异位再植在拇指毁损伤修复中的应用

李高辉，晁春艳 ，路闯，刘文卉

（1.中国人民解放军联勤保障部队第990医院 显微外科，河南 驻马店 463000；2.黄淮学院医学院，河南 驻马店 463000）

拇指功能在手部功能中尤为重要，因此拇手指严重毁损伤时，对拇指的一期修复重建非常重要。随着显微外科技术的发展，我国断指（肢）再植成活率、复合组织移植重建手功能成功率在95%以上[1]；程国良等首次设计利用残存的二指异位再植于前臂残端，重建部分手功能，获得成功[2]。对于保存相对完整的残存断指的拇手指严重毁损伤，充分利用残指一期重建拇指功能，具有很重要的临床意义，优越性显著[3]。2017年3月-2021年1月，我科利用不同断指异位再植再造拇指，获得良好疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组12例，男9例，女3例；年龄22～47岁，平均35岁。均为机器挤轧伤。拇指Ⅱ度缺损6例，Ⅲ度缺损4例，Ⅳ度缺损2例；其中合并大面积皮肤缺损3例，利用同侧带蒂骨间背侧穿支皮瓣修复1例，同侧带蒂腹部皮瓣修复1例，游离股前外侧穿支皮瓣修复1例。

1.2 手术方法

臂丛神经阻滞麻醉下，常规手部创口清创后显微镜下再次清创，采用顺行再植再造拇指方案。⑴骨折固定：骨折均采用直径1.2 mm克氏针交叉坚强固定[4]，对于粉碎性骨折，采用0.8 mm克氏针固定，根据正常拇指长度选择性缩短指骨，C臂机透视确认骨折线良好，内固定位置良好；⑵血管神经吻接：采用10/0非吸收无创显微外科缝合线间断褥式吻合血管，6例因血管缺损采用前臂静脉移植吻合，动脉∶静脉≥1∶2，本组静脉吻合2～4条，平均3条[5]；7例9/0非吸收无创显微外科缝合线直接吻合，神经均采用9/0非吸收无创显微外科缝合线直接缝合，其余5例利用废指移植吻合，均予修复；⑶肌腱缝合：3/0肌腱线直接无张力缝合8例，掌长肌腱移植缝合1例[6]，残指肌腱利用移植缝合1例，1例采用邻指肌腱转位修复；⑷皮肤缺损：合并大面积皮肤缺损3例，利用同侧带蒂骨间背侧穿支皮瓣修复1例，带蒂腹部皮瓣修复1例，游离股前外侧穿支皮瓣修复1例，均为拇化指体成活后修复。

1.3 术后处理

术后均给予抗感染、抗血管痉挛、抗凝血治疗1周[7]，严密观察再造拇指血运，发现血管危象及时处理。术后2周左右开始患指轻幅度伸、屈、对指、对掌等动作练习，4～5周复查X线片拔除克氏针[8-10]。

2 结果

本组12例完全成活11例，部分末节坏死残端修整1例。术后随访9～18个月，再造指感觉恢复良好，伸屈功能良好，采用中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准评定[11]：优7例，良3例，可2例，优良率83.33%。患者对异位再造拇指外观及功能满意，部分患者恢复日常生活及工作。

典型病例：患者 女，48岁，因旋切对辊机致右手多指离断、出血及功能障碍3 h入院。查体：右手掌中段以远离断，远端掌骨及软组织皮肤缺损，拇示中环指于掌指关节处离断，离断指体毁损碾轧挫伤较重，小指仅背侧少许皮条相连，皮温凉、张力低、毛细血管反应无，伸屈功能障碍，皮肤感觉无，创口污染，较多肉屑、菜屑等杂质污染（图1）。X线片示：右手多发性掌指骨粉碎性骨折。手术在臂丛神经阻滞麻醉下进行，术中清创后见右手拇指环指指体挫伤较重，多个指间关节毁损，血管神经多段损伤伴撕脱性抽出，皮肤软组织挫伤严重，无再植意义。将残存相对完整的中指再造拇指，顺行再植。动脉吻合采用10/0非吸收无创显微缝合线将拇指主要动脉与中指一侧指动脉吻合，静脉掌侧吻合1根，背侧吻合1根，动静脉比1∶2，保证动静脉平衡。神经采用9/0非吸收无创显微缝合线将拇指两侧指神经与中指指神经接合。小指原位再植，“钳状”对掌功能位再植（图2，3）。术后2周再植指体成活，手背部分皮肤坏死，利用穿支皮瓣技术修复坏死皮肤，4周再植指体血运稳定，皮瓣成活（图4）。术后6周复查X线骨折对位对线良好（图5），拔除克氏针，制定详细康复计划，利用快速康复技术，对成活后指体力量、精细动作行康复训练（图6，7），恢复再植拇指指体对指、对掌功能。本例移位再植拇指指体及小指原位再植均成活良好，术后6个月随访，再植拇指指腹两点辨别觉8 mm，小指指腹两点辨别觉4 mm，拇指对指对掌功能恢复良好（图8-10）。参考中华医学会手外科学会上肢部分功能试用评定标准综合评价为优。随访1年，患者生活能够自理。

图1 右手毁损伤

图2，3 对掌功能位再植再造

图4 皮瓣修复后4周

图5 术后6周X线片

图6，7 术后功能康复训练

图8-10 术后1年随访，再造拇指对掌功能恢复良好

3 讨论

3.1 手术适应证

对于拇手指毁损较重，无法一起再植，其余手指残指指体保存相对完整的多指毁损伤；热压伤是该术式的禁忌证。

3.2 手术优点

对于严重拇手指毁损伤，伤指血管神经肌腱皮肤软组织伴随严重撕裂，挫伤较重，再植难度极大。残端修整，患者将失去手部所有功能，通过一期移位拇化再植，二期皮瓣技术修复重建，后期规范系统化的快速康复技术（支具、被动运动仪、蜡疗、中低频刺激仪及手部牵引、体疗运动器械、手功能精细动作操作器具和感觉功能训练器具等）最大程度恢复伤肢功能，最终让患者回归社会，生活自理[12]。并且避免二期拇指再造，减轻患者经济压力，减少住院时间。

3.3 手术要点及注意事项

⑴确保“地毯”式清创，创口清洁；⑵异位再植拇指确保拇指对掌位固定，骨折断端可采用交叉克氏针坚强内固定；⑶伸屈肌腱尽量一期修复，肌腱缺损，可采用肌腱移植；⑷指神经一期修复，神经缺损可利用残指神经移植修复，利于指体功能早期恢复。

综上所述，严重复杂再植的目标不仅是指体的成活，恢复功能才是断指再植的完美成功。同时需要再植医生不轻易放弃废指的精神才能减缓伤肢功能残失度；重视康复训练也非常重要，伤肢功能恢复与术后康复训练密切相关[13]；目前康复理念及技术发展对于手外科是非常有利的，快速康复理念有助于患者达到超预期效果，重视康复训练对异位再造拇指能起到事半功倍的效果。