超声引导下腹横筋膜平面阻滞在妇科单孔腹腔镜术后镇痛中的应用*

江家美 邹振民 吕纯 郑亚君

单孔腹腔镜手术是妇科常见术式，具有恢复快、创伤小、疼痛轻等优点，现已被广泛应用于子宫肌瘤等疾病治疗中[1]。单孔腹腔镜手术由于术中需要建立CO2气腹，会带来强烈的肌肉刺痛感、内脏痛、穿刺部位疼痛感等，加重术后躯体不适度，不利于机体康复[2-3]。由此可知，在妇科腹腔镜术后加强镇痛处理在加快机体康复方面具有重要意义。超声引导下腹横筋膜平面（TAP）阻滞是近年来兴起的一种神经阻滞技术，可有效阻滞髂腹股沟神经、髂腹下神经，是下腹部手术患者术后较为理想的一种镇痛术式[4-5]。基于此，为探究妇科单孔腹腔镜术后镇痛中TAP 罗哌卡因阻滞的应用价值，本文对景德镇市第二人民医院妇产科2020 年1 月-2022 年1 月收治的300 例单孔腹腔镜手术患者进行研究，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本次研究对象来源于景德镇市第二人民医院妇产科2020 年1 月-2022 年1 月收治的300 例单孔腹腔镜手术患者，纳入标准：（1）均为首次接受腹腔镜手术治疗。（2）年龄20～50 岁。（3）ASA 分级在Ⅰ、Ⅱ级。（4）均满足麻醉、手术指征。排除标准：（1）凝血机制异常。（2）既往存在重大手术史。（3）合并恶性肿瘤。（4）营养不良、贫血。（5）合并急、慢性感染性疾病。（6）存在阿片类药物滥用或者成瘾。（7）同期参与其他研究。（8）腹部皮肤破溃。（9）过敏体质。根据随机数字表法分A 组、B 组、C 组（每组100 例）。医院医学伦理委员会已审批本研究，患者家属或监护人均已在知情同意书上按手印、签字。

1.2 方法 A 组：在超声引导下实施双侧后入路法进行TAP 阻滞，两侧腹横肌平面注入20 mL 罗哌卡因（生产厂家：河北一品制药股份有限公司，批准文号：国药准字H20113463，规格：10 mL∶75 mg）。B 组：在术后给予自控式静脉镇痛泵，药物组成：0.9%氯化钠溶液+10 mg 托烷司琼（生产厂家：齐鲁制药有限公司，批准文号：国药准字H20050535，规格：0.2 mg）、10 mg 酒石酸布托啡诺注射液（诺扬，生产厂家：江苏恒瑞医药股份有限公司，批准文号：国药准字H20020454，规格：1 mL∶1 mg），总量共计100 mL，2 mL/h 的背景剂量，单次给药5 mL，锁定时间是30 min。C 组：在切皮前10 min，沿着切口的方向，在每侧的切口注入0.25% 罗哌卡因1 mL，实施切口局部浸润麻醉。而后给予1 mg/kg 氟比洛芬酯（生产厂家：北京泰德制药股份有限公司，批准文号：国药准字H20041508，规格：5 mL∶50 mg），静脉注射。然后三组均进行麻醉诱导：1.5～2.0 mg/kg 丙泊酚（生产厂家：西安力邦制药有限公司，批准文号：国药准字H20010368，规格：10 mL∶100 mg）、3～4 μg/kg 盐酸瑞芬太尼[生产厂家：江苏恩华药业股份有限公司，批准文号：国药准字H20143314，规格：1 mg（按C20H28N2O5计）]、0.2～0.3 mg/kg 注射用苯磺顺阿曲库铵[生产厂家：东英（江苏）药业有限公司，批准文号：国药准字H20123332，规格：10 mg（按C53H72N2O12计）]，麻醉维持：连续静脉泵注5～8 mg/（kg·h）异丙酚（生产厂家：西安力邦制药有限公司，批准文号：国药准字H20010368，规格：10 mL∶0.1 g），0.1～0.3 μg/（kg·min）顺式阿曲库铵，结合患者术中实际需求，给予0.05 mg/kg 注射用苯磺顺阿曲库铵，间断静脉注射，麻醉诱导成功后进行气管插管，给予机械通气，将呼气末二氧化碳分压（PETCO2）维持在35～45 mmHg，将脑电双频指数（BIS）维持在40～60，血压及心率控制在基础值±25%。成功麻醉后，实施单孔腹腔镜手术治疗，术中CO2气腹压控制在12～15 mmHg。三组患者均接受同样的镇痛解救方案：患者主诉存在疼痛感时，视觉模拟自评量表（VAS）评分≥4 分，则给予100 mg 盐酸曲马多（生产厂家：湖北潜江制药股份有限公司，批准文号：国药准字H10980060，规格：2 mL∶100 mg），肌肉注射。如果VAS 评分≥7 分，则给予100 mg 盐酸哌替啶（生产厂家：青海制药厂有限公司，批准文号：国药准字H63020022，规格：1 mL∶50 mg），肌肉注射，术中密切监测患者血压等生命体征。

1.3 观察指标及评价标准（1）术后1、2、4、8 h的VAS 评分、Ramsay 评分（RSS）、舒适度评分（BCS），VAS 评分：总分为10 分，无痛、轻度、中度、重度、极重度对应分值是0、1～3、4～6、7～9、10 分[6]；RSS：烦躁、不安静计1 分，安静合作计2 分，可以听从指令，但处于嗜睡状态计3 分，可以唤醒，属于睡眠状态计4 分，对于呼唤反应迟钝计5 分，呼唤不醒，处于深度睡眠计6 分，2～4 分为镇静满意，5～6 分为镇静过度；BCS：持续疼痛感计0 分，安静状态下无疼痛感，咳嗽或者深呼吸时疼痛感较为严重计1 分，平卧安静状态下无疼痛感，咳嗽或者深呼吸时出现轻度疼痛感是2 分，深呼吸状态下无疼痛感是3 分，咳嗽时无疼痛感是4 分，舒适度越高，最终计分越高。（2）不良反应发生率：术中，统计头晕、呼吸抑制、恶心呕吐发生率。（3）患者满意度：患者清醒之后，以妇科自制的满意度调查问卷评估，总分为100 分，分为非常满意（＞80 分）、一般满意（60～80 分）、不满意（＜60 分），总满意度=（非常满意+一般满意）例数/总例数×100%。

1.4 统计学处理 以SPSS 26.0 软件检验，正态分布计量资料（VAS 评分、RSS、BCS）同组组内数据计算以配对样本t 检验为主，不同组间数据计算以独立样本t 检验及F 检验为主，通过（）表示，计数资料（不良反应发生率、患者满意度）采用χ2检验，单元格期望频数＜5，行连续校正χ2检验，采用率（%）表示，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组一般资料比较 A 组年龄23～48 岁，平均（35.62±5.14）岁；疾病类型：异位妊娠26 例，卵巢囊肿24 例，子宫肌瘤38 例，女性不孕症12 例；美国麻醉医师协会（ASA）分级：Ⅰ级69 例，Ⅱ级31 例；体重指数（BMI）19～32 kg/m2，平均（25.62±2.37）kg/m2。B 组年龄25～47 岁，平 均（35.52±5.07）岁；疾病类型：异位妊娠28 例，卵巢囊肿22 例，子宫肌瘤39 例，女性不孕症11 例；ASA 分级：Ⅰ级70 例，Ⅱ级30 例；BMI 20～32 kg/m2，平均（25.72±2.42）kg/m2。C 组年龄24～46 岁，平均（35.46±5.02）岁；疾病类型：异位妊娠26 例，卵巢囊肿25 例，子宫肌瘤37 例，女性不孕症12 例；ASA 分级：Ⅰ级72 例，Ⅱ级28 例；BMI 21～30 kg/m2，平均（25.55±2.31）kg/m2。三组一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

2.2 三组VAS 评分对比 A 组术后1、2、4、8 h的VAS 评分均低于B 组、C 组，差异均有统计学意义（P＜0.05），B 组术后1、2、4、8 h 的VAS 评分与C 组比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），三组术后1、2、4、8 h 的VAS 评分比较，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 三组VAS评分对比[分，（）]

表1 三组VAS评分对比[分，（）]

*与A 组比较，P＜0.05。

2.3 三组RSS 对比 A 组术后1、2、4、8 h 的RSS均低于B 组、C 组，差异均有统计学意义（P＜0.05），B 组术后1、2、4、8 h 的RSS 与C 组比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），三组术后1、2、4、8 h 的RSS 比较，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 三组RSS对比[分，（）]

表2 三组RSS对比[分，（）]

*与A 组比较，P＜0.05。

2.4 三组BCS 对比 A 组术后1、2、4、8 h 的BCS 均高于B 组、C 组，差异均有统计学意义（P＜0.05），B 组术后1、2、4、8 h 的BCS 与C 组比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），三组术后1、2、4、8 h 的BCS 比较，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 三组BCS对比[分，（）]

表3 三组BCS对比[分，（）]

*与A 组比较，P＜0.05。

2.5 三组不良反应发生率对比 A 组不良反应发生率（2.00%）与B 组（4.00%）、C 组（5.00%）比较，差异无统计学意义（χ2=1.321，P=0.052），见表4。

表4 三组不良反应发生率对比[例（%）]

2.6 三组患者满意度对比 A 组患者满意度（95.00%）高于B 组（88.00%）、C 组（83.00%），差异均有统计学意义（χ2=7.231、6.224，P=0.027、0.021），B 组患者满意度与C 组比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表5。

表5 三组患者满意度对比[例（%）]

3 讨论

据调查显示：将近80%的腹腔镜手术患者术后会出现疼痛综合征，极大地延长了住院时间，加重了躯体不适感，增加了治疗成本。临床有研究表明，有效的术后镇痛可降低手术并发症发生率，加快机体康复[6-7]。妇科单孔腹腔镜手术的疼痛主要来源于内脏痛、肌肉切口痛及腹壁皮肤痛等，例如子宫肌瘤剔除术引发的创伤性疼痛，输卵管手术引发的盆腔痉挛性疼痛等[8-9]。内脏痛患者表现一般较轻，主要是在深呼吸、咳嗽及翻身时出现疼痛感，切口疼痛所产城的痛感就比较剧烈，对手术效果及患者术后机体康复均会产生较大影响[10-12]。因此，寻求一种有效、安全的镇痛技术减轻患者术后疼痛感是目前临床高度关注的内容[13]。

本研究显示：A 组术后1、2、4、8 h 的VAS 评分、RSS 均低于B 组、C 组，BCS 均高于B 组、C 组，A 组患者满意度（95.00%）高于B 组（88.00%）、C 组（83.00%），差异均有统计学意义（P＜0.05）。A 组不良反应发生率（2.00%）与B 组（4.00%）、C 组（5.00%）比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。表明妇科单孔腹腔镜术后采纳TAP 罗哌卡因阻滞，镇痛效果显著。分析如下：TAP 罗哌卡因阻滞是指将麻醉药物注入腹横肌、腹内斜肌之间的筋膜层，起到前腹壁神经阻滞的目的，可有效降低切口部位神经元的兴奋性及血液中儿茶酚胺浓度，减轻腹壁切口的疼痛感，提高躯体、心理舒适度[14-16]。超声引导下腹横肌平面阻滞的镇痛效果良好。腹横肌平面阻滞的原理为：腹内斜肌、腹横肌间的腹横筋膜层注入一定量的局部麻醉药物，可进一步阻滞前腹壁神经，发挥明显的腹壁镇痛效果，积极改善术后疼痛程度。其次，借助超声引导下开展腹横肌平面阻滞可准确定位阻滞，减少术后镇痛麻醉风险，清晰观察血管位置，使得麻醉药物的扩散浓度与扩散方向具有一定的去定向，积极提升阻滞的有效性与安全性。另外，借助超声引导开展腹横平面阻滞可积极够改善自身疼痛感，缓解炎症反应，积极抑制交感神经兴奋性与感觉神经兴奋性，减少炎性因子释放，缓解中枢神经系统疼痛感，降低应激反应[17-19]。

综上所述，TAP 罗哌卡因阻滞可有效减轻妇科单孔腹腔镜手术患者术后疼痛感，提高舒适度、镇静效果，且不良反应较少，患者满意度较高。