髂腹股沟皮瓣修复股骨大粗隆部严重骨外露

陈佳，匡安银，王戈，张生军

（1.重庆市九龙坡区中梁山街道社区卫生服务中心 外科,重庆 400052；2.重庆市高新区人民医院 骨科，重庆 400039）

人体股骨大粗隆部由于解剖结构的原因，骨质 隆起明显，皮肤与皮下组织少、移动度小并直接附着于股骨大粗隆，在创伤治疗或长期卧床中，极易形成皮肤软组织缺损、骨外露、粗隆骨皮质坏死、骨髓炎等。一旦损伤形成创面，常经久不愈，给患者髋关节造成潜在感染风险。常规植皮或局部转移皮瓣常难以完成修复的需求，治疗较为棘手，给患者造成极大的痛苦。2010年10月-2018年3月，我院采用带旋髂浅动脉的髂腹股沟皮瓣治疗股骨大粗隆部严重骨外露创面27例，皮瓣成活率较高，外观、功能恢复优良，较好地解决了该类创伤治疗的难题，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组27例，男19例，女8例；年龄19～75岁，平均46岁。右侧15例，左侧12例。烧伤9例，交通事故伤6例，褥疮12例。其中单纯性皮肤软组织缺损骨外露8例，合并股骨粗隆骨皮质坏死5例，合并创面感染及骨髓炎10例，合并粗隆间骨折内固定外露者4例。伤后8 h内急诊手术2例，清创后10 d内手术7例，30 d内手术8例，半年内手术10例。皮肤缺损面积：4.5 cm×3.0 cm～13.5 cm×7.5 cm，皮瓣切取面积：5.5 cm×4.0 cm～14.5 cm×8.5 cm。完成手术平均时间 2.0 h（1.5～3.0 h）

1.2 手术方法

采用持续硬膜外麻醉，股骨大粗隆部创面彻底清创，以腹股沟区髂浅动脉走行为皮瓣的轴心线，最大皮瓣切取面积约18.0 cm×10.0 cm。用顺、逆行结合法锐性解剖皮瓣，深筋膜下间隙游离，靠近轴心线时在深层深筋膜与肌层之间进行分离，并将旋髂浅动脉、静脉及髂腹股沟神经皮支带在皮瓣内[1]，勿牵拉撕扯血管蒂，保证皮瓣内供养血管分支及神经皮支的完整。筋膜蒂宽3.0 cm以上，皮桥宽约2.0 cm，切开皮肤明道转移，皮瓣下放置引流条数根，供区直接间断缝合。

1.3 术后处理

术后严格卧床休息1周，室温18℃以上，患髋支具制动2周，予抗感染、抗凝、解痉、对症等治疗，密切观察皮瓣血运。24 h后拔出引流条，2周拆线及拆支具行功能康复训练。

2 结果

本组27例均获6～48个月随访，平均24个月。术后22例供区切口及受区创口一期愈合，皮瓣完全成活，皮瓣外观饱满，色泽、质地正常，感觉恢复较好，骨折已愈合，骨髓炎已治愈，完全恢复正常行走及工作；4例皮瓣远端部分坏死，经换药及清创后伤口二期愈合，供区切口一期愈合，皮瓣外观、血运、感觉良好，骨折、骨髓炎治愈，较好地恢复行走及工作；1例皮瓣完全坏死，供区切口一期愈合，骨创面继续外露，骨髓炎迁延不愈，经局部转移皮瓣修复及供区植皮治疗后伤口愈合，骨髓炎治愈。因局部瘢痕粘连明显，髋关节屈伸稍限制，轻度跛行步态。

典型病例：患者 男，51岁，因左侧髋部烧伤外院多次术后5个月，伴骨外露、渗脓收入院。诊断：左股骨粗隆部骨外露伴化脓性炎。皮肤软组织缺损面积约5.0 cm×3.2 cm，先行局部清创、换药处理7 d，再行同侧带蒂髂腹股沟皮瓣转移治疗，手术顺利。术后创口一期愈合，外观、功能恢复优（图1-6）。

图1 术前清创换药7 d后骨外露创面

图2 以旋髂浅动脉走行设计皮瓣

图3 皮瓣切取覆盖创面

图4 术毕供区直接缝合

图5 术后2周皮瓣完全成活

图6 术后2年创面完全愈合

3 讨论

3.1 股骨大粗隆部严重骨外露处理方法

股骨大粗隆部严重骨外露及各种合并症是创伤治疗中的一大难题，既往常采用换药、各种中药覆盖生肌、骨骼广泛钻孔等培养肉芽组织后再植皮。这样处理的结果往往是住院时间长、并发症多、效果差，严重者广泛骨质坏死、化脓性关节炎等。采用局部转移皮瓣修复治疗，面积有限，需另取皮植皮修复供区，且邻近创面，深筋膜血管网部分破坏，感染易扩散，且植皮加压包扎影响皮瓣血运等缺点。采用吻合血管的游离皮瓣修复治疗，供区牺牲重要血管、损伤重，需另取皮植皮修复供区，操作技术难度大，风险及并发症发生率高，不易基层医院开展。

近年来，我院采用带旋髂浅动脉及皮神经的髂腹股沟皮瓣转移治疗股骨大粗隆部严重骨外露，具有皮瓣位置表浅、切取范围较大、血供丰富、解剖恒定、色泽与受区相近、供区隐蔽、不影响外观等优点[2]，且皮瓣形状可任意设计，切取方便可靠，成活率较高，抗感染能力强。因供区一般都可直接缝合，对供区功能几乎没有影响，切取皮瓣后患者容易接受[3]。该皮瓣的不足之处：⑴切取皮瓣后各创口周围易形成明显线性瘢痕；⑵牺牲髂腹股沟神经皮支，可造成相应支配部位感觉缺失；⑶皮瓣成活后易收缩使粗隆部略显臃肿。手术方案的设计和病例选择有待进一步总结与改善，如康深松等[4]介绍的髂腹股沟真皮下血管网皮瓣的应用有待临床进一步尝试。

3.2 创面覆盖原则

股骨大粗隆部严重骨外露的创面修复质量，对骨折不愈合、骨坏死、创面感染、骨髓炎的防治至关重要，是髋关节功能恢复的重要前提条件。同样也应遵循皮肤缺损覆盖之原则[5]，在可获得同样治疗效果的前提下，能直接缝合，不用植皮；能植皮，不用皮瓣；能局部皮瓣转移，不用远位皮瓣转移；能带蒂皮瓣修复，不用游离皮瓣移植修复。要求皮瓣设计简单、转移方便、成活可靠，应选择次要部位皮瓣修复重要部位的缺损，减少供区损伤及局部功能的影响。

3.3 手术注意要点

⑴术前慎重选择病例，对中老年肥胖、女性腹部明显妊娠纹、腹部脂肪较多的患者尽量不要选择[6]；⑵充分术前准备，多普勒超声探查旋髂浅、深动脉的走行和部位，标记皮瓣皮支位置和切取范围，切取皮瓣至少大于创面约1.0 cm，蒂部要宽松，带皮桥明道转移，勿存张力；⑶切取时皮瓣周缘间断缝合皮肤与深筋膜，防止皮肤与深筋膜分离而损伤动静脉血管向皮肤的穿支[7]；⑷注意勿损伤蒂部的筋膜组织，以免损伤皮瓣的血液循环系统；⑸皮瓣筋膜蒂宽度不小于3.0 cm，仔细解剖供区皮神经、动静脉，力争全部带入皮瓣内，可重建皮瓣感觉功能及改善皮瓣回流，提高皮瓣成活质量；⑹股骨大粗隆部创面较大，当感染或旋髂浅动脉变异细小、缺如时，应尽量将旋髂深动脉包含在皮瓣内，增加皮瓣血供；⑺合并股骨粗隆皮质骨坏死时，彻底清除受区坏死骨，建议携带旋髂浅、深动脉及部分髂骨嵴于皮瓣内，形成骨皮瓣填塞空腔，修复骨与周围肌腱、韧带的缺损[8]；⑻供区缝合注意消灭死腔，如张力较大，需减张缝合，放置引流条；⑼皮瓣切取时勿损伤股外侧皮神经，避免造成大腿外侧支配区域感觉缺失。