一种诊断拇长伸肌腱断裂的新体征-台球手征

高正玉，李磊，马鹏，刘得恒，张增方

（1.青岛大学附属医院 康复医学科，山东 青岛 266799；2.日照市白求恩医院，山东 日照 276826；3.山东大学齐鲁医院（青岛）手足外科，山东 济南 250023）

拇长伸肌（Extensor Pollicis Longus，EPL）可以背伸和上抬整个拇指，并且可以使拇指内收，在拇指发挥正常功能中起重要作用。拇长伸肌腱断裂严重影响拇指功能和手功能。文献报道[1-2]，桡骨远端骨折后EPL断裂发生率为0.3%。

1 诊断方法

拇长伸肌腱断裂的诊断主要依据患者主诉和查体。依据拇长伸肌腱解剖和功能研究，结合临床实践，我们发现一种新体征-台球手征，可以在诊室简单有效地诊断拇长伸肌腱断裂。具体的检查方法为患者前臂旋前，手掌平放于检查桌，腕关节中立位，整个拇指背伸-上抬-内收，模拟打台球时，作为架杆手的姿势（图1-3）。如患者能做出此动作，并在鼻烟窝桡侧看到隆起的拇长伸肌腱轮廓，则为台球手征（-），提示拇长伸肌腱连续性存在，如患者不能做出此动作，患者尝试做此动作时拇指外展而不是内收，掌指关节伸直，指间关节屈曲或伸直不完全，鼻烟窝桡侧无隆起的拇长伸肌腱轮廓，为台球手征（+）（图4），提示拇长伸肌腱断裂，术前超声检查（图5）和术中探查证实EPL断裂（图6）。

图1 台球手征（-）桡侧观，拇指伸直-上抬，并可见拇长伸肌腱轮廓(……所示）

图2 台球手征（-）近侧观，拇指上抬-伸直-内收，并可见拇长伸肌腱轮廓(……所示）

图3 台球手征（-）尺侧观拇指上抬-背伸高于手掌其他掌骨平面

图4 台球手征（+）患者做台球手姿势不能，拇指外展，掌指关节伸直，指间关节屈曲，无拇长伸肌腱轮廓

图5 患者超声检查显示腕关节背侧第3伸肌间室空虚，液性暗区充填（☆），（▲Lister 结节）

图6 患者术中探查显示拇长伸肌腱在第3间室内断裂，近断端（▼），远断端（▲）

2 讨论

EPL是拇指指间关节和掌指关节最重要的伸肌。其起源于尺骨远端1/3和相应水平的骨间膜，肌腱跨过桡骨，进入其背侧的伸肌支持带构成的第3间室，止于远节指骨的背侧基底[3]。EPL肌腹血供来源于骨间后动脉，在掌骨和指骨的肌腱部分来源于桡动脉的掌背支[4]，其由骨间后神经支配，是桡神经深支的延续（C7，C8）[5]。

EPL有三个功能或动作，伸拇指指间关节，其斜行的肌腱牵拉方向可以上抬整个拇指，另外EPL在拇指强有力侧捏和抓捏时，可以内收、后撤拇指[4，6]。同时，EPL是唯一能使拇指回撤或者过伸的肌肉[3]。具体来讲，EPL可以引起多个关节的活动，或者在同一个关节产生多个平面的活动。EPL在腕掌关节产生伸展-内收-旋后的联合运动，在掌指关节产生伸展-内收联合运动，EPL不仅伸直腕掌关节、掌指关节、指间关节，同时内收和旋后腕掌关节，内收掌指关节时，EPL伸腕掌关节、掌指关节、指间关节分别为 18.48°、25.78°、21.98°，而且 EPL 内收和旋后腕掌关节分别为16.38°、19.08°，并且EPL产生较小，但是明显的掌指关节的内收8.78°[7]。

传统的查体以拇指指间关节能否伸直来判断拇长伸肌腱的完整性。但是Shigematsu等[8]研究证实，在144例标本中，70.1%的标本其拇短伸肌肌腱以不同形式止于拇指掌指关节背侧的伸肌腱帽或者远节指骨基底。同时拇指内在肌系统通过拇短展肌、拇短屈肌、拇收肌在伸肌装置的附着点有助于拇指的伸直[9]。因此由于上述两个因素，以拇指指间关节能否主动背伸作为判断EPL完整性的依据，缺乏准确性和特异性[10]。

拇长伸肌腱断裂导致的功能障碍，主要是拇指不能抬离手掌平面，在拧开较大瓶盖、应用键盘时[11]。当拧开较大瓶盖时，需要一定的拇长伸肌力量来使拇指的尺侧和示指的桡侧夹住瓶盖；当患者应用电脑键盘时，尤其是需要拇指操作的按键如空格键，拇长伸肌腱断裂时，则敲击空格键困难；使用钥匙开锁时费力，因为开锁需要拇指有力的侧捏动作来夹紧钥匙；单手使用手机拨打电话号码或操作手机屏幕时不灵活[12]，因为此动作需要拇指在伸直位同时行背伸内收来实现。

打台球时，需要作为架杆手的拇指上抬、后撤使拇指高于其他掌骨平面，同时需要拇指的伸直与内收来维持和稳定球杆，这些组合动作正是拇长伸肌腱的专有功能，可以用来特异性地检查拇长伸肌腱结构和功能的完整性。拇指的其他肌肉，拇长展肌、拇短伸肌无内收功能，拇收肌无伸直拇指和后撤拇指的功能。

本文介绍了一种临床判断拇长伸肌腱损伤的新体征，并通过超声检查、术中探查验证了此体征的诊断价值。此诊断体征的缺点不适合用于拇指掌指关节或者指间关节本身病变导致的活动受限情况，或者桡骨远端骨折后拇指活动未恢复的患者。同时，需要进一步大量的临床检查、术中探查来确定此体征的敏感性和特异性。