外固定支架在虎口挛缩治疗中的临床应用

方佳

（广东省第二人民医院 创伤骨科，广东 广州 510000）

虎口作为维系手部功能的重要解剖结构，因烧伤、烫伤、先天发育等原因致该处皮肤软组织的挛缩将严重限制拇指的活动，进而影响整个手功能[1-4]。目前，对于虎口挛缩的最佳治疗方法，尚无统一定论，传统Z字成形术、瘢痕松解术、皮瓣转移修复等方法均可获得部分可观的治疗效果，但同时也存在一定的缺陷与不足。如Z字成形术、瘢痕切除术等[5-7]，对于挛缩症状较轻者，仅通过上述松解手术即可获得良好的效果；但对于病情较重者，由于瘢痕组织的切除、软组织的松解，往往遗留较大面积的皮肤缺损，因此，多需联合皮瓣移植进行修复。然而皮瓣移植手术一方面对于术者能力要求相对较高，且手术操作较为复杂；另一方面移植皮瓣术后有坏死可能，延长疾病恢复时间。因此，探索简单、有效的治疗方案，已成为目前临床研究的重点内容。本课题组于2019年1月-2021年1月，采用外固定支架治疗重度虎口挛缩30例，获得良好效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组30例，男18例，女12例；年龄18～45岁，平均（26.4±4.2）岁。致伤原因：烧伤15例，砸压伤8例，机器绞伤7例。病程12～24个月，平均（19.50±2.16）个月。依据顾玉东教授提出的诊断标准[8]，本组均为重度虎口挛缩，虎口角平均17.15°±4.27°，虎口宽度平均（2.44±0.51）cm。本研究经医院伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。

1.2 手术方法

本组采用臂丛神经阻滞麻醉，取仰卧位，患肢外展，待麻醉起效后，术区常规消毒，铺无菌辅料单。垂直于第1、2掌骨骨干，避开指伸肌腱走行区，打入2～3枚直径1.5 mm斯氏针。安装外固定支架，并调整外固定架螺母使虎口保持一定张力。手术时间0.5～1.0 h，平均（0.5±0.5）h，术中出血量 5～20 mL，平均（8.5±6.3）mL。于术后第2天开始调节外固定支架以扩张虎口，速度1.0 mm/d。3～4周后去除外固定架，为防止虎口回缩，休息时佩戴虎口开大支具。术后康复期间注意加强患手手指屈伸功能训练，并辅助以康复理疗。

2 结果

本组30例均获得6个月随访，虎口挛缩得到缓解，拇指外展、对掌功能明显改善，外固定架治疗期间无一例钉眼出现红肿、渗出，虎口处拉伸皮肤均无异常感觉。按照Jensen及顾玉东等评价标准[8]，虎口功能开大与手功能评价：优28例，良2例。

典型病例：患者 男，20岁，因烧伤至左虎口挛缩，行外固定支架修复治疗。查体：左虎口重度挛缩，虎口角20°，虎口宽度4.0 cm。术中予外固定支架固定。术后3周，拆除外固定支架，虎口挛缩得到缓解，拇指外展、对掌功能明显改善（图1-3）。

图1 术前双手虎口外观

图2 外固定支架固定

图3 术后3周双手虎口外观及功能

3 讨论

3.1 虎口挛缩的治疗方法

拇指功能约占手部功能的40%，其活动功能障碍，可直接导致手部功能的部分丧失[9-10]。虎口区的挛缩，使得拇指长期处于内收位，外展功能受限，握持功能丧失，因此，应重视其修复与重建。目前，对于虎口挛缩的治疗方法，可大致归纳为以下三类：⑴单纯虎口挛缩区的手术松解：此类手术目的为切除虎口区挛缩组织，进而扩大虎口区，常用术式如Z字成形术等[11]，然而，由于中、重度虎口挛缩患者关节囊及虎口周围肌腱同样存在粘连等情况，使得仅通过上述成形手术并不能取得良好术后效果；⑵虎口开大联合皮瓣修复：重度虎口挛缩在行虎口开大术后，必然会遗留较大皮肤软组织缺损，此时，常联合皮瓣移植手术进行修复。以往较为常用的皮瓣如：示指近节背侧皮瓣[12]、桡动脉鼻烟窝穿支皮瓣[13]等。虽然上述皮瓣为临床常用皮瓣，皮瓣切取移植技术较为成熟，但仍无法完全避免坏死的发生。且由于术中充分松解挛缩组织，使得创伤较大，软组织容易再粘连，加之术后制动时间较长，使得拇指易出现僵硬[14]；⑶20世纪50年代，前苏联医学专家Ilizarov提出“张力-应力法则”即对活体组织进行持续、稳定、缓慢的牵拉，使其产生一定张力，可刺激某些组织再生和活跃生长，牵拉组织再生需要血液循环[15]。根据此理论牵拉成骨技术得到飞速发展。随着对此理论研究的不断深入，学者们发现，不只是骨组织，人体内其他组织如血管、神经、肌腱、肌肉、皮肤等均可在牵拉刺激下发生再生现象[16]。而本组所采用的外固定支架技术其依据正是“张力-应力法则”。

3.2 外固定支架治疗虎口挛缩的优点

⑴该术式操作简单，术中对组织损伤较小，手术时间短；⑵外固定支架组装简单，术后可根据患者治疗情况随时进行调整；⑶术后护理较为方便，且术后第2天即可开始功能康复训练，减少如关节僵硬等并发症的发生；⑷术后拆除外固定架时，无需住院，常规消毒后即可门诊拔除斯氏针，减轻住院负担。

3.3 术中操作注意事项

⑴术前拍摄手部X线片，明确掌骨有无骨缺损或骨折；⑵术中打入斯氏针时注意垂直骨面进针，避免因偏心进针所致固定不牢固甚至发生骨折；⑶进针时避免损伤指伸肌腱；⑷术后虎口牵拉应缓慢、持续，避免因过快牵拉所致虎口区皮肤出现疼痛、感觉过敏等并发症；⑸术后针道定期消毒，避免感染发生；⑹术后密切观察患肢末梢血循环情况，发现问题及时调整。

综上所述，外固定支架治疗虎口挛缩手术操作简单，效果良好，值得临床推广应用。