三种内固定方式治疗肱骨干中下段骨折的短期疗效比较

安非梦，孙明启，张海斌，马超，王建忠

（1.内蒙古自治区中医医院 康复科，内蒙古自治区 呼和浩特 010000；2.内蒙古医科大学第二附属医院 骨科，内蒙古自治区 呼和浩特 010090）

肱骨干骨折一般是指肱骨外科颈以下2 cm至肱骨髁上2 cm之间的骨折[1]，肱骨干骨折是临床常见的骨折类型之一，其发生率约占骨折的1.31%[2]。肱骨中下段为圆柱形与三角形交界处，是生物力学上的薄弱点，为肱骨干骨折的好发部位[3]，其在肱骨骨折中所占的比例约为25%[4]。因肱骨中下段解剖形状特殊，毗邻组织解剖复杂，肱骨中下段各种应力合力的矢量方向的多向性导致骨折类型的多样性[5-6]，治疗也更为困难。

手法复位、外固定支具等保守治疗曾是肱骨中下段骨折的常用治疗选择。尽管多数患者的短期疗效满意，骨折愈合率较高，但易发生畸形愈合及长时间制动导致的肩、肘关节活动受限。相对于保守治疗，手术治疗肱骨中下段骨折可获得良好的对位对线，恢复时间短，降低畸形愈合、骨不连等发生率，且有利于神经功能的恢复，为目前该骨折的主要治疗方式。钢板螺钉内固定是治疗肱骨中下段骨折的传统方法，也是多数临床医生的首选方法。但临床上因钢板使用不当出现钢板或螺钉断裂、螺钉松动脱出等情况时有发生。近年来，闭式复位髓内针内固定治疗肱骨干骨折逐渐应用于临床，多数病例证实该法具有可行性，但临床上对其优缺点尚存在争议。对于肱骨干中下段骨折的手术固定方式、内固定物、手术入路选择，以往国内外多项研究对以上内固定方式的应用效果进行了比较，但结论有较大差异。

本文回顾性分析2015年1月-2017年12月于内蒙古医科大学第二附属医院收治的79例肱骨中下段骨折患者的临床资料，分别采取闭式复位交锁髓内钉内固定术、前正中入路切开复位Y型钢板内固定术、后外侧入路切开复位直型加压钢板内固定术三种术式治疗，并比较三种内固定方式的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

患者入院即行患肢制动，完善术前检查，根据患肢肿胀程度决定手术时机，手术均在入院后1周内进行。A组33例，男18例，女15例；年龄19～73岁，平均（51±15）岁，行闭式复位交锁髓内钉内固定术。B组27例，男16例，女11例；年龄23～77岁，平均（51±16）岁，行前正中入路切开复位钢板内固定术。C组19例，男11例，女8例；年龄21～74岁，平均（49±14）岁，行后外侧入路切开复位钢板内固定术。致伤原因：摔伤30例，重物砸伤6例，高处坠落伤5例，交通事故伤29例，其他伤9例。本研究获得本院伦理委员会批准及所有患者的知情同意。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：⑴经X线或CT检查确诊为肱骨干中下段骨折的成年患者；⑵所有患者术前均无桡神经损伤或有轻度功能障碍不需要探查（伸腕肌力4级以上，痛觉减退但没有消失）；⑶均为闭合性新鲜骨折；⑷受伤前肩肘关节及患侧肢体功能正常；⑸患者病例资料完整，患者及家属对此次研究内容知情，并签署同意书。

排除标准：⑴未成年人；⑵病理性骨折；⑶开放性骨折；⑷陈旧性骨折；⑸合并肱骨近端及远端关节内骨折；⑹合并肩肘关节损伤；⑺合并颅脑损伤；⑻合并重要血管及神经损伤，合并严重心、肝、肾等脏器功能不全及凝血功能异常；⑼精神病患者。

1.3 术前处理

伤后患肢抬高30°，冰敷48 h。根据患肢肿胀程度决定最佳手术时间，绝大多数患者在入院1～7 d内手术。选择髓内钉内固定者，伤后1～3 d内完成手术治疗；选择切开复位钢板螺钉内固定者，伤后3～7 d内完成手术。

1.4 手术方法

闭式复位髓内钉内固定（A组）：患者取“沙滩椅”位或平卧位，患肩下方垫高，不影响透视。从肩峰前端向前侧或远端切开皮肤，切口约3 cm，钝性分开三角肌、关节囊，注意不要损伤位于三角肌深处的腋神经。暴露肱骨头后，以肱骨解剖颈的中点为进钉点，开口后将复位导丝插入肱骨近端，C型臂X线机透视下复位骨折端，导丝通过骨折端后插入肱骨远端髓腔，测量髓腔长度，扩髓，选择合适的髓内钉，C臂机透视下锁定远端，确定骨折端复位后通过近端导向器锁定肱骨近端。无菌生理盐水冲洗切口，清点纱布无误后缝合，无菌包扎，手术结束。

肱骨前侧Y型钢板内固定（B组）：患者取仰卧位，患肢外展90°放置于床旁小桌上。行上臂中下段前正中切口，以骨折断端为中心，根据骨折分型可作长8～15 cm的纵行切口，将肱二头肌向内侧牵拉，暴露肱肌，注意并保护于肱二头肌和肱肌间走行的肌皮神经。直接劈开肱肌显露骨折端。骨折复位后将特制Y型钢板置于肱骨前侧，骨折两端用螺钉固定。

后外侧直型加压钢板内固定（C组）：取侧卧位，患肢置于体位架上。行上臂后外侧切口，浅层分离注意保护皮下组织层的前臂后皮神经，并在外侧肌间隔后部找到桡神经并加以保护，显露肱骨。骨折复位后，将预弯后钢板置于肱骨后外侧，骨折两端螺钉固定。

1.5 术后处理

术后48 h拔除引流条或引流管，2周拆线，出现桡神经症状者应用神经营养药物。术后即行患侧肩肘被动功能训练，术后1 d嘱患者进行肩关节和肘关节主动训练。功能训练以无痛性功能活动为原则，循序渐进。训练强度要适度，切忌粗暴及过早负重，以免增加新的损伤，影响骨折愈合和功能恢复。

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1.6 评价指标及随访

记录三组手术时间、术中出血量、术后1周、1个月、3个月肘关节活动度。明确骨折临床愈合、骨性愈合时间；采用肩关节Neer和肘关节Mayo评分标准评价治疗结果。记录三组术后1周、1个月、3个月Mayo肘关节功能评分；术后1周、1个月Neer肩关节功能评分；记录三组并发症发生情况。

随访方式：通过门诊复查的方式进行随访。分别于术后2个月、3个月、6个月、12个月、24个月进行门诊随访，以后每年至少1次门诊检查。所有患者均拍摄患侧肱骨正、侧位X线片。术后首次复诊时指导加强患肢肱二头肌、肱三头肌功能训练强度，第二次复诊时进一步巩固首次复诊的要求并复查患侧肱骨正、侧位X线片。

1.7 统计学方法

使用SPSS 21.0软件（IBM，美国）进行统计学分析。计量资料采用Kolmogorov-Smirnov检验是否符合正态分布。符合正态分布的年龄、术中出血量的组间比较采用单因素方差分析，术后不同时间肘关节活动度、Mayo肘关节功能评分、Neer肩关节功能评分的组间及组内比较采用重复测量的方差分析，以均数±标准差（±s）表示；不符合正态分布的计量资料：受伤至手术时间、手术时间、临床愈合时间、骨性愈合时间用中位数和四分位数间距（M，Q）表示，组间差异比较采用秩和检验。计数资料：性别、骨折分型用例数和百分比（n，%）表示，组间差异比较采用χ2检验。检验水准α值取双侧0.05。

2 结果

2.1 一般情况

所有患者均获得有效随访，随访时间8～16个月。骨折均于16个月内愈合，所有病例无骨不连发生。三组性别、年龄、AO分型、受伤至手术时间等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05，表1）。手术时间、术中出血量、临床愈合时间、骨性愈合时间差异均有统计学意义（P＜0.05）。手术时间、术中出血量表现为A组＜B组＜C组，两两组间差异均有统计学意义（P＜0.05）。临床愈合时间、骨性愈合时间表现为A组显著＜B组和C组，差异有统计学意义（P＜0.05），B组和 C组差异无统计学意义（P＞0.05，表 2）。

表1 三组肱骨中下段骨折患者基线资料比较（±s,n,%）

表1 三组肱骨中下段骨折患者基线资料比较（±s,n,%）

组别 n 性别 平均年龄（岁） 骨折分型 受伤至手术男女A型 B型 C型 时间[d，M（Q）]A 组 33 18（54.5） 15（45.5） 51±15 7（21.2） 15（45.5） 11（33.3） 4（2）B 组 27 16（59.3） 11（40.7） 51±16 5（18.5） 13（48.1） 9（33.3） 4（2）C 组 19 11（57.9） 8（42.1） 49±14 4（21.1） 10（52.6） 5（26.3） 4（2）χ2/Z值 0.143 0.106 0.424 0.645 P值 0.931 0.899 0.980 0.724

表2 三组肱骨中下段骨折患者不同指标差异比较（±s）

表2 三组肱骨中下段骨折患者不同指标差异比较（±s）

注：*表示与A组比较，P＜0.05；#表示与B组比较，P＜0.05

组别 n 手术时间 术中出血量 临床愈合时间 骨性愈合时间（min） （mL） [周，M（Q）] [月，M（Q）]A 组 33 31±4 25±4 9（2） 10（2）B 组 27 42（7）* 56±5* 13（2）* 13（1）*C 组 19 63±5*# 104±6*# 13.1±1.3* 13（1）*χ2/F/Z值 65.946 1 583.274 57.334 56.625 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 肘关节活动度

三组肘关节活动度比较的时间主效应有统计学意义（F=2 333.193，P＜0.001），组别主效应有统计学意义（F=126.088，P＜0.001），时间与组别的交互作用亦有统计学意义（F=364.023，P＜0.001）。

组间比较，术后1周、1个月，三组肘关节活动度差异有统计学意义（P＜0.05），进一步做两两比较，术后1周、1个月均为A组＞B组＞C组，组间两两比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。术后3个月，三组肘关节活动度差异无统计学意义（P＞0.05，表3，图1）。组内比较，三组不同时间肘关节活动度差异均有统计学意义（P＜0.05），进一步做两两比较，结果均为术后3个月＞术后1个月＞术后1周，两两时点间差异均有统计学意义（P＜0.05，表3，图1）。

图1,2 三组骨折术后肘关节活动度、肘关节功能评分时间-效应图

表3 三组肱骨中下段骨折患者术后不同时间肘关节活动度比较（±s，°）

表3 三组肱骨中下段骨折患者术后不同时间肘关节活动度比较（±s，°）

注：a表示与术后1周比较，P＜0.05；b表示与术后1个月比较，P＜0.05；*表示与 A组比较，P＜0.05；#表示与 B组比较，P＜0.05

组别 n 术后1周 术后1个月 术后3个月 F值 P值A组 33 130±6 142±6a 144± 7ab 257.292 ＜0.001 B组 27 90±7* 130± 8a* 144±11ab1 227.227＜0.001 C组 19 73±4*# 104±10a*#144±11ab 671.275 ＜0.001 F值 631.053 147.477 0.014 P值 ＜0.001 ＜0.001 0.986

2.3 Mayo肘关节功能评分

三组Mayo肘关节功能评分比较的时间主效应有统计学意义（F=712.469，P＜0.001），组别主效应有统计学意义（F=122.024，P＜0.001），时间与组别的交互作用亦有统计学意义（F=129.628，P＜0.001）。组间比较，术后1周、1个月、3个月，三组Mayo肘关节功能评分差异均有统计学意义 (P＜0.05)，进一步做两两比较，术后1周、1个月表现为A组＞B组＞C组，组间两两比较差异均有统计学意义（P＜0.05）；术后3个月，A组＞B组和C组，差异有统计学意义（P＜0.05），B组和C组差异无统计学意义（P＞0.05，表 4，图 2）。组内比较，A 组、B 组、C组不同时间Mayo肘关节功能评分差异均有统计学意义（P＜0.05），进一步做两两比较，结果均为术后3个月＞术后1个月＞术后1周，两两时间点比较差异均有统计学意义（P＜0.05，表4，图2）。

表4 三组肱骨中下段骨折患者术后不同时间Mayo 肘关节功能评分比较（±s，分）

表4 三组肱骨中下段骨折患者术后不同时间Mayo 肘关节功能评分比较（±s，分）

注：a表示与术后1周比较，P＜0.05；b表示与术后1个月比较，P＜0.05；*表示与 A组比较，P＜0.05；#表示与 B组比较，P＜0.05

组别 n 术后1周 术后1个月 术后3个月 F值 P值A组 33 89±6 94±7a 95±4ab 75.939 ＜0.001 B组 27 70±6* 80±7a* 86±9ab*138.137 ＜0.001 C组 19 51±6*# 69±6a*# 86±8ab*415.356 ＜0.001 F值 277.564 126.004 17.734 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.4 Neer肩关节功能评分

三组Neer肩关节功能评分比较的时间主效应有统计学意义（F=3 081.647，P＜0.001），组别主效应有统计学意义（F=420.762，P＜0.001），时间与组别的交互作用亦有统计学意义（F=987.643，P＜0.001）。组间比较，术后1周，三组Neer肩关节功能评分差异有统计学意义（P＜0.05），进一步做两两比较，结果表现为B组＞C组＞A组，组间两两比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。术后1个月，三组Neer肩关节功能评分差异无统计学意义（P＞0.05，表5，图3）。组内比较，A组、B组、C组术后1个月Neer肩关节功能评分均显著高于术后1周，差异有统计学意义（P＜0.05，表 5，图 3）。

图3 三组骨折术后肩关节功能评分时间-效应图

表5 三组肱骨中下段骨折患者术后不同时间Neer 肩关节功能评分比较（±s，分）

表5 三组肱骨中下段骨折患者术后不同时间Neer 肩关节功能评分比较（±s，分）

注：*表示与A组比较，P＜0.05；#表示与B组比较，P＜0.05

组别 n 术后1周 术后1个月 F值 P值A组 33 52±4 93±3 5876.663 ＜0.001 B组 27 90±3* 93±3 31.371 ＜0.001 C组 19 74±4*# 94±3 381.230 ＜0.001 F值 934.931 0.600 P值 ＜0.001 0.551

2.5 术后并发症

在观察期内，所有病例均未发生血管损伤、内置物失效、切口延迟愈合、肘关节僵硬、骨化性肌炎等并发症。其中B、C两组各有1例术后早期出现感染，经过积极抗感染治疗后，伤口痊愈。C组中2例术后出现患肢前臂桡背侧及手背桡侧桡神经支配区麻木感，并伴有腕背伸乏力，经营养神经及对症治疗后症状在6个月内均恢复。

典型病例：患者1女，39岁，以外伤致左上肢疼痛、畸形5 h入院。术前X线片示左肱骨中下段骨折，采用闭式复位髓内钉内固定。术后一周复查X线片示骨折对位对线佳，1年后随访X线片示骨折愈合良好（图4-7）。

图4 术前X线片

图5，6 术后1周X线片

图7 术后1年X线片

患者2男，32岁，以外伤致右上肢疼痛、肿胀4 h入院。术前X线片示右肱骨中下段骨折，采用前侧入路Y型钢板内固定。术后一周复查X线片示骨折对位对线佳（图8-11）。

图8,9 术前X线片

图10,11 术后1周X线片

患者3男，48岁，以外伤致右上肢疼痛、活动受限5 h入院。术前X线片示右肱骨中下段骨折，采用切开复位后外侧入路锁定加压钢板内固定。术后一周复查X线片示骨折对位对线佳，粉碎骨折块复位良好，18周后随访X线片示骨痂生长良好（图12-17）。

图12 术前X线片

图13 术前X线片

图14，15术后1周X线片

图16，17 术后18周X线片

3 讨论

肱骨干骨折作为骨科临床中常见的骨折类型，其治疗的合理性是临床医生关注的重点问题。对于肱骨干中下段骨折手术固定方式、手术入路选择，一直以来存在争议。目前手术方法有切开复位钢板内固定术、髓内钉固定术以及微创钢板固定技术等[7-8]。

3.1 钢板螺钉内固定技术

切开复位钢板螺钉内固定术是临床上治疗肱骨干中下段骨折的常用术式[9-10]。尤其是后外侧入路钢板螺钉内固定术，是肱骨中下段骨折的经典术式。在本研究中，B、C两组均采用钢板螺钉内固定术，其中B组采用自行设计前侧入路Y型锁定钢板，C组采用后外侧入路直型锁定加压钢板。结果显示，使用前正中入路Y型钢板螺钉内固定术进行治疗的B组患者，其手术时间、术中出血量、桡神经损伤发生率均小于使用后外侧入路钢板螺钉内固定术进行治疗的C组患者，这也与Lotzien等[11]的研究结论相似。

B组术后1周、1个月的肘关节功能、术后1周的肩关节功能均强于C组。出现上述差异，考虑C组在手术过程中，后外侧切口需要暴露保护桡神经，手术时间长，所以术中出血量多于A组和B组。而且在暴露过程中，对桡神经的牵拉、干扰，可能导致术后出现桡神经支配区麻木。C组手术切口位于肘关节背侧，需要显露桡神经，往往切口较长，对早期肘关节屈伸功能的影响大于前正中切口，这在本次研究中的两组肘关节功能评分中也有所体现。

考虑到部分接近远端的骨折患者，使用传统直型钢板从前侧固定时，骨折远端的长度不足以拧入足够数量的螺钉达到有效固定，而且影响屈肘功能。我们自行设计肱骨远端Y型锁定钢板，其特点是钢板远端由两个分叉形触角构成，两个触角与肱骨远端内外侧柱走行一致，通过内外侧柱固定肱骨远端，既增加远端螺钉数目，也增加螺钉长度，保证骨折远端固定的可靠性，从而增加前侧钢板固定术的适用范围。根据我们临床观察，其适用范围与后外侧固定基本一致。

3.2 交锁髓内钉内固定技术

切开复位内固定术虽然可直接对骨折断端进行复位、固定，但是创伤较大。术中需要广泛切开并剥离软组织，对血运破坏大，术后恢复时间较长，甚至发生骨折延迟愈合及骨不连，且医源性桡神经损伤发生率高。随着骨折治疗生物学固定（Biologicaloste osynthesis，BO）这个理念的普及和各种内、外固定技术的发展，微创技术治疗肱骨中下段骨折已成为趋势。该理念更重视骨折治疗中的骨生物学特性，强调不破坏骨生长发育的正常生理环境，并注重保护骨的血液供给，促进骨折愈合，将医源性损伤降至最低。闭式复位交锁髓内钉内固定术治疗肱骨中下段骨折顺应BO理念，采用间接复位、髓内固定技术，切口较小，可以减轻患者手术创伤，尽量减少对骨折部位血供及本身的影响，为骨折愈合提供良好的生物学环境。

近年来材料学与外科技术快速发展，髓内钉固定在临床上的应用越来越多，其优缺点尚存在争议。郑锋等[12]认为，采用交锁髓内钉内固定时可用空间及固定长度不足，对骨折固定有效控制力不足，在早期功能康复时易导致内固定失效。王长涛[13]认为髓内钉治疗肱骨中下段骨折时，扩髓、插入髓内钉，会对滋养动脉造成一定影响，同时髓内钉出现固定松动概率大、稳定性低，术后易出现骨不连。但本研究结果表明，采用闭式复位交锁髓内钉内固定术的A组患者，除术后1周肩关节功能较其他两组较差外，所有评价指标，包括手术时间、术中出血量、肘关节功能、骨折临床愈合时间、骨性愈合时间等，都明显优于其他两组。肩关节功能也随着肩部手术切口的愈合逐渐恢复，术后1个月时，与其他两组无明显差异。在国外研究中，Khan等[14]认为髓内钉与钢板内固定对术后肩关节功能的影响无显著差异。Singisetti等[15]认为钢板组患者肩、肘关节功能优于髓内钉组。而潘磊和孙永强等[16-17]的研究认为，髓内钉组的术后肘关节功能优于钢板组，但术后肩关节功能较差。上述两项研究结果与我们的研究有相似之处。我们认为交锁髓内钉内固定术在手术时间、术中出血量、肘关节功能、骨折愈合时间等方面，均明显优于钢板螺钉内固定术。但其不足之处在于：适应证的范围相对较小，骨折线位于髓内钉远端锁定孔以远者，因远端锁钉易锁入骨折线，不能达到有效固定，故不推荐使用髓内钉[18-20]。此外，相较于采用钢板内固定治疗肱骨骨折，髓内钉会增加对肩袖的损伤，不利于肩关节功能的早期恢复[21]。当然，除了手术方式之外，术后的关节功能状态与其康复训练关系密切，临床上除了要重视该类型骨折术后的早期功能恢复，还应坚持长期的关节康复训练，这也是影响患者术后功能恢复的重要因素之一。

3.3 本研究不足及展望

通过本次研究，我们认为对于肱骨中下段骨折优先推荐交锁髓内钉固定。无法采用髓内钉者，如骨折线位于髓内钉远端锁定孔以远者，推荐前正中入路、前侧Y型钢板固定。因为此入路术中无需显露桡神经，既缩短了手术时间，也减少术中出血量，优于后外侧入路锁定加压钢板内固定。无法采用上述两种方法者，或合并桡神经损伤，需要探查和修复桡神经者，可采用后外侧入路锁定加压钢板内固定，或结合近年来部分学者提倡的彩超定位辅助桡神经显露治疗肱骨中下段骨折的方法[22]。当然，该研究结果属于回顾性分析，无法避免人为因素影响结果的准确性。我们将扩大样本量，同时严格控制其他变量，验证本研究结果，使其早日广泛应用于临床。