游离桡动脉掌浅支穿支皮瓣修复手指皮肤软组织缺损

韩青文，李海南，邵竞赛，秦胜超，明新广，明立功

（1.滑县骨科医院 手外科，河南 滑县 456485；2.滑县新区医院，河南 滑县 456400）

手部外伤后导致皮肤、肌腱、血管复合缺损的病例较多，但能够仅利用一种术式就一期修复是临床的难点，往往需要行移植、桥接血管及肌腱，给患者带来相对较大的创伤。2018年8月-2020年10月，我科采用游离桡动脉掌浅支穿支皮瓣修复此类缺损，术后患指功能及外观恢复均较佳，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组7例（7指），男4例，女3例；机器绞伤6例（拇指末节1指，中指末节2指，示指中节掌侧2指，环指末节1指），术后感染导致中、近节掌侧复合组织缺损（肌腱、指固有动脉）1例（小指1指）。皮瓣面积：2.5 cm×1.5 cm～4.5 cm×3.0 cm。

1.2 手术方式

受区准备：臂丛神经阻滞麻醉，前臂上止血带。创面彻底清创，去除污染及坏死组织，双氧水、生理盐水交替冲洗数遍后常规稀释碘伏浸泡10 min。解剖标记待吻合一侧指体固有动脉、神经、指掌侧静脉各1条，指背静脉1～2条备用。测量肌腱、血管、神经缺损长度及皮肤缺损面积并剪取布样。

皮瓣设计与切取：以近侧掌横纹为皮瓣轴线放置布样，布样远端朝向尺侧，近端中点与桡骨茎突和舟骨结节连线中点重合后放置。沿布样画出皮瓣外形（大于布样10%）后，首先切开皮瓣桡侧，探查解剖出桡动脉掌浅支主干并确认有皮支进入皮瓣内，途中结扎不相关皮下静脉。于显微镜下采用逆行四面解剖法解剖血管蒂部，解剖至所需血管蒂长度后，再沿皮瓣近端切开皮肤，注意保留该侧皮下静脉备用，所需静脉长度根据创面处欲吻合静脉位置决定；需保留皮瓣感觉及重建屈伸指功能者可解剖出正中神经掌皮支、掌长肌备用；后切开皮瓣尺侧及远端，沿途结扎无关静脉，解剖层次于肌膜浅层自尺侧向桡侧进行，直至仅剩血管蒂与皮瓣相连。松止血带，观察皮瓣色泽红润、血运正常后，根据受区所需血管蒂长度，依次结扎桡动脉掌浅支远、近端，此时皮瓣完全游离。

皮瓣移植及术后处理：将游离皮瓣置于受区，间断缝合数针使皮瓣固定于创面。修复重建屈指功能：掌长肌腱-指屈肌腱；保留皮瓣感觉功能：正中神经掌皮支-一侧指体固有神经；重建血运方式：一侧指固有动脉-桡动脉掌浅支近端、一侧指动脉远、近端-桡动脉掌浅支远、近端；一支皮瓣静脉-手指掌侧皮下静脉、一支皮瓣静脉-手指背侧皮下静脉。间断无张力缝合皮肤。

术后常规“三抗”治疗、微波持续理疗，室内禁烟，卧床，患肢略高于心脏水平并石膏固定于稍屈曲位。每2小时观察血运一次，并及时处理相关并发症及动静脉危象。术后前3个月，每两周复查一次。观察皮瓣外观、感觉、供区伤口愈合情况及有无瘢痕增生，并指导患者积极行指体及腕关节屈伸功能训练。

2 结果

本组7例皮瓣均成活，其中1例于术后第2天发生张力性水疱，颜色暗紫，及时给予手术探查后血管危象解除；1例术后皮瓣供区伤口感染，经换药后痊愈，腕关节功能未受影响。7例均获得6～18个月随访，皮瓣外观佳，质地柔软。手部功能评定依照手外科手术学手功能评定试用标准[1]：优3例，良3例，可1例，优良率86%。

典型病例：患者男，47岁，因电锯伤致左手拇指末节桡侧皮肤缺损，面积约2.0 cm×3.0 cm，于同侧腕掌横纹部设计面积约2.5 cm×3.5 cm皮瓣，游离皮瓣携带正中神经掌皮支并保留皮瓣感觉。术后半年回访，皮瓣色泽与邻近皮肤相似，两点辨别觉4 mm，腕关节屈伸活动正常(图1-6)。

图2 皮瓣设计

图3 皮瓣切取

图4，5 皮瓣游离

图6 术后外观

3 讨论

3.1 游离桡动脉掌浅支穿支皮瓣手术适应证

手指部皮肤缺损多由机器绞轧或切割导致，组织层面相对较深，多达深筋膜甚至复合肌腱、血管神经、骨质缺损，常采用指背筋膜瓣、指动脉岛状皮瓣、邻指皮瓣修复，但需桥接血管、重建屈伸指功能者，以上术式就有所限制[2]。桡动脉掌浅支穿支皮瓣由Sakai提出，该皮瓣具有血管蒂解剖恒定、皮瓣供区相对隐蔽、皮肤质量优良等优点[3]。选择微型游离复合组织瓣可以把手术创伤降至最低，有效避免了皮瓣供区取皮植皮、牺牲知名动脉及二次手术断蒂等弊端，使得患指可恢复较好的外观及功能。

3.2 游离桡动脉掌浅支穿支皮瓣的解剖学基础

该皮瓣供血穿支来源于桡动脉掌浅支，部分供血穿支血管直接为桡动脉掌浅支穿入皮瓣内，桡动脉掌浅支恒定于桡骨茎突近端1.1～3.6 cm处桡动脉段桡侧发出（该处血管直径1.0～3.0 mm），向远端斜行走向舟骨结节方向进入鱼际肌（该处血管直径为1.0～2.9 mm），走行过程中分出数条穿支营养腕部掌侧皮肤及周围肌腱；皮瓣静脉回流有掌浅支伴行静脉及皮下掌侧静脉两套系统，静脉切取多采用掌侧皮下静脉系统，根据皮瓣设计及受区待吻合血管位置，切取所需长度静脉（可切取长度为2.0～5.0 cm，直径1.0～3.5 mm）；皮瓣可携带正中神经掌皮支、桡神经掌浅支分支与指神经接合，制成有感觉的皮瓣。

3.3 该皮瓣的优缺点及注意事项

优点：⑴皮瓣较薄，皮下脂肪较少，外观不臃肿，无需二次手术整形；⑵可携带神经制成有感觉的皮瓣，避免患指皮瓣因无感觉而造成的烧灼伤、挤压伤等二次伤害；⑶桡动脉掌浅支穿支恒定出现，解剖简单，耗时短；⑷可一次性修复多种组织缺损，如肌腱、血管桥接，移植重建屈伸指功能及血运；⑸皮瓣色泽与指部皮肤相近；⑹皮瓣血管与受区血管管径匹配，血供较可靠；⑺皮瓣供区相对隐蔽，术后仅留线性瘢痕，对腕关节屈伸活动无影响；⑻血管危险期过后即可早期行指体功能训练，有效避免指体关节僵硬。

缺点：⑴携带神经有形成痛性神经瘤及掌心部分皮肤感觉障碍可能性[4]；⑵术后腕关节需制动2～3周，不能早期活动，不利于腕关节康复训练；⑶对术者显微外科操作技术要求高。

注意事项：⑴术中轻柔操作，在确认穿支进入皮瓣后，在头镜或显微镜下利用四面逆行解剖法解剖血管蒂部直至所需血管长度，如需桥接指体固有动脉，则向舟骨结节方向进一步游离桡动脉掌浅支；⑵解剖层次需整体在肌膜深面进行，以避免术后皮瓣边缘不能高质量成活[5]；⑶注意皮瓣掌侧皮下静脉预留长度，避免血管吻合张力过高；⑷皮瓣供区要彻底止血，避免术后腕部伤口愈合时间延长；⑸皮瓣宽度不超过3.0 cm，以避免皮瓣供区的缝合张力过大导致伤口愈合差及瘢痕过度增生，影响腕关节外观及功能；⑹术中尽量多地吻合静脉（2～3条），以减轻术后皮瓣肿胀，利于皮瓣高质量成活[6]；⑺吻合掌侧皮下静脉时，由于血管管壁菲薄应尽量采取褥式外翻缝合法，以保证静脉吻合质量；⑻注意皮瓣静脉通过皮下隧道时勿扭转、卡压。