吻合血管的手指末节小组织块离断再植

任建国

（黔江创友骨科医院 骨二科，重庆 409000）

末节小组织块离断因离断组织细小，很难找到可供吻合的血管，往往放弃再植而采用皮瓣修复创面。末节离断再植已是难度较高的手术，小组织块再植更是要求超级显微外科技术[1]。2019年8月-2021年9月，我科对收治的30例30指末节小组织块离断进行再植，效果满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组共30例30指，男22例，女8例；年龄2～55岁，平均31岁。挤轧伤10例，切割伤15例，电锯伤5例。均为末节组织块离断，其中拇指8例，示指7例，中指7例，环指5例，小指3例。组织块大小：1.0 cm×1.5 cm～1.5 cm×2.0 cm。

1.2 手术方法

手术在臂丛神经阻滞麻醉及上臂气压止血带下进行，生理盐水冲洗及创面清创。首先对离断组织块在显微镜下清创，寻找到可供吻接的血管及神经，用11/0无损伤缝合线外膜标记，有骨折的用克氏针固定复位骨折。修复甲床，同时合并有肌腱、韧带损伤者均一期修复，指侧方或背侧皮肤缝合固定两针，手指固定于手术台上，创面远近端表皮分别缝合牵拉显露创面，注意保护皮下组织。16倍显微镜下探查血管神经损伤情况，清创血管管口，肝素钠盐水冲洗血管管口，适当游离。清除损伤段血管，使用12/0无损伤缝合线吻合血管，11/0无损伤缝合线缝合神经，动脉通血后再寻找皮下静脉。若离断组织块有可吻合静脉则直接吻合，无可吻合静脉则行远端动脉与皮下静脉吻合重建回流，若无其他可供吻合血管，组织块则只吻合一条动脉，创面宽松缝合。

1.3 术后处理

创面周围使用碎纱布宽松包扎，术后卧床5 d左右；注意保温。若使用侧灯保温，距离60 cm左右，侧灯不要太近；勿主被动吸烟，心理安慰，消除紧张情绪；药物镇痛，常规使用抗炎、抗凝、抗痉挛药物治疗；若没有吻合静脉，需侧切口放血或甲床渗血，适时伤口换药，前三天每日换药2～3次，防止出血干燥后压迫导致组织块血运障碍；若吻合了静脉，再植组织块血供好，可适当减少换药频率，以减少对再植组织块的刺激。

2 结果

术后再植组织块完全成活29例，1例部分坏死，经换药后痂下愈合伤口痊愈。术后随访4～12个月，患指外形良好，两点辨别觉为4～7 mm，无明显瘢痕增生及色素沉着，基本保持了指体原有的外形及功能。依据中华医学会手外科学会断指再植功能评定试用标准[2]评定：优29指，良1指，优良率100%。所以我们认为末节组织块离断只要有再植条件，均可以选择合适的术式重建血液循环进行再植，以达到恢复手指完整性的目的。

典型病例：患者 男，28岁，因左拇指切割伤致末节尺侧组织块离断1 h入院。查体：左拇指末节尺侧见大小约1.0 cm×1.8 cm的斜行组织块离断，离断组织块携带少许甲床组织及末节指骨粗隆，创缘较整齐，深达骨面。入院后急诊行清创再植术，术后再植组织块血供良好，术后半年随访，再植组织块外形正常，拇指功能正常，甲床无畸形（图1-4）。

图1 术前外观

图2 术后即刻

图3 术后2周

图4 术后半年

3 讨论

手指末节是手的重要功能区，对抓持细小物品及感触觉要求高，近年来患者对手的外形及功能要求越来越高，既往的残端修整和皮瓣修复等手术方式均不能满足要求，组织块离断后要求再植的患者也越来越多[3-4]，所以只要不是毁损性离断，能找到可吻合的血管，均应力争再植。离断组织再植优于皮瓣等其他修复方式，可最大程度地保留手指功能和外形，并且无需皮瓣供区。

3.1 末节组织块再植特点及再植方法选择

组织块离断的血管神经解剖特殊，根据受伤的部位只有在术中探查离断的组织块内是否保留血管神经，才能确定有无再植条件，并且血管均细小，直径在0.3～0.6 mm，清创探查寻找血管难度大。我们均在显微镜下清创离断组织块，采用“地毯”式清创，清除污染及失活的组织，按正常的血管神经解剖走行寻找血管，寻找到的血管神经均在外膜做标记，然后再确定重建血液循环的术式[5]。本组20例采用一动一静；3例组织块内有两条动脉，采用吻合一条动脉，另一条动脉静脉化重建回流；7例仅吻合一条动脉，稀疏缝合，甲床及侧切口放血。

3.2 如何提高成活率

⑴彻底清创，术中要求彻底清创，清除污染及失活的组织，离断组织块在显微镜下清创并寻找血管；⑵血管周围组织取舍，创造一个良好的血管床，避免缝合后血管有卡压；⑶高质量的吻合血管，动静脉比例在1∶1或者1∶2，静脉回流不好要侧切口放血，甲床保持湿润渗血，术后需精细换药管理；⑷术后护理不容忽视，病房环境、温度及湿度要动态监测，密切观察再植指体血运情况，做到“早发现，早诊断，早处理”[6]。本组1例出现术后静脉回流障碍，经过积极换药及侧切口放血，术后再植组织块部分成活，后期痂下愈合；⑸术后“三抗”治疗，卧床休息，降低发生血管危象的风险。

3.3 注意事项

⑴清创时注意保护血管神经及皮下静脉，在16倍显微镜下清创，离断组织块可沿真皮下适当游离[7]，减少皮下组织分离和修剪，保护皮下静脉，找出可供吻接的血管神经，并用11/0线标记，以免在骨折复位后体位改变无法寻找；⑵注意辨别动静脉的条件，按血管解剖走行，区分是动脉还是静脉，以便设计合适的重建血液循环方式；⑶血管吻合质量过关，末节指腹皮下静脉管壁菲薄且管腔细小，在吻合时争取一次成功[8]；⑷术中结扎血管分支，避免漏血后血凝块残留伤口内导致血管危象；⑸正确判断血管损伤情况，切除损伤段血管，保证吻合血管内膜光滑完整，管腔内无絮状物；⑹先吻合动脉，动脉通血后再寻找皮下静脉，通血后寻找皮下静脉出血点，或者在近端创面静脉出血点对应的组织块区域寻找。