自体骨移植与富血小板血浆联合体外冲击波治疗胫骨远端骨不连的临床疗效

李忠达，韩成龙，温洪鹏，黄玉宝，黄科，李康森

（廉江市人民医院 创伤骨科，广东 湛江 524400）

胫骨远端骨不连是由于暴力的作用致开放性骨折破坏了局部组织血供，加之术中广泛剥离等原因从而引起骨不连[1]。临床通常行体外冲击波联合自体骨移植治疗，虽然治愈率较高，但需要恢复的时间周期较长，给患者生活带来极大的不便[2]。富血小板血浆为人体新鲜全血经过离心后提取的血小板浓缩物，血小板通过脱颗粒作用释放大量具有生物活性的生长因子促进组织修复[3]，广泛应用在骨再生、骨关节炎等临床骨科疾病中，但对于胫骨远端骨不连的研究较少。基于此，本研究将其应用于胫骨远端骨不连患者的治疗中，旨在探究临床应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2019年2月-2020年2月收治的胫骨远端骨不连患者50例，按随机数字表法分为对照组（n=25）和观察组（n=25）。对照组：男10例，女15例；年龄 45～55岁，平均（50.01±4.12）岁；病程 6～9个月，平均（7.57±0.52）个月；闭合性骨折21例，开放性骨折4例；骨不连类型：肥大型骨不连5例，萎缩型骨不连20例。观察组：男15例，女10例；年龄 45～55岁，平均（55.41±4.01）岁；病程 6～9个月，平均（7.53±0.58）个月；闭合性骨折20例，开放性骨折5例；骨不连类型：肥大型骨不连2例，萎缩型骨不连23例。上述两组的基线资料对比差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究通过医院伦理委员会批准，并经患者家属签署知情同意书。

纳入标准：⑴经X线片诊断为胫骨远端骨不连，骨折经过9个月以上治疗仍无愈合迹象[4]；⑵病程＞6个月；⑶病灶处无活动性感染。

排除标准：⑴有代谢性疾病、内分泌疾病及凝血机制异常者；⑵正在接受其他方法治疗者；⑶感觉功能障碍者。

1.2 手术方法

对照组：予自体骨移植治疗。充分暴露胫骨远端骨折不连部位，清除骨折断端间影响骨折愈合的肉芽组织，同时去除骨折端硬化的骨痂，对于胫骨远端骨不连部位内固定失效的患者，手术的同时需去除松动的固定物，避免对骨膜的破坏，清理完成后对骨折断端进行复位，以自体髂骨（其中包括皮质骨和小颗粒松质骨）植入后行钢板内固定。在无菌环境下制备小颗粒松质骨，骨粒直径大约为0.3 cm，将小颗粒骨填充在骨折断端附近，最后植入皮质骨再行钢板内固定，缝合切口，隔日更换敷料，术后观察15个月。

观察组：予自体骨移植与富血小板血浆治疗，自体骨移植的方法与对照组相同。常规患肢消毒，2%的利多卡因（广东嘉博制药有限公司；国药准字H20133178 10 mL∶10 mg）局部麻醉，在X线的监测下，使用穿刺针刺入骨折不连端，注射5 mL的富血小板血浆，穿刺后进行常规处理，观察骨折愈合状况，每3周注射一次，3次为一个疗程，共治疗3个疗程，术后观察15个月。

两组患者术后均予体外冲击波治疗（体外冲击波治疗仪：苏州好博医疗器械有限公司HB102），首先通过X线确定骨折的具体位置，并标记，需要避开内固定物的位置，同时需远离肢体血管神经较多的一侧，每次选择2～4点，压力调节20～30 bar，800～1 000下/次，每次治疗间隔5 d，3次为一个疗程，共治疗3个疗程，治疗后观察15个月。

1.3 观察指标和评价标准

观察两组治疗效果、愈合时间、骨痂X线评分及不良反应发生情况。

治疗效果：显效：骨折端无疼痛，无假关节活动，通过影像学检查骨缺损间隙有连续性的骨痂形成；有效：骨折端无疼痛，无假关节活动，通过影像学检查骨缺损间隙有少量的骨痂形成；无效：骨折端疼痛未缓解，影像学检查未出现骨痂[5]。总有效率=（显效例数+有效例数）/×100%。

治疗后愈合时间：比较两组临床愈合时间及骨性愈合时间。临床愈合时间判断：骨折处可完全恢复原状，髓腔重新畅通。骨性愈合时间判断：局部无压痛、纵向叩击痛及异常活动，同时X线片显示骨折线模糊，有连续性骨痂的形成、通过骨折线等。

骨痂X线评分：比较治疗前及治疗后1个月、3个月、6个月Fe-mandezesesteve放射评分。总分为4分，其中骨折端未见骨痂形成为0分，骨折端生成絮状骨痂为1分，骨折端一侧出现骨痂为2分，骨折端两侧均出现骨痂为3分，骨折端连续骨痂的形成为4分，分数越高，恢复越好。

不良反应：比较两组在恢复阶段发生血管损伤、畸形愈合的情况，不良反应人数占总例数的百分比。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0统计软件对数据进行整理及统计学分析。计数资料用%表示，采用χ2检验；计量资料采用均数±标准差（±s）表示，采用t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床治疗效果对比

观察组总有效率为92.00%（23/25），明显高于对照组 64.00%（16/25）（P＜0.05，表 1）。

表1 两组临床治疗效果对比（n,%）

2.2 两组治疗后愈合时间对比

观察组临床愈合时间及骨性愈合时间均短于对照组（P＜0.05，表 2）。

表2 两组愈合时间对比（±s）

表2 两组愈合时间对比（±s）

组别 n 临床愈合时间（月） 骨性愈合时间（月）观察组 25 4.44±1.03 9.54±1.11对照组 25 6.31±1.01 12.54±1.53 t值 6.482 7.936 P值 ＜0.05 ＜0.05

2.3 两组骨痂X线评分对比

治疗前，两组骨痂X线评分无明显差异（P＞0.05），治疗后，两组骨痂X线评分均上升，观察组高于对照组（P＜0.05，表 3）。

表3 两组骨痂X线评分对比 (分，±s)

表3 两组骨痂X线评分对比 (分，±s)

组别 n 治疗前 治疗后1个月 3个月 6个月观察组 25 0.24±0.04 1.47±0.21 2.38±0.26 3.24±0.24对照组 25 0.23±0.03 1.23±0.11 1.98±0.14 2.71±0.13 t值 1.001 5.062 6.773 9.709 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.4 两组不良反应对比

治疗期间，观察组发生血管损伤1例，畸形愈合1例，发生率为2/25（8.00%）；对照组发生血管损伤2例，畸形愈合 3 例，发生率为 5/25（20.00%）（χ2=0.664，P＞0.05）。

典型病例：患者 男，27岁，因右胫腓骨骨折术后约1年半入院。诊断：右胫腓骨骨折术后骨不连。右胫腓骨骨折术后1年半X线检查提示右胫骨远端骨折术后胫骨不愈合（图1）。采用自体髂骨移植与富血小板血浆联合体外冲击波治疗术后3个月，X线检查提示：骨髓腔已钻通，不愈合区已植入自体骨与富血小板血浆，联合体外冲击波治疗，胫骨不愈合区开始骨生长（图2）。

图1 右胫腓骨骨折术后胫骨不愈合

图2 治疗术后3个月，开始骨生长

3 讨论

胫骨远端骨不连是因骨折术后愈合中断导致的，骨折端未能达到骨性连接，是骨折术后晚期较为严重的并发症，严重影响患者的生活质量。临床上通常选择体外冲击波联合自体骨移植治疗，往往因骨痂生成较少，而延长患肢恢复时间[6]。为此，探求合理的干预措施对患者的预后较为关键。

富血小板血浆中的血小板衍生生长因子是组织愈合初期最关键的生长因子，能促进相关组织细胞，尤其是软骨细胞、成纤维细胞、干细胞的趋化和有丝分裂，而且还能趋化炎性细胞产生级联生长因子的释放，转化生长因子能促进细胞增殖、分化及基质合成[7]。与体外冲击波、自体骨移植治疗相结合可以分化成成骨细胞并且与新形成的骨组织进行整合，在组织修复、成熟和重塑阶段都发挥重要作用。

本研究中，观察组总有效率为92.00%（23/25），明显高于对照组 64.00%（16/25）（P＜0.05），观察组临床愈合时间及骨性愈合时间均短于对照组（P＜0.05），表明胫骨远端骨不连通过自体骨移植与富血小板血浆联合体外冲击波治疗可提高临床疗效，缩短愈合时间。富血小板血浆能够促进骨特异细胞外基质多肽和Ⅱ型胶原蛋白的沉淀，进一步增强其生物活性，从而增强其迁移能力。与体外冲击波联合自体骨移植治疗，可结合内皮细胞表面受体，进一步促进内皮细胞迁移，从而刺激血管生成，增加血供和营养物质促进骨融合，显著提高骨愈合率[8]。

本研究中，两组的骨痂X线评分均上升，观察组高于对照组（P＜0.05），表明通过自体骨移植与富血小板血浆联合体外冲击波治疗可促进骨痂的生成。富血小板血浆中含有高浓度血小板，激活富血小板血浆后，活化的血小板释放大量的活性因子，靶向激活相关细胞的增殖、迁移，调控细胞外基质蛋白合成，从而重塑组织结构[9-11]。与体外冲击波、自体骨移植治疗相结合可以促进局部血管新生，为胫骨骨不连部位提供更多血供以改善微循环，且不引起排斥反应；释放大量促进骨折愈合的生长因子，含有大量纤维蛋白为组织修复提供支撑，其中成骨细胞主要完成骨折愈合，破骨细胞主要实现骨折后期的骨塑形及重建，促进骨痂的形成，有效地提高胫骨骨不连的愈合速度。除此之外，两组不良反应比较差异无统计学意义（P＞0.05），说明通过自体骨移植与富血小板血浆联合体外冲击波治疗不良反应少，自体移植可避免免疫排斥反应，容易促进成骨作用，与富血小板血浆联合体外冲击波可以多次治疗，患者的痛苦较少，其结果与王昕等[12]研究相符，支持本研究。

综上所述，胫骨远端骨不连通过自体骨移植与富血小板血浆联合体外冲击波治疗可促进骨痂生成，提高临床疗效，缩短愈合时间，不会增加不良反应。