寐，五六日自利而渴者，属少阴也，虚故饮水自救”属于少阴阳虚寒化下利，少阴“自利而渴”为下焦肾阳虚衰气化不利，不能蒸化津液上承于口，其自利与单纯太阴脾虚自利不同，太阴脾虚下利因未影响肾阳的蒸腾气化，故为“自利不渴”。少阴下利特点为泄泻或五更泄泻，或兼下利清谷，完谷不化，伴胃寒肢冷，神疲乏力，腰膝酸软，小便清长色白，或见舌质淡胖边齿痕，舌苔白腻，甚或水滑苔，脉沉迟细弱无力，因肾中真阳亏虚，釜底无焰，火不暖土，不能蒸化腐熟水谷所致，治以温补肾阳，健脾止泻之四逆汤及四逆汤类方。若少阴脾肾阳虚，统摄无权，滑脱不禁，下利不止，甚则便脓血者，治以温肾补脾，涩肠固脱止泻之桃花汤。如原文第306条“少阴病，下利，便脓血者，桃花汤主之”、原文第307条“少阴病，二三日至四五日，腹痛，小便不利，下利不止，便脓血者，桃花汤主之”。少阴病可由太阴病传变而来，太阴虚寒易传少阴，而成脾肾阳虚证。少阴阴虚热化，水热互结，影响水液气化，水气偏渗于大肠、水走肠间下利者，治以猪苓汤利水清热养阴，如原文第319条“少阴病，下利六七日，咳而呕渴，心烦不得眠者，猪苓汤主之” “脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之”。

2.2.3 厥阴下利 厥阴寒热错杂、虚实夹杂、水火不济或上热下寒之久利，治以乌梅丸调其寒热，交通水火，燮理阴阳，收敛止泻，如原文第321条“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止，乌梅丸主之”，又有“蛔厥者，乌梅丸主之，又主久痢”。厥阴肝经湿热内蕴，气机不畅，肠间阴络受伤而致肝热下迫大肠，致下焦血分受伤，秽气郁滞于魄门，症见热利下重，下利欲饮水者，伴肛门灼热，大便脓血，小便短赤，渴欲饮水，舌红苔黄腻，脉滑数，治以清热燥湿，凉肝止利，方予白头翁汤，如原文第371条“热利下重者，白头翁汤主之”、第373条“下利欲饮水者，以有热故也，白头翁汤主之”。《伤寒论》中下利尤以三阴病篇多见[6-7]，三阴在伤寒六经中属于里虚寒证，寒盛则伤阳，故三阴下利病机总纲为阳虚阴盛，《灵枢·百病始生》篇：“脏伤则病起于阴也。”《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治》篇：“五脏气绝于内者，利不禁。”由此观之，三阴下利的病机总不离乎阳虚阴盛，是由本脏阴寒内盛而致。《伤寒论》三阴的共同证候特点是下利，故自古有“病下利者多发于阴”，且三阴病中下利多提示病情危重。《伤寒论》第384条“今是伤寒，却四五日，至阴经上，转入阴必利”，此条表明下利发于阴。纵观三阴病篇，以有无口渴与下利之症作为三阴下利不同病机部位的鉴别点。太阴病自利口不渴，为本脏虚寒而致，其寒在中焦；少阴下焦肾阳虚衰，不能蒸化津液上承，故为下利而渴，此为寒在下焦；厥阴下利见消渴，厥利并见，此为上热下寒。

《伤寒杂病论》从六经病篇不同证候类型论述下利病变的理法方药，反映了张仲景运用六经辨证论治思想的原则性与灵活性[8-9]。《伤寒论》所论三阳下利及三阴下利的辨治妙法层出、方药俱备，三阳下利与三阴下利在疾病演变过程中并非永恒不变，而是动态变化的，三阳下利虽为阳热实证，但亦有病性属虚或虚实夹杂者；三阴下利也并非皆为虚寒下利，亦有病性属实或虚实夹杂者。另外仲景除了六经辨治下利外，在《伤寒论》第159条单独提出治疗寒湿类下利四法：和胃法、温阳法、涩肠法、利小便法，提示后人治疗下利应根据实际情况，灵活运用不同思路，选择治法。《伤寒论》第16条“观其脉证，知犯何逆，随证治之”，表明张仲景告诫医者在临证时一定要观其脉证，详审病机，辨证分型，随证治之，这不仅是《伤寒杂病论》提示治疗下利病的原则，也是作者学习《伤寒杂病论》的点睛之笔。医生在面对复杂多样的临床证候、遣方用药之时必当熟练掌握方证特点，知其表里先后，辨清寒热虚实、轻重缓急，治病方得良效。