蒋长庚主任医师从风痰论治儿童抽动症经验

步伟全 苏 婕 蒋长庚 阮为勇

南京中医药大学附属江苏省中西医结合医院，江苏 南京 210028

抽动障碍是一种多发于儿童期的神经发育障碍性疾病，临床以肌肉不自主、突然、快速的收缩及不自主发声为主要表现，国内发病率约为6.1%[1]。该病发病率近年来有逐年升高的趋势，病程迁延，给患儿学习、生活以及心理健康造成严重不良影响[2]。西医治疗该病副作用相对较大，患儿及家属依从性欠佳，中医药不仅能很好地改善症状，且能从根本上稳定患儿情志、调理体质，从而减少复发。

蒋长庚主任医师为江苏省名中西医结合专家，曾任江苏省中西医结合医院儿科主任、主任医师，名老中医学术经验继承工作指导老师，从事中西医结合儿科临床工作与学术研究 30 余年，尤其擅长运用中医药辨证论治联合心理疗法治疗儿童精神神经系统疾病，对儿童抽动症的治疗有独到见解。笔者有幸作为其学术继承人，跟师学习，现将蒋长庚主任治疗本病经验总结如下。

1 病因病机

1.1 病位主要在肝 抽动症以肌肉或肢体抽动为主要临床表现，蒋长庚主任结合该病症状多样性、发作时轻时重、易反复波动等特点，将其归于中医肝风的范畴。《素问·阴阳应象大论》曰“风胜则动”，《素问·至真要大论》曰“诸风掉眩，皆属于肝”[3]，说明本病与肝密切相关。正如《幼科证治准绳·慢惊》描述:“水生肝木，木为风化，木克脾土……其瘈疭症状，两肩微耸，两手下垂，时复动摇不已。”[4]肝体阴用阳，生理上肝主疏泄，性喜条达；病理上肝阳易亢，肝风易动，加之小儿“肝常有余”的特点，则更容易发为抽搐。如《小儿药证直诀·肝有风甚》对于该病有更加详细的记载“凡病或新或久，皆引肝风，风动而上于头目，目属肝，风入于目，上下左右如风吹，不轻不重，儿不能任，故目连劄也”[5]，已明确认识到“眨眼”与“肝风”密切相关。

1.2 风痰内扰为病机关键 蒋长庚主任认为风痰内扰为本病的病机关键，此处的痰既包括无形之痰，又包括有形之痰，风与痰既互为诱因又相互作用，两者有着必然内在联系。“风为百病之长，风性善行而数变”，“百病皆因痰作祟” “怪病多痰”，外邪侵袭、饮食失节、情志不畅等诱因均可导致肝肺脾肾的功能受损，进而导致风痰内扰引动诸多抽动表现。风与痰在病理上紧密联系，风盛生痰，痰盛生风，容易形成恶性循环。现代社会生活节奏加快，加之家长对儿童的期望过高或者溺爱等因素，都容易引起患儿肝气郁结，郁而化火，炼液为痰，风盛亦可生痰，风痰内扰而表现为以头、面部为主的各种抽动，如挤眉弄眼、龇牙咧嘴、吐舌、皱鼻、摇头耸肩等动作，且伴有不同程度的面红目赤，急躁易怒，咽红，声嘶，喉中痰鸣，胁下胀满，大便秘结，小便短赤，舌质红，舌苔黄腻，脉弦滑等一系列证候特征，该病机特点也为运用心理疗法调理治疗该病奠定了基础。脾主运化，脾旺则津液输布正常，随着生活条件的改善加之不当的喂养方式(过饱、过食肥甘厚腻、过食冷饮损伤脾阳等)，易导致脾脏运化功能受损。“见肝之病，知肝传脾”，加之小儿脾常不足，肝气乘脾，则脾虚痰聚，痰随气升，气因痰阻，痰郁化热生风，肝风挟痰上扰，进而出现上述一系列的“动”的症状。本病抽动症状的多样性、游走性，不固定性，如时而眨眼，时而挤鼻，时而摇头耸肩等，正应风邪致病的特点。肺主宣发肃降，肺气以肃降为顺，肝主疏泄，肝气以升发为宜，正常的生理调节下，肝升肺降，气机条达。小儿肺脏娇嫩，肌腠疏薄，易受外邪侵，导致宣发肃降功能失调，影响水液代谢，在体内聚而为痰；肺失肃降，进而导致肝阳升发无制，阳亢化风，此系外风引动内风的病机，风与痰搏结内扰而致病。由此可见，抽动症的发生与肝脾最为密切，与其他脏腑亦有关联，风、痰是致病主要的病理因素。

2 中医辨证论治

2.1 辨证思路与要点 由于儿童抽动症病机与五脏均有关联，蒋长庚主任认为本病的治疗应将病因、病位辨证与脏腑辨证相结合，着眼风与痰，立足肝脾，兼顾他脏。一方面注意辨别症状轻重：抽动部位多，症状波动反复者病情相对重，反之，病情轻；还注重有无合并症，单纯抽动障无其他合并症者易治；若合并注意力缺陷多动障碍或其他精神疾患者难疗。

2.2 治则治法

2.2.1 搜风涤痰为主，重在治肝 蒋长庚主任认为本病的主要病机为风痰内扰。其临床表现可见抽搐有力，发作频繁，性格急躁，纳可，大便干，小便赤，舌红苔黄，脉弦数。其主要治法为搜风涤痰，自创搜风涤痰汤应用于临床。基础方为：醋柴胡、杭白芍、生地黄、钩藤、蜈蚣、制胆南星、法半夏、石菖蒲、生龙骨或生牡蛎、炙甘草加减。方中蜈蚣、石菖蒲、法半夏、制胆南星均为搜风涤痰的重要药物，现代药理研究已证实蜈蚣、钩藤、石菖蒲、柴胡等都有明确的镇静、止惊作用，白芍与甘草配伍有抑制中枢性和末梢性肌肉痉挛的作用，此外，白芍配生地有养血和熄血中之风的作用，桂枝有发表兼解肌表邪气的功能，生龙骨、生牡蛎则有平肝潜阳之功[6]。因此，该方体现了辨证和辨病的有机统一，两者兼而有之。

2.2.2 注重脏腑辨证，标本同治，兼顾肺脾肾 风痰的产生与致病与肝脾肺肾均有着密切关系，蒋长庚主任在搜风涤痰、平肝息风的同时，注重调理五脏关系，从根本上杜绝风痰化生，对于控制症状复发起到了很好的效果。抽动症患儿外感后易致抽动症状加重或反复，伴随有不同程度的鼻塞流涕、咽喉肿痛、舌淡红苔薄白、脉浮数等表证，此时对于疾病的治疗尚需注重疏风解表，酌加金银花、牛蒡子、桔梗、蝉衣、辛夷、苍耳子等，起到宣肺解表、利咽开窍的功效，此时重视标症的治疗，标本兼治，能够更快缓解抽动症状；对于形体肥胖，痰湿壅盛，倦怠乏力，舌淡，苔白腻者，原方去钩藤、胆南星，酌加苍白术、陈皮、茯苓、薏苡仁等加强健脾化痰利湿之品，以绝生痰之源，起到治病求本的效果；临床上对于病程日久的抽动症患儿，多表现为虚实夹杂的证候，加之小儿“肝常有余，肾常虚”的生理、病理特点，此时肝亢常兼有不同程度的肾虚表现，临床表现为：抽搐发作不定时、有力或无力、手足心热、夜寐欠安、舌红少津、大便偏干等。治疗时在搜风涤痰基础上酌加淮山药、枸杞子、龟板、鳖甲等滋阴补肾之品。

2.2.3 注重辨别发病部位，随证灵活加减使用引经药 抽动症临床表现多样化，蒋老注重在辨证治疗的基础上，重视对不同发病部位的辨别。如摇头耸肩表现明显者加葛根、蔓荆子以舒筋活络、清利头目；眨眼明显者加谷精草、菊花、密蒙花以清肝、养肝明目；鼻痒鼻塞、鼻部抽动明显者加辛夷、苍耳子以宣通鼻窍；咽部不适，清嗓子明显者酌加牛蒡子、射干、西青果、旋复花以加强清热利咽、降气化痰之功；腹部抽动明显者加大白芍用量，酌加木瓜以增强平肝和胃之功；四肢抽动明显者加鸡血藤、伸筋草等藤草类药物以增强舒筋活络之功；舌红口干，平时性情暴躁、心肝火旺者加龙胆草、黄连清泄心肝实火；先天禀赋不足、形神怯弱者酌加桂枝、炒白术、党参、磁石以健脾益气、重镇止抽。

2.2.4 病久者注重养血、活血化瘀以及虫类药物的应用 《景岳全书·痉证》曰“其病在血液，血液枯燥，所以筋挛”，亦有“久病必虚，久病必瘀”的观点[7]。《医宗必读》中亦提出“治风先治血，血行风自灭”[8]。搜风涤痰方原方中有白芍、生地已寓有养血之意，临床上蒋长庚主任对于病程较长、抽动顽固反复的患儿会酌情加用活血化瘀之品，如鸡血藤、当归、赤芍、丹参等以增强祛瘀通络之效；关于虫类药物的应用：对于病程短、抽动症状相对较轻者，多选用蝉蜕、僵蚕疏风解痉；针对病程长或抽动症状较重者，则选用功效更强的全虫、蜈蚣以搜风通络止痉。全虫、蜈蚣均属于有毒之品，临床应结合患儿年龄、体重以及体质偏颇个体化用药且注意用药时间，密切观察有无不良反应。

3 重视心理治疗在抽动症治疗中应用

蒋长庚主任非常重视该病的发生与诸多精神因素的内在关联，在药物治疗的同时亦重视心理治疗在该病中的作用。治疗方面提倡采用教育和鼓励、惩罚和奖励相结合的心理治疗方式，并尽可能地让孩子多参加群体活动，给予诱导性语言，引导患儿增加自我了解和适应能力[6]。一方面，医生对患儿和家长进行心理调节和疏导，鼓励患儿建立良好心理状态，消除紧张和自卑心理，减缓或消除家长的担心和焦虑；另外家长应合理安排患儿的作息，避免过度劳累和紧张，并且在患儿症状减轻时给予鼓励和表扬。

4 典型案例

患儿王某，男，10岁。因“反复抽动伴发声发作3年”于2018年08月09日就诊江苏省中西医结合医院儿科门诊，患儿3年前出现反复不自主挤眉弄眼，伴面部肌肉抽动，清嗓子、搐鼻、喉中不自主发声，外院查颅脑核磁共振、视频脑电图、红细胞沉降率、抗链球菌素“O”等检查无异常，外院诊断为“多发性抽动障碍”，期间曾间断口服硫必利、阿立哌唑治疗症状控制不理想，家长担心西药副作用，遂求治于蒋长庚主任。初诊时症见：反复不自主眨眼、清嗓子、耸肩、喉中作声，纳眠可，追问病史，患儿系独生子女，平素性急易怒，喜食肥甘厚味，大便偏干。查体：体型稍胖，舌质红，舌苔中后部稍腻偏黄，脉弦滑。西医诊断：多发性抽动；中医诊断：小儿性抽动(风痰阻络证)，治法：搜风涤痰。药物组成：柴胡 6 g，郁金9 g，法半夏 5 g，茯苓10 g，生地黄 10 g，杭白芍 10 g，钩藤 10 g后下，胆南星6 g，石菖蒲 6 g，菊花 10 g，夏枯草 10 g，全虫5 g，僵蚕5 g，射干9g，桔梗6 g，决明子10 g，炙甘草5 g，14剂，水煎服，1 剂 /日，分2次服用。二诊患儿喉中发声明显减轻，大便正常，仍时有眨眼、耸肩、摇头，舌脉如前，于上方基础上去射干、桔梗、决明子，加葛根12 g、伸筋草10 g、青葙子10 g，14剂继服，水煎服，1 剂 /日，分2次服用。三诊患儿摇头、耸肩较前明显好转，偶有眨眼，性格亦较前温顺，舌淡红，苔薄白稍腻，上方去郁金、全虫、钩藤，菊花、夏枯草，加太太子参10 g、淮山药10 g、当归10 g、炒白术10 g、陈皮6 g、玫瑰花10，21剂继服，水煎服，1 剂 /日，分2次服用。四诊上述诸症消失，随访3个月未复发。

按:患儿病程较长，结合个人史，患儿平素性格乖戾，恣食肥甘厚味，导致肝气郁结，肝郁乘脾导致痰火内生，进而引动肝风，风痰内扰而发为上述诸症，初诊时风痰壅盛，治以搜风涤痰，方中胆南星、石菖蒲、半夏、夏枯草搜风痰、清痰热，柴胡、郁金、菊花疏肝解郁兼清肝热，钩藤平肝潜阳，僵蚕、全虫息风通络，白芍平肝柔肝以防疏散太过，射干、桔梗清利咽喉，决明子清肝火兼通便，全方共凑搜风涤痰，疏肝邪热之功。二诊则针对眨眼、摇头耸肩症状，加葛根、伸筋草以增强舒筋活络之效，并加青葙子以清利头目。三诊时患儿风痰诸症疾基本消失，结合舌脉，痰热之象亦不明显，故去全虫、夏枯草、菊花，加太子参、淮山药、当归、炒白术、陈皮以增强健脾固本，改郁金为药效更平和的玫瑰花兼顾疏肝，突出了治病必求于本的理念，使患儿体质增强，减少疾病复发。

5 总结

古代医籍中没有对“小儿抽动症”病名的记载，根据其临床表现，可将其归于中医的“瘛疭”“痉证”“瞤动”等范畴[9]。受环境和社会因素影响，小儿抽动症近年来发病率有升高趋势[10]，中医药治疗该病优势明显，患儿及家属依从性良好。蒋长庚主任将该病归属于“肝风”范畴，以“搜风涤痰”为大法，注重脏腑辨证、立足肝脾，兼顾肺肾，标本兼治；注重辨别发病部位，随证灵活加减运用引经药，将辨证和辨病相结合；注重养血、活血化瘀以及虫类药物在该病中的运用，结合小儿的病理生理特点，自拟“搜风涤痰汤”治疗该病，且认识到该病的发生与转归与心理因素的密切内在关联，在药物治疗的同时强调配合心理疗法，取得了良好临床疗效。