热敏灸治疗带状疱疹后遗神经痛的研究概况

邹 醒

江西省兴国县人民医院，江西 赣州 342400

带状疱疹后遗神经痛(post herpetic neuralgia,PHN)是发生在带状疱疹皮肤损害痊愈后出现的一种并发症。该问题被定义为在带状疱疹缓解消退后出现的一种可持续性疼痛[1]，以老年患者为多见，患者多可出现持续性或阵发性的牵扯性疼痛、撕裂样疼痛、灼痛、闷痛、刀割痛、电击样疼痛[2]，严重影响患者的生存质量。

热敏灸主要是以激发机体经气感传,调动体内经气，使气至病所, 补正驱邪外出，从而提高临床疗效的一项疗法[3]。笔者在临床上使用热敏灸治疗PHN时发现，对于发于躯干部尤其是腰背部患者使用艾灸对其夹脊、腰阳关等附近进行热刺激，可出现透热、传热或腰部不热腹部热等热敏化现象。对于胸胁部的患者，在其极泉部位附近艾灸同样可出现热敏化现象；在治疗位于四肢部位的PHN患者时，其热敏化穴位多位于阿是及手三里、足三里附近，且予以热敏灸时患者患处疼痛感当即可明显缓解，尤其对于中老年患者效果最为显著。因此，笔者对近年来使用热敏灸治疗PHN的相关研究文献进行查阅、整理，现从其发病原因、治疗原理、临床应用等方面进行综述如下。

1 病因病机

中医学中关于带状疱疹的病名有很多，其中以“蛇串疮”“缠腰火丹”等为多见，而带状疱疹后遗神经痛属于“蛇丹愈后痛”,该病以老年人和体弱者多发[4-5]。《内经》中曾指出：“阳气者，若天与日，失其所，则折寿而不彰。”[6]阳气不足，久病体虚则无力祛邪外出，常易造成该病的发生。吴菊生[7]认为，该病疼痛多由毒邪化火与肝火湿热搏结，余毒未清阻遏经络，然体虚无以行气血，气血不通，不通则痛。张志礼[8]则认为该病患者多为久病不得愈，久病必耗伤气血，毒热虽去而患者正气耗伤，气虚无以推动气血，故气滞血凝。综合来看，中医认为PHN多因外邪侵袭，正邪交争日久，正气耗伤，正弱更无以抗邪，湿热毒邪趁此入侵肝胆二经，湿毒搏结，阻滞经络，毒邪蕴郁肌肤，气血不通，加之正气亏虚，则致气滞血瘀，瘀则不通，不通则痛，故发为本病[9]。患者前期虽经治疗，但因湿邪缠绵难去，肝胆二经余毒未尽，故后遗神经痛。

PHN的具体病因尚未完全清楚，目前主要认为其与相神经损伤后的变化相关。Noordenbos[10]提出，PHN主要是由于水痘-带状疱疹病毒(varicela-zoster virus，VZV)导致快传导粗神经纤维被大面积破坏，而伤害性传入细纤维则几乎不受影响甚至数量增加，这就使皮肤粗、细神经纤维比例失调，传入信号失常，故而形成PHN。Melzack[11]提出，PHN的产生主要是由于神经外周有髓鞘纤维受体损伤，因此伤害性信号传入的抑制被解除，使脊髓痛相关神经元敏感化，从而形成痛感。相关研究人员取PHN患者的皮肤活检发现，支配真皮乳头的有髓鞘神经纤维和支配表皮较细髓鞘纤维均较正常水平明显减少，无髓鞘纤维的数量较前反而增加[12]，人体疼痛感觉通常是由无髓鞘以及薄髓鞘初级传入神经元的活动引起[13]，此研究正与Noordenbos、Melzack的观点相吻合。目前国内专家共识为PHN的发病机制可能涉及神经损伤后的变化，主要以四方面为主，即“外周敏化” “中枢敏化” “炎性反应”以及“去传入”。神经损伤包括周围或中枢感觉神经系统的可塑性出现异常或者敏感化，还可出现一些神经源性炎症以及部分交感神经系统功能异常[14-15]。Oaklander[16]经研究发现，大部分PHN患者疼痛部位皮肤存在失神经支配现象，但失去轴突较少引起疼痛, 由于退行性变逐渐形成的伤害性轴突易导致外周神经轴突以及中枢神经系统痛觉细胞激化而致痛。

2 治疗原理研究

李中梓曾在《医学入门》提到：“虚者灸之，使火气以助元气也。”这说明艾灸可以火激发人体阳气，即达补火助阳之功效，使人体局部气血得疏，经脉得通，通则痛止。国医大师禤国维教授认为该病以本虚标实为主要特征,在治疗PHN时多从气滞血瘀入手，用药多选择行气补血化瘀之药物[17]。热敏灸全称为“腧穴热敏化悬灸疗法”, 是一种以传统经络理论为指导, 以艾热寻得对热敏感的腧穴，采用艾条温和灸体表“热敏化穴”, 通过热激化人体正气, 促进正气循行,激发人体的内部物质, 调整人体的机能状态, 进而取得治病防病的作用[18-19]。笔者通过临床观察及查阅文献发现，对于不同发病部位其热敏点多分布于相应神经阶段的夹脊穴附近,或可见于膀胱经附近，头面部热敏点多分布在三叉神经节附近, 如翳风、完骨穴, 腰背部多在腰阳关及附近穴位，有时也可在相关神经通路上的穴位出现热敏化现象, 而热敏化现象多表现为循经传热、扩热、透热3种。陈日新等[20]经实验证明，热敏化腧穴是灸疗的最佳选穴, 艾灸热敏化腧穴有95%的概率可激发灸性感传，乃至气至病所, 可极大幅度提高临床艾灸疗效。在使用热敏灸时采取的探寻穴位方法为回旋灸、雀啄灸、温和灸、循经往返灸等手法，该手法可增加艾热的穿透性及传导性，使患者气血得以调畅。针对PHN患者气虚血瘀、气滞血瘀的发病特点，热敏灸可达到补火助阳、活血化瘀、培本固元之功效，有效改善患者疼痛。相关文献[21]表明，对于PHN患者使用艾灸疗法，艾灸的温热刺激可使得患者局部皮肤组织温度升高，通过温热效应使其血管扩张，血运加速，使瞬时受体电位香草酸亚型1(TRPV1) 脱敏或感觉末梢破坏，抑制了无髓鞘传入的“闸门”，从而起到镇痛、抗病毒、提高机体免疫功能的作用。曹东波[25]经研究发现，热敏灸治疗PHN是通过降低人体炎性因子IL-10表达，抑制IL-10介质释放，促进损伤神经组织的修复，从而降低患处的疼痛感。

3 临床应用

3.1 单纯热敏灸疗法 谌莉媚[22]将96例患者随机分为两组，其中对照组予以灯盏花素针及营养神经药之弥可保针，治疗组在对照组基础上50例施以热敏灸疗法。其操作方法如下：首先使用点燃的艾条在患者疼痛部位回旋、雀啄灸以寻其热敏点，当患者可感到某施灸点可出现耐热、透热或出现灸点近部不热远部热时，此为找到热敏点。此时可以对此处进行定点灸,注意保持艾条距离，灸至患者觉热感不明显为佳。经治疗，热敏灸组痊愈47例，总有效率为100%，显著高于对照组70.4%。此项研究在西医基本维持治疗的基础上加用热敏灸，可突出热敏灸治疗之功效。梁美爱等[23]使用热敏灸治疗PHN，有效率为66.7%。以上研究数据表明，使用热敏灸治疗PHN具有肯定疗效，且相对西医操作简便、绿色环保。在使用热敏灸时，最为核心的操作为热敏点的寻找，当受到艾条的热刺激时，当腧穴表现出透热、传热等热敏化反应时，往往可取得良好疗效[24]。

3.2 热敏灸联合中药内服 曹东波[25]认为，因PHN病程反复绵长，疱疹虽已消退，但瘀血阻滞脉络的病机已经形成，邪入血络，瘀滞不通，不通则痛。该团队采用热敏灸联合益气化瘀通络方对其进行治疗，其中治疗组采用联合法，方中主要组成为：当归、白芍、玄胡、鸡血藤、丹参、五灵脂、地龙、天门冬、麦门冬、桃仁、甘草。经四周治疗后治疗组总有效率为93%，远远高于单纯使用益气化瘀通络方的对照组(74.4%)。李清萍团队[26]使用热敏灸配合益气养阴活血方对120例患者进行了研究，其中治疗组采用以黄芪、麦冬、赤芍、当归尾、川芎、红花、沙参、桃仁、当归、生地黄、枸杞子、地龙、川楝子为配伍的益气养阴活血方联合热敏灸对55例患者进行治疗，治疗组总有效率96.4%，优于口服多虑平片的对照组(87.7%)。刘良等[27]则是使用自拟含当归、白芍、玄胡、鸡血藤、丹参、五灵脂、地龙、天门冬、麦门冬、桃仁、甘草的滋阴活血汤联合热敏灸对其进行临床疗效观察，经两周治疗，联合组VSA评分改善程度显著优于服用普瑞巴林联合甲钴胺组。李中平[28]在予以中药内服的基础上予以热敏灸疗法，经实验证明联合组在改善患者VAS评分方面显著胜于对照组。

以上数据表明，在予以热敏灸的同时辨证内服养阴、活血、化瘀之方剂可对PHN患者产生优异疗效，在临床上值得推广。

3.3 热敏灸联合拔罐放血 《内经》曾记载：“菀陈则除之者，出恶血也”[29]，因此对于以血瘀为主的PHN患者多可采用拔罐放血疗法，拔罐放血疗法是一种中医特色疗法，其主要操作是用三菱针在患处皮肤散刺出血, 再于局部留罐5 min，可取得疏通经络、调理气血、祛瘀生新之功效，因此采用热敏灸联合拔罐放血疗法十分适用于气滞血瘀型的PHN患者。

为研究热敏灸联合拔罐放血疗法之功效，凌玉凤等[30]对30例患者采用联合方案，对比30例口服加巴喷丁患者为对照组，经两周治疗后，联合组愈显率为86.7%，远高于对照组60%愈显率。该研究表明，相对于单纯西医疗法，采用热敏灸联合拔罐放血这一中医特色疗法可使旧瘀得去，新血复生，突出了中医疗法的显著优越性。

3.4 热敏灸联合围针 围针相关文献可追溯于《灵枢·官针》的“豹纹刺”[31]，其主要操作是在患处皮肤局部进行围刺，在患处皮肤斜刺，在皮肤表面予以浅刺激，可调节气血，活血通络，促进局部的血液流动，从而达到通络止痛的作用。热敏灸与其配合，可对病灶精准治疗，被皮肤科广泛用于PHN患者的治疗中。

为验证其治疗效果，刘明强等[32]对30例患者予以热敏灸联合围针针刺疗法，相比单纯予以普瑞巴林胶囊口服的对照组，其经一个疗程的治疗后总有效率93.3%，优于口服普瑞巴林(67.7%)。实验数据进一步证实热敏灸联合围针对于PHN患者的精准治疗作用，值得进一步推广。

3.5 热敏灸联合毫火针 毫火针疗法是将毫针替代传统火针进行治疗的方法，其具体操作方案是将针体用火烧红后，迅速刺入患者皮肤病灶，以热促邪外出[33]。相对传统火针针具，毫火针在保留活血、以热引热等优点的基础上，具有对皮肤损伤小、不留疤痕等优点[34]，同时将患者受针时痛感降至最低。将毫火针与热敏灸相结合，可促使淤阻于皮肤之外邪排出，进一步改善患者治疗效果。

因此，晏艳平等[35]将热敏灸同毫火针联合起来对34例患者进行治疗，对照组予以卡马西平口服，经治疗后联合组总有效率为94.1%，相对口服马西平组79.4%的总有效率，热敏灸联合毫火针优势尽显。

3.6 热敏灸联合穴位注射 穴位注射疗法[36]是指在中医基本理论指导下，将药液或自身血液注射到人体疾病相关腧穴，利用针刺及药物刺激穴位，激发人体正气，通过经络传感达到治疗疾病的目的。有研究[37]分析表明，单纯使用穴位注射或者是联合其他疗法治疗PHN均可以显著提高治疗效果。

郭奕妤[38]使用热敏灸联合穴位注射对15例热PHN患者经行疗效研究。经两周治疗后，联合组VAS 评分改善程度明显优于单用穴位注射。姜蓉[39]同样使用热敏灸联合穴位注射对PHN患者进行治疗，但与上述不同的是，该研究采用的注射方案为在与皮损部位相对应的夹脊穴注射维生素B1、B12注射液。经60 d治疗后，治疗组疼痛VAS评分改善程度优于对照组，热敏灸组总有效率为93.3%，相对单用西药组66.7%的总有效率优势极为明显。

3.7 热敏灸联合电针 对于PHN患者使用电针疗法一般于患者夹脊穴施针，关于其治疗原理，文献[40]报道电针刺激人体夹脊穴可对促进脊髓反射放电。电刺激可调动人体正气，通过经络传感达到治疗目的。研究[41]证明，使用电针治疗可降低PHN患者血清IL-10、CXCL10水平，具有良好的治疗效果。将热敏灸与电针疗法相结合，可调节全身经脉尤其是督脉，激发全身之阳气，共同起到通调脏腑、疏通经络的作用，使正气得助，瘀滞得通。温明菲等[42]使用热敏灸结合电针对老年顽固性PHN患者进行治疗，联合组总有效率97.5%，疗效可靠。该研究证明热敏灸与电针疗法相结合可有效改善PHN患者的疼痛感，是一种有效的治疗方案。

3.8 热敏灸联合其他方案 谢宝全等[43]使用热敏灸联合腕踝针对43例PHN患者进行治疗，经治疗后联合组总有效率(100%)及患者治疗满意度(97.7%)均高于常规针刺的对照组。黄港等[44]使用热敏灸联合窄谱中波紫外线对78例PHN患者进行治疗，经两个疗程治疗后，治疗组有效率为74.4%，相对对照组34.4%有效率其优势较为明显，且经治疗后对照组患者血清IL-6水平下降程度较对照组更为明显，进一步证实该方案的有效性。

4 小结与展望

临床上PHN是一种病程反复绵长、迁延难愈的疾病，在中老年人群中发病率较高，中老年人抵抗力较为低下，体内残留的带状疱疹病毒侵蚀破坏神经，神经损伤恢复较为困难[45]。因此中老年PHN患者往往痛感最为明显，其主要表现为患处觉阵发性或者持续性针刺痛、烧灼样疼痛等。关于痛证，《外科证治全书》曾记载：“诸痛皆由气血瘀滞不通而致”,《素问·举痛论》则有“血虚则痛”的病机认识，因此中医多认为“不通则痛”及“不容则痛”，且疼痛多夜间加重，且以子时、丑时为重，肤色晦暗，辨证多属于气滞血瘀或气虚血瘀。

热敏灸主要是运用点燃的艾条在人体表面寻找能够对热反应产生“小刺激大反应”的腧穴，即“热敏化穴位”，这种敏灸感与针刺产生的“得气感”与“气至”等经气活动一样, 是人体经气激发与运行的表现[46]。在使用热敏灸时，可出现喜热、透热，近部不热远部热等热敏化现象，说明使用热敏灸可温通经脉，调和气血，同时增强、补接阳气，使局部气血得疏而痛止，因此对PHN患者使用热敏灸疗法可取得良好疗效。

综上，热敏灸治疗PHN优点众多。其操作简便，在熟练操作后患者亦可居家操作，十分有利于老年患者自行操作，且无毒副作用，见效快，不管是单用热敏灸还是联合其他方案(中药内服、拔罐放血、围针、毫火针、穴位注射、电针、紫外线等)，均可取得良好效果，有效改善老年患者痛苦，缩短治疗时间。

但对于热敏灸治疗PHN的文献大部分是在治疗效果层面，对于热敏灸的现代医学治疗原理相关文献涉及较少，对于取穴方法层面研究文献尚未发现。故从文献进行数据挖掘实行起来较为困难，因热敏灸是一种寻求热敏点的治疗方案，而带状疱疹又可发于人体多个部位，患者个体差异性又较大，因此对于不同部位的PHN患者探求其不同热敏点的取穴方案的研究显得尤为重要。因此笔者从以下几点对未来进行展望：一是后期可增加对于热敏灸治疗PHN的分子生物学方面的研究，从现代医学的角度进一步解释其治疗机理；二是可增加关于热敏灸治疗PHN并探寻其热敏点的大样本双盲随机对照研究，对于不同部位的PHN患者分组进行研究，对不同部位探寻得热敏点进行记录、总结、分析，为临床治疗提供便利；三是可搜集临床热敏点病例数据，从数据挖掘、meta分析等方面对穴位经络关联方面进行研究。