刘维忠教授治疗慢性前列腺炎经验及案例举隅

雷 艳 刘维忠

1.甘肃中医药大学，甘肃 兰州 730000；2.甘肃中医药大学附属医院，甘肃 兰州 730000

慢性前列腺炎(chronic prostatitis，CP)指各种病因引起前列腺组织的慢性炎症，是泌尿外科最常见疾病[1]，人群发病率约为4.5%～9.0%，且具有较高的复发率[2]，临床床主要表现为以前列腺为中心辐射周围组织的疼痛，尿频、尿急、尿痛、尿道灼热、尿余沥不尽或晨起尿道溢出白色分泌物等排尿异常症状，此外，还常伴有精神神经系统症状如头晕耳鸣、失眠多梦、焦虑抑郁，性生活不和谐等[3]。中医经典古籍中并没有关于本病病名的记载，根据其主要临床表现，可将其归属于“淋证” “精浊” “白浊”等范畴。根据患者的个体差异性，四诊合参，中医药在改善患者症状，提高生活质量方面有重要意义，同时具有副作用小，疗效相对稳定[4]，费用经济等优势。笔者有幸师承刘维忠教授，现简要阐述其治疗慢性前列腺炎的经验，以期能为临床治疗提供借鉴。

1 理论依据

《素问·六元正纪大论》中与慢性前列腺炎相关联的病症称为“淋” “淋閟”[5]，本病是以小便淋漓不畅，甚或闭阻不通为主要表现；《素问·标本病传论》记载“膀胱病，小便闭”[5]120，又据《素问·灵兰秘典论》“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣”[5]16之论，可以看出本病的病位虽在膀胱，但与肾的蒸腾气化密切相关。然而膀胱之通利，又有赖于三焦的气化正常，而三焦的气化则依靠脾、肾、肝四脏来维持。脾胃运化失常，积湿生热，下注膀胱而致本病，正如《济生方》所言“此有饮酒房劳，或动役冒热，或饮冷逐热，或散石发动，热结下焦，遂成淋闭”[6]；此外，外感湿热、肝气郁滞、痰瘀阻塞均可影响三焦的气化，而导致淋证。

2 当代医家论淋证

淋证是由多种因素共同作用导致的，其致病因素复杂。病性有虚实之分，初起或急性期多属实证，多因外感湿热、情志失调、砂石结聚所致；虚证可由劳伤久病、禀赋不足等引起；同时，还兼具同一淋证也有虚实之分的特点。陈其华教授[7]认为慢性前列腺炎多属“湿热、血瘀、肾虚”致病。国医大师王世民教授[8]认为情志因素在该病中起关键的作用，中医理论认为“肝为五脏之贼”，既是说肝脏有病时常导致五脏六腑的病变，其次，男子以肾为先天，精液的排泄与储存是肝肾二脏生理功能相互协调的结果，正如《格致余论·阳有余阴不足论》说：“主闭藏着肾也，司疏泄着肝也。”[9]现代研究[10]表明，中医药可通过多渠道、多靶点对细胞因子水平、免疫系统的调节，进而本病起治疗作用，且临床疗效得到证明。

3 临证经验

刘维忠教授在长期的临床诊治中，通过不断总结，形成了自己独特的诊疗思想。

3.1 病因病机 刘维忠教授认为慢性前列腺炎是在多因素共同作用下导致的多脏腑功能失调，其中主要以肾、膀胱病变为主，正如《诸病源候论·淋病诸侯》中所言：“诸淋者，由肾虚而膀胱积热故也。”[11]将本病的中医病因病机概括为“肝气郁结、浊瘀阻滞”和“肾虚气化无权、瘀阻精室”两方面。《医学能见·前阴》记载：“男子前阴总属肝，肝经萦绕在其端。”[12]《素问·大奇论》曰：“肝壅……不得小便。”[5]88-89曾庆琪认为情志不畅，肝失疏泄是慢性前列腺炎发病的重要因素之一[13]。刘维忠教授通过对患者长期临床观察，认为情志不畅，肝失条达，肝气郁结，气机疏泄不利，血行不畅致瘀；且久病气郁化火，消灼煎熬津液，使瘀更盛；此外，根据肝肾同源理论，后期出现肝肾阴虚，虚火灼津，影响本病进一步发展，因此气机郁滞，瘀血内阻为本病重要病因病机，而瘀血更为本病主要病理因素。正如《景岳全书》所言：“或以败精，或以槁血，阻塞水道而不通也。”[14]《素问·逆调论》曰：“肾者水藏，主津液。”[5]62尿液的生成与排泄与肾关系密切，刘维忠教授认为熬夜、房劳、久病失治误治易致肾虚而发病，一方面肾衰精少不能助膀胱气化，另一方面，肾气不足者失去推动气血之力则加重瘀血程度。

3.2 临床诊治思维 刘维忠教授临床诊治中尤其注重辨证论治。治疗时主张“病万变，药亦万变”，强调“操古方以治今病，其势不能以尽合”。同时由于病情的反复导致病程长，久病入络易致淤血为患，久病致脾胃气血亏虚，因此，在接诊患者时必须仔细询问病史，病证结合，四诊合参，驱邪与扶正兼顾。

3.2.1 注重肝肾同治、脾胃同调 《灵枢·经脉》记载：“肝足厥阴之脉……循股阴，入毛中，过阴器，抵小腹。”[15]29刘维忠教授认为，由于受快节奏现代生活方式的影响，多数患者都伴有情志抑郁不畅以致肝气不疏，进而发展为气滞血瘀的病理变化。中医学认为肝与肾有着密切的关系，男子以肾为先天，因此治疗时也应重视对肾的调治，临床常选用地黄丸类经典方剂加减用药；然脾胃为气血生化之源，为后天之本，通过运化水谷精微以滋先天，长期不健康的生活方式，如饮食不节、性事不节、熬夜等，均可导致脾胃和肾的病变，《灵枢·口问》曰：“中气不足，溲便为之变。”[15]56因此在治疗时常选用柴胡配川芎以疏肝行气活血，对于血瘀严重着还可配合刺络放血疗法，同时，选用黄芪、党参以补中气，法半夏、黄连、干姜调和脾胃，往往疗效显著。

3.2.2 分型论治 ①气滞血瘀证：病因多与情志不遂、久坐气血不畅有关，症见尿痛、尿急，尿道口不适，情志不畅时加重，疼痛常引小腹、睾丸、腰骶部及耻骨上区，舌质偏暗，或有瘀斑瘀点，舌下络脉青紫迂曲，脉弦或涩。治疗时以行气破瘀，通络止痛为原则，以血府逐瘀汤合柴胡疏肝散为主方，常配用三棱、莪术、水蛭、土茯苓、败酱草、盐橘核、盐荔枝核等。②肾虚血瘀证：病因多与熬夜、房劳伤肾、禀赋不足或劳伤久病有关，症见尿频、尿不尽，或夜尿频多，或伴健忘，阳痿、遗精、早泻，平素易感疲乏，腰膝酸软，舌淡，苔薄白，脉弦细涩。治疗时以益气活血补肾为法，以柴胡桂枝加龙骨牡蛎汤为主方，常配用茯苓、乌药、益智仁、杜仲、菟丝子、牛膝、桂枝等药物。

3.2.3 日常生活习惯的调摄 刘维忠教授通过分析患者日常生活行为习惯和服药后病情的变化，总结了详细的调摄方法，包括：①切忌长时间的坐、骑、驾等；②坚持做提肛运动，一次做100次，每日做4 次，正确规律地做提肛运动有助于改善气血运行，锻炼骨盆肌群及前列腺，缓解局部末梢神经压力，减轻患者不适感；③用盐袋子(粗盐适量、小茴香、花椒、干姜各10 g)或者场效应治疗仪，在会阴部(避开阴囊)与关元、气海穴热敷，每次约半个小时，一日3次，热敷能使局部温度增高达到扩张周围毛细血管、促进血液循环的作用；④节制房事，防止房劳过度；⑤按摩气海穴、关元穴各100下；⑥鼓励患者多饮水，避免熬夜；⑦重视对患者的心理疏导，积极安慰、鼓励、引导心理治疗，正如吴尚先在《理论骈文》中写道：“七情之病也，看花解闷，听曲消愁，有胜于服药也。”[16]

4 案例举隅

陈某，男，51岁，办公室职员，2021年3月15日首诊。主诉：尿频，尿痛，尿余沥不尽，小腹胀痛不适2年余。现症见：尿频，夜尿频多，3～4次/晚，尿道口刺痛，尿余沥不尽，色黄，伴有小腹胀痛不适，勃起无力，早泄，会阴部潮湿，性生活后感腰酸困，易疲乏，耳鸣，梦多，早醒，平素怕冷，夜间睡眠时自觉手脚心热，纳差，食后易腹胀，大便溏。辅助检查：查前列腺肿瘤标记物示：总前列腺特异性抗原(TPSA)48.860 ng/mL、游离前列腺特异性抗原(FPSA)4.36 ng/mL；舌质紫暗，舌苔薄白，舌下络脉青紫迂曲，脉沉细涩。西医诊断：慢性前列腺炎。中医诊断：淋证(气虚血瘀证/寒热错杂证)。治法：益气活血，平调寒热。处方：血府逐瘀汤加减。药物组成：羌活6 g，桃仁9 g，秦艽15 g，姜厚朴15 g，半枝莲20 g，白花蛇舌草20 g，醋五灵脂6 g，川芎30 g，川牛膝30 g，首乌藤60 g，茯苓30 g，地龙10 g，威灵仙15 g，酒山茱萸15 g，琥珀块8 g，败酱草30 g，黑顺片15 g，桂枝10 g。14剂，水煎服，每次煎药40分钟，煎3次，前两次的汤剂分三次口服，每次服200 mL，饭后1h服，最后一次煎得汤液用以泡脚。同时，在患者耳尖穴、少冲穴、中冲穴点刺放血，给邪以出路，而现代研究发现，刺血疗法有显著的泻热、止痛、消肿之效[17]，出血量以浸湿两个棉签为度，每周2次。嘱患者治疗期间每日做提肛运动3次，每次99下；性生活每周不超过1次。

二诊(2021年3月31日)：用药14剂后，患者自觉上述诸症明显缓解，现仍有疲乏、胃部不适感，大便溏薄；查TPSA 5.46 ng/mL，FPSA 0.671 ng/mL；舌红苔白腻，舌下络脉色暗红。效不更方，在一诊方基础上去桃仁、川牛膝，加用炙淫羊藿15 g，柴胡10 g，盐车前子30 g，生黄芪20 g，蜜远志15 g，蛇床子15 g，草豆蔻9 g，炒槟榔15 g，陈皮20 g。7剂，煎服法同前。

三诊(2021年4月8日)：患者现症主要为夜尿多，夜间睡眠差，早泄，疲乏，饭后腹胀感减轻；复查TPSA 4.355 ng/mL，FPSA 0.826 ng/mL；舌淡苔薄白，脉沉细。故在治疗时用药侧重补虚，予二诊方减去草豆蔻、炒槟榔、姜厚朴，加生芡实30 g，金樱子10 g。7剂，煎服法同前。

2021年6月8日电话随访，患者述近2月作息生活尚可，上诉诸症明显缓解，饮食规律，小便畅通，无排尿不适感，偶有疲乏，近期无其他特殊不适。再次嘱其坚持做提肛运动，避免久坐，多饮水、清淡饮食、调节情志、规律作息。

按：患者为职场中年男性，且长期饮食不节，内生湿热，中焦气机不畅，导致胃肠道蠕动功能减弱，故中焦燥屎内结，而湿邪易阻气机，故见患者腹胀、呃逆；肝主情志，调畅气机，喜条达，患者因工作生活压力较，心情易燥，情绪欠佳，致肝气郁结，肝失疏泄，郁结之气与燥屎互结，日久郁而化火，火邪上攻口舌，则见口腔溃疡。《素问·脉要精微论》有“脉者，血之府也”即是说全身血液汇聚于脉络之中，病理状态下形成淤血而致病，该病案病程较长，查舌脉有明显血瘀征象，治疗当先祛瘀，故主方用血府逐瘀汤结合放血疗法。血府逐瘀汤出自清代王清任的《医林改错》，治胸中血瘀之证，具有活血化瘀、行气止痛的功效。方中川芎、丹参、水蛭活血祛瘀生新，配伍当归活血养血，祛瘀而不伤正；柴胡疏肝解郁以条达气机；桔梗载药上行可作舟楫之功，使药力发挥于胸中血府，兼可助柴胡开胸理气，牛膝可引瘀血下行，二者一升一降以使气机通畅。本案中，首诊时刘维忠教授以大剂量川芎、牛膝辅以桃仁去体内瘀浊，给邪以出路，使邪去正安；以白花蛇舌草配半枝莲用以清热解毒、散瘀、利尿除湿消肿；以五灵脂、败酱草祛瘀化浊；以车前子、茯苓、地龙、琥珀、威灵仙除湿利尿通淋；以桂枝、黑顺片温阳化气助利湿；以山茱萸补肾收涩固脱。服药14剂后，患者明显感觉轻松，查舌下络脉迂曲减轻，颜色也由青紫转变为暗红，故在二诊用药时减去活血化瘀的药物，侧重用车前子、生黄芪、蛇床子、草豆蔻、炒槟榔、陈皮等化湿浊药，诸药合用祛湿化瘀；三诊时再以生芡实、金樱子益肾固精。在整个治疗过程中刘维忠教授尤其重视对患者舌脉象的变化，同时一直兼顾正气，体现出中医辨证论治的优势，也是理论与实践的又一次强有力的碰撞，其经验值得传承与借鉴。

5 小结

慢性前列腺是临床常见的男科疾病之一，随着现代生活方式、节奏的改变，生活压力的增加，临床以气滞血瘀和肾虚血瘀两型多见。刘维忠教授从病因病机出发，不离本病发病规律及特点，补、泻并重，随证加减，综合治疗，此法在临床获得满意疗效，望为同道及广大患者提供有益的参考。