双侧掌长肌腱均为双腱型变异1例

陈翔宇，刘宏君，张文忠，许涛，王爽，王洋，陈鑫

（1.扬州大学医学院，江苏 扬州 225001；2.苏北人民医院 手足显微外科，江苏 扬州 225001；3.大连医科大学，辽宁 大连 116044）

临床中发现掌长肌腱变异形式多样，其中以缺如型最常见。国内相关文献[1]表明正常人掌长肌腱单侧、双侧存在率分别为85%与70%，国外学者[2]对300名受试者进行临床检查，发现掌长肌腱总体缺如率为32%，其中男性21%，女性43%。其他变异类型较罕见，其中一肌双腱型仅占0.45%[3]。本文报道1例左侧腕部切割伤患者，于术中探查和术后复查发现左右双侧掌长肌腱均存在解剖变异，现报道如下。

1 病例资料

患者 女，28岁，入院前3 h因与家人争吵用水果刀划伤左腕致左腕部疼痛出血伴活动受限，遂来我院急诊就诊。查体：神志清，精神可，心肺腹查体未见异常。左腕部距腕横纹近端5 cm处见一开放性伤口，长约8 cm，创面有少量活动性出血，轻度污染，左腕及手指屈伸活动受限，手指末梢色红润。虎口区感觉稍减退，手指感觉无异常。遂于臂丛神经阻滞麻醉下行清创探查术，术中探查见桡神经浅支一分支、桡动脉完全断裂，示中环小指指浅屈肌腱、尺侧腕屈肌腱部分断裂，拇长屈、桡侧腕屈、掌长肌腱完全断裂，其中见掌长肌腱变异，分为两束，轻微牵拉掌长肌腱及变异肌腱，可见掌腱膜活动，未见各指关节活动，两束肌腱向远端移行于掌腱膜。考虑为左手掌长肌腱双腱型解剖变异（图1）。依次修复缝合断裂的屈肌腱、肌肉、桡动脉、桡神经一分支（图2）。修复后神经外膜平整，无神经束外逸；血管即刻通血，勒血试验（+）。充分止血后冲洗术区，间断闭合创口，逐层缝合皮肤、包扎、石膏固定，术毕。

图1 术前各肌腱

图2 修复缝合后的各肌腱

术后常规予以抗感染、消肿、止痛、换药等对症治疗，考虑患者患侧出现解剖学变异，为进一步掌握肌腱变异情况，对其健侧腕部行B超检查，患者理解并同意。术后B超提示：右侧腕部及前臂远端可见两条腱性部分，近端起自一条肌腹（图3）。考虑患者双侧掌长肌腱均为一肌双腱型变异。

图3 健侧B超示意图

2 讨论

正常形态下的掌长肌（PL）为一起源于肱骨内上髁的前臂浅表的梭形肌肉，近端毗邻其他浅屈肌，并从前臂约1/3处移行为掌长肌腱向远端汇入屈肌支持带，移行于掌腱膜。由正中神经支配的掌长肌腱位于桡侧、尺侧腕屈肌腱中间，具有紧张掌腱膜、协助屈腕等功能[4-5]。目前，掌长肌腱被公认为供体肌腱移植的首选，其不仅符合游离肌腱移植术中所需的长度、直径以及可用性等要求，还可确保患者术后不遗留相关功能障碍。掌长肌腱具有通过肌腱移位重建拇对掌功能、修复肌腱缺损的软组织创面[6-7]、填塞治疗月骨坏死恢复腕功能、韧带重建保持关节的稳定性等作用[5，8-10]。此外，因掌长肌腱覆盖于正中神经并由其支配，所以成为腕部手术正中神经阻滞麻醉的解剖学标志。而腕管综合征中的正中神经卡压也与掌长肌腱的变异密切相关[11]。对于掌长肌腱的变异种类，除了最常见的缺如型，还存在重复型（双腱型）、逆转型等罕见类型[12]。有学者研究[13]，在对尸体解剖时发现掌长肌逆转变异导致肌肉局部肥大。此外，有2例报道[14-15]均发现单侧掌长肌腱双腱型解剖变异。而关于双侧掌长肌双腱型变异则缺乏相关的病例报道。近年来，有国外学者[16]在对80例自然流产的胎儿研究后将其掌长肌腱变异类型分为Ⅰ-Ⅸ型，均源于肱骨内上髁，最常见的Ⅰ型（占52%）掌长肌腱直接进入掌腱膜，罕见类型Ⅷ型（经肌腹部加倍分为两支汇入掌腱膜）、Ⅸ型（远端与尺侧腕屈肌融合）为临床医生对掌长肌腱解剖学变异提供一定的参考价值。

本次病例报道为腕部表面切割伤，对患者行急诊手术探查时发现左手掌长肌腱解剖学变异，分为两束，变异的掌长肌腱位于正常掌长肌腱的尺侧，两者同在浅肌层，覆盖于指屈浅肌腱上方，移行于屈肌支持带和掌腱膜。术后行B超检查发现健侧腕部也存在两条掌长肌腱，考虑为双侧掌长肌腱双腱型变异。鉴于医学伦理学相关要求，术者术中未扩大切口对掌长肌腱近端的肌肉形态、起点、走行进行细致的解剖探查以进一步明确诊断。此种解剖变异可为移植肌腱者提供足够的供体肌腱[17]，可于术前行彩超等检查确定。