王亿平教授分期论治慢性肾衰竭临证经验

李 婷 王亿平 雷妍妍

1.安徽中医药大学研究生院，安徽 合肥 230038；2.安徽中医药大学第一附属医院，安徽 合肥 230031

慢性肾衰竭(chronic renal failure，CRF)为各种慢性肾脏病(chronic kidney disease，CKD)持续进展的共同结局。它是以代谢产物潴留，水、电解质及酸碱代谢失衡和全身各系统症状为表现的一种临床综合征[1]。我国CKD患病率约为10.8%[2]，目前西医治疗多以改善临床症状为主，近期疗效尚可，但长期用药毒副作用明显，且治疗费用较高，远期疗效欠佳。中医药治疗此病具有多靶点、安全有效等优点，且其费用低廉，毒副作用少，患者接受度更高。王亿平教授为安徽省名中医、江淮名医，国家中医药管理局重点专科学在科带头人，现为安徽中医药大学第一附属医院肾内科主任，硕博研究生导师，长期从事临床、教学工作，在治疗肾脏疾病方面有丰富的经验，尤擅于治疗CRF，主张将CRF按其不同临床症状分为早、中、晚三期进行辨证论治，认为早期应以益肾健脾化湿浊为主，中期以调肝益肾清湿热为法，晚期以阴阳双补祛瘀毒为治则。

1 病因病机

CRF中医属“关格”“水肿”“肾劳”等，简称慢性肾衰，王亿平教授认为其是本虚标实的疾病，其本在于肾气不足，脾肾阴阳虚衰，标在于湿浊、热毒、瘀血等诸邪。本虚标实，虚实寒热夹杂，病及诸多脏腑(病位在肾，涉及脾、胃、肝、肺、心等)，《医宗必读》指出：“脾、肾者，水为万物之元，土为万物之母，二脏安和，一身皆治，百病不生”[3]。《素问·水热穴论》中提到，足背肿因水积聚而生，其根源在肾，但与肺也密不可分[4]。薛生白《湿热病篇》指出，外感、内伤共存导致湿热之邪产生[5]。《伤寒论》少阴病篇中也论述到，少阴经阳气衰微时，运化血液能力减退，血行渐慢，再有寒凝血脉，致血阻脉络，致淤血形成[6]；叶天士论述到，经之伤在气结，日久入络伤在血，邪正相交，病久邪盛正衰；瘀血可阻塞肾络[7]。故疾病日久，水湿积聚，化热成湿热，湿浊久存为浊毒，浊毒散漫三焦，致本虚标实证。

2 分期论治

中医慢性肾衰竭的分期[8]，早期为CKD 3期；中期为CKD 4期；晚期为CKD 5期的非透析患者，因CKD累及脏腑不同，病情也多轻重不一，医家对其认知各有侧重，辨证、分期不同，治疗也各有千秋。王亿平教授对慢性肾衰竭的分期治疗有丰富的经验，现将其对CKD 3～5期中医药治疗临证经验总结如下。

3 医案浅析

3.1 慢性肾衰竭早期 患者洪某，男，57岁，2021年8月5日初诊。主诉：反复乏力3年余，再发加重4天。患者2018年5月出现乏力，休息可适当缓解，没有重视，后疲乏反复出现。4天前患者上述症状加重，当地县医院查生化：肌酐(Scr) 185.1 μmoL/L，尿酸(UA) 161.1 μmoL/L，尿素氮(BUN) 6.12 mmoL/L；尿常规示尿蛋白(+)；24小时尿蛋白定量 633.36 mg/24 h。现来我科门诊就诊。刻下症见：乏力偶伴头晕，饮食香，睡眠一般，夜尿3～4次伴有泡沫，舌质淡红，苔微黄腻，脉沉弦。我院查生化：Scr 198.7 μmoL/L，UA 163 μmoL/L，BUN 9.00 mmoL/L，eGFR 31.25 mL/(min·73m2)；尿常规示尿蛋白(+++)。既往有“慢性乙型病毒肝炎”病史。西医诊断：①慢性肾脏病3期；②慢性乙型病毒肝炎。中医诊断：慢性肾衰(脾肾气虚夹湿浊证)。治以益肾健脾，化湿浊。处方：黄芪30 g，丹参30 g，白术10 g，大黄10 g，牡蛎30 g，陈皮10 g，泽泻10 g，炙甘草10 g，煅龙骨30 g，五味子10 g，白花蛇舌草30 g，党参20 g，茯苓10 g。每日1副，共14副，水煎服，早晚饭后服。

2021年8月18日二诊：患者服药半月后前症减轻，仍感乏力、头晕，夜尿2～3次，泡沫减少，自觉心中烦闷，纳寐尚可，大便粪质偏干。舌淡，舌边有齿痕，苔微黄，脉弦细。生化检查示：Scr 159 μmoL/L，UA 155.3 μmoL/L，BUN 6.57 mmoL/L；24小时尿蛋白定量1.05 g/24 h。治法依前，予一诊方加芦荟1 g，柴胡根10 g，郁金10 g。共30副，每日1副，水煎服，早晚饭后服。

2020年9月18日三诊：患者尿中泡沫减少明显，偶感疲卷，舌脉较二诊无明显改变。继予二诊方30副，每日1副，水煎服，早晚饭后服。患者服药后半年定期复诊，Scr波动在160 μmoL/L～175 μmoL/L，精神处于良好状态。

按：王亿平教授认为本病早期以气虚为主，其本在于脾肾衰虚。《医门棒喝》中提到脾胃生化能力由以固密为贵的肾阳鼓舞，先天温养后天，固密又依赖于脾胃化生的阴精补养[9]。肾是封藏之本，肾虚则封藏之能下降，致精微渗泄，故蛋白尿出，脾胃为后天的本源，可化生精微，降清泄浊。故脾肾同补，气化才得以运行，正气在内，邪不可入。王亿平教授强调治病应求其本，方选补中益气汤化裁以调补脾肾，重用黄芪补益之时又增利水之效；党参补益较人参稍弱，此患者病程日久，脏腑渐衰，用党参缓补更宜；陈皮健脾理气调中；丹参行血脉祛瘀止痛；白术、茯苓、泽泻、白花蛇舌草健脾利湿降浊解毒；泽泻调体内水液的代谢，白术阻水液在体内停留，补泻相依，使得脾胃功能恢复，阳气自达，则湿浊下降，清阳升发[10]；大黄解浊毒，煅龙骨、牡蛎收敛可增其效用。疾病日久，肝失条达，故见心中烦闷，酌加柴胡、郁金解郁，芦荟通便。此方体现了《素问·阴阳应象大论》治病求本思想，又不忽视兼证的治疗，使患者Scr维持或降低，临床症状得以减轻。

3.2 慢性肾衰竭中期 患者董某，女，49岁，2021年5月18日初诊。主诉：发现肌酐升高4年。患者2017年初体检时发现Scr 223.4 μmoL/L，未行系统治疗。2019年患者自觉疲倦，偶有口干苦，遂就诊于当地医院，查Scr 240.3 μmoL/L，予对症治疗，按期复诊，Scr波动在230 μmoL/L～249 μmoL/L。5天前患者自觉下肢水肿，来我科门诊就诊。刻下症：下肢水肿，腰酸，口燥咽干，口苦，纳寐尚可，小便变少，大便1次/日。舌质红，苔黄腻，脉细数。我院查生化：Scr 297.5 μmoL/L，BUN 14.67 mmoL/L，血糖(Glu) 7.17 mmoL/L，eGFR 15.29 mL/(min·73m2)。既往有“2型糖尿病”病史10年，“高血压病”病史3年。西医诊断：①慢性肾脏病4期；②2型糖尿病；③高血压病(2级，极高危)。中医诊断：慢性肾衰(肝肾气阴两虚兼有湿热证)。治以调肝益肾，清湿热。处方：①大黄10 g，冬瓜皮10 g，泽泻10 g，牡丹皮10 g，玉米须30 g，黄芪30 g，炙桑白皮10 g，熟地黄10 g，白扁豆10 g，陈皮10 g，防己10 g，山茱萸10 g，茯苓皮10 g，车前草10 g，丹参30 g，薏苡仁30 g。共14副，每日1副，水煎服，早晚饭后服。②灌肠用解毒泄浊颗粒(安徽省中医院院内制剂，20 g/包)3包，兑水灌肠，每次1包，每日1次。③门冬胰岛素30注射液，皮下注射，早餐前8 U、晚餐前6 U；苯磺酸左旋氨氯地平片(2.5 mg/片)，口服，每次1片，每日1次。

2021年6月2日二诊：半月后患者仍诉疲倦易劳累，口苦、下肢水肿减轻，无口燥咽干。舌质暗，苔黄微腻，脉细数。生化检查示：Scr 300.2 μmoL/L，UA 384 μmoL/L，BUN 13.72 mmoL/L，Glu 6.80 mmoL/L。治法同前，予一诊方去防己、牡丹皮、茯苓皮，加益母草10 g，桃仁10 g，红花10 g，白术10 g。共30副，每日1副，水煎服，早晚饭后服。患者血糖、血压控制尚可，西医治疗方案同前。

2021年7月3日三诊：患者偶感疲倦，无口苦、下肢水肿，诉近来夜寐欠佳，舌脉较二诊无明显改变。治法同前，方药于二诊方基础上去玉米须、炙桑白皮，加酸枣仁20 g，五味子10 g。共30副，每日1副，水煎服，早晚饭后服。西医治疗方案不变。患者服药后按时复诊半年，Scr在300.0 μmoL/L左右，精神状态较前改善。

按：王亿平教授认为中期多以肝肾气阴两虚为主，兼夹湿瘀热，注重益肾调肝，除湿化瘀泄热。东方木为肝，肝虚才能补，补肾即为补肝；北方水为肾，肾不实不能泻，泻肝即为泻肾；肝生于髓，骨髓生于肾，故强调肝肾同治。体内如有湿气，先攻伐阳气，阳气衰，气化弱，故水道不调畅，就像水之下流瘀塞，上流水泛滥，水灾发生，水退即旱，故不生真阴而损阴液。患者水湿停聚又感受风邪，素体本虚，内外相交湿热内生，既而伤阴。王亿平教授在分期治疗慢性肾衰竭时重视湿热邪的祛除。方选六味地黄丸合五皮饮加减。方中熟地黄滋阴益精，填髓入肾经，山茱萸涩精补肝益肾，丹皮清泄相火，泽泻利湿泄肾浊；冬瓜皮、陈皮、炙桑白皮、茯苓皮、泽泻、车前草、玉米须、防己共用利水除湿消肿、理气健脾；重用黄芪以加强益气健脾之功，薏苡仁、白扁豆益气除湿，大黄可解浊毒，丹参以活血化瘀。病程中患者舌质稍暗，加用桃仁、红花活血化瘀；患者近期睡眠欠佳，故加用酸枣仁、五味子补肾宁心安神。此方诸药合用，用药平和，效果显著，加用院内制剂灌肠药以增泄浊解毒之效，同时予以西药门冬胰岛素30注射液调节血糖、苯磺酸左旋氨氯地平片控制血压，使患者病情平稳。

3.3 慢性肾衰竭晚期 患者王某，女，58岁，2021年3月3日初诊。主诉：乏力5年余。患者2016年始自觉乏力，未予重视。2018年因乏力加重伴有下肢水肿，于当地中医院查Scr 179.9 μmoL/L，泌尿系彩超：1.左肾病变，呈弥漫性；2.右肾未探及。行对症治疗后临床症状略改善，按期复诊。2019年患者因发热伴有腹泻入我院，查Scr 315 μmoL/L，UA 402 μmoL/L，eGFR 13.40 mL/(min·73m2)。诊断：①慢性肾脏病5期；②高尿酸血症。坚持非透析中西医结合治疗，Scr呈进行性升高。患者自感近期症状加重，来我科门诊就诊。刻下症：自觉易疲劳，腰酸，双下肢轻度凹陷性水肿，四肢欠温，口微苦，饮食可，睡眠安，小便短黄，大便日行1次。舌质暗，色稍红，苔微黄腻，脉沉细。门诊检查：Scr 331.4 μmoL/L，UA 387 μmoL/L。既往有“高尿酸血症”病史4年余。西医诊断：①慢性肾脏病5期；②高尿酸血症。中医诊断：慢性肾衰(阴阳两虚夹湿瘀证)。治以阴阳双补，祛瘀毒。处方：①党参20 g，炙桑白皮10 g，僵蚕10 g，泽泻10 g，川芎10 g，玉米须30 g，冬瓜皮10 g，益母草10 g，陈皮10 g，红花10 g，制附子10 g，桂枝10 g，地龙10 g、当归10 g，车前草10 g，茯苓皮10 g，大黄10 g，桃仁10 g，防己10 g。共14副，水煎服，每日1副，早晚饭后服。②清肾颗粒(安徽省中医院院内制剂，10 g/包)，口服，每次1包，每日3次；灌肠用解毒泄浊颗粒(安徽省中医院院内制剂，20 g/包)3包，兑水灌肠，每次1包，每日1次。③碳酸氢钠片(0.5 g/片)，口服，每次2片，每晚1次。

2021年3月17日二诊：患者诉咽痛，小腿连足跟微酸痛，下肢水肿较前减轻，夜寐安，夜尿1～2次，大便2～3次/日。舌暗，苔微腻，脉细。复查生化：Scr 297.5 μmoL/L，UA 383 μmoL/L，BUN 19.14 mmoL/L。治法同前，予一诊方附片减为5 g，加防风10 g，蝉蜕10 g，延胡索10 g，丹参30 g。共30副，每日1副，水煎服，早晚饭后服。患者血尿酸水平较平稳，碳酸氢钠片口服维持原方案进行。

2021年4月17日三诊：患者偶觉乏倦，口淡乏味，双下肢无明显水肿，咽痛消失。治法同二诊，方予二诊方桂枝减为5 g，去蝉蜕、防风，加茯苓10 g，山药15 g。共30副，每日1副，水煎服，早晚饭后服。西医治疗方案不变。近半年患者按时复诊，Scr波动在297.0～320.0 μmoL/L，精神状态可。

按：本案患者对此病未予足够重视，导致病情延误，日久致脏腑衰败，气血阴阳俱损，浊毒在体内停留，生邪风，动瘀血，浊瘀互结而产生肾衰竭的各种表现。王亿平教授认为此期气血阴阳俱虚，夹杂瘀毒，重在气血阴阳双补、解毒祛瘀。该期患者脏腑虚衰，用药宜缓，峻猛之药见效虽快，但易伤及正气。故以黄芪、党参补益肺脾气；玉米须、冬瓜皮、泽泻、车前草、茯苓皮、炙桑白皮、陈皮理脾气、消水肿、泄湿浊、通水道；桂枝、制附子温通肾阳，促少火生，壮肾气长；防己祛风行水；大黄解浊毒；桃仁、红花、当归、川芎活血化瘀、行气止痛；虫类药僵蚕、地龙疏通经络并可止痛，肾之风邪可除。病程中患者感足跟痛、咽痛，加防风祛风解表止痛，蝉蜕利咽疏风清热，丹参、延胡索活血行气止痛；口淡乏味加茯苓健脾养心、山药补养脾胃。同时予院内制剂清肾颗粒清热利湿，予灌肠药以增泄浊解毒之效，予碳酸氢钠碱化尿液、调节血尿酸水平。

4 讨论

慢性肾衰竭病情复杂，不仅是肾脏本身的损伤，还累及他脏。王亿平教授对慢性肾衰竭分期治疗经验丰富，选用早、中、晚期医案，总结其中医药治疗特点。慢性肾衰竭早期，肾功能渐损，强调脾肾同补以固本，化湿浊兼顾祛瘀，以稳定肾功能；中期肾功能减退，原发病难以治愈，强调补肝益肾滋阴，化湿热祛瘀毒，保护残余肾功能；晚期脏腑衰败，内外兼顾，化湿瘀解浊毒，以延缓肾脏替代治疗。重视肺、脾、肾三脏同调，固肾护脾，又兼益肺，肾藏有先天之精，脾为后天之本，主气血生化，脾肾相依，肾之水气上逆，肺无法宣发肃降，水道失调，致水肿发生或加重，强调治病求本而兼末。重视瘀毒的祛除，常用桃仁、丹参、红花、大黄等中药，这也体现了《血证论》中治水应治血的理念。《诸病源候论》中提到，脾肾虚衰致水液不能通行其道，盈溢肌肤，以致身肿。《医方考》[4]中述湿热可以导致下焦的疾病。王亿平教授认为肾科疾病常湿邪先发，体外之邪入内，合而发病，故常用化湿利水药灵活加减。

王亿平教授四诊参悟，分期辨证论治，脾肾亏虚为本虚，湿热浊毒为标实[5]，或阴虚，或阳虚，或阴阳气血虚，随疾病进展夹湿浊、湿热、湿毒，湿、瘀贯穿疾病始终。用药遵循古经方，而又不拘泥于此，依人、依期、依症、依证治疗，强调治病求本，化瘀祛湿法贯穿疾病始终。现代药理学证实活血祛瘀药可改善血液粘滞及肾血流动力学，修复损伤组织，提高临床治疗效果[7]。慢性肾衰竭的西医治疗存在一定的局限性，大量临床实践表明，中医药在治疗慢性肾衰竭方面具有较为明显的优势，随着研究的不断进展，中医药在肾脏疾病方面的应用会更加广泛。