认知行为疗法在广泛性焦虑障碍青少年患者中的应用

莫夸耀

广泛性焦虑障碍是青少年常见的精神疾病，发病率为12%～20%[1]。本病是焦虑性神经症的慢性类型，临床表现为广泛性、持续性焦虑，缺乏明确对象、具体内容的紧张不安，症状可累及呼吸系统、消化系统、循环系统等，但即使症状已严重影响到了患者的社会生活，患者也很难意识到自己已身患精神障碍[2]。很多该病患者在医院神经科、心血管科等科室反复转诊，多项检查均无异常，或躯体疾病治疗效果不佳时才转到心理科[3]。

目前，临床治疗该病多使用抗焦虑药物，但由于担心药物不良反应，或是由于该病患者的精神心理特性，部分患者服药依从性差，或自行停药，制约了治疗效果[4]。认知行为疗法可改变患者的不合理认知和问题行为，实现认知、行为的良性循环，本研究选取福建省级机关医院门诊2020 年11 月-2021 年10 月收治的90 例广泛性焦虑障碍青少年患者进行随机对照研究，旨在明确讨认知行为疗法对改善青少年广泛性焦虑障碍的作用，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院门诊2020 年11 月-2021 年10 月收治的90 例青少年广泛性焦虑障碍患者。纳入标准：（1）符合《国际疾病分类第十版》中广泛性焦虑障碍的诊断标准[5]；（2）年龄13～22 岁；（3）汉密尔顿焦虑量表得分＞14 分；（4）首次发作，既往未接受过抗焦虑治疗；（5）小学以上文化程度。排除标准：（1）精神发育迟缓；（2）合并抑郁症或其他精神病性障碍；（3）合并严重躯体疾病，不能配合完成全程研究。脱落标准：（1）患者或其法定监护人自愿退出或失访；（2）在研究期间出现其除广泛性焦虑障碍以外的精神障碍；（3）出现严重不良事件，研究团队判断不宜继续参与研究；（4）因药物副反应不能耐受，换用另一种药物；（5）由研究团队判断依从性差。按随机数字表法分为观察组和对照组，每组45 例。本研究经本院伦理委员会审批通过，并获得患者和家属的自愿书面同意。

1.2 治疗方法

1.2.1 对照组 接受常规药物治疗。由临床医生根据患者实际情况和临床经验，选择舍曲林和帕罗西汀中的一种药物。盐酸舍曲林片[生产厂家：乐普制药科技有限公司，批准文号：国药准字H20052202，规格：50 mg（以舍曲林计）]用法：第1 周从5 mg/kg开始，在1 周内逐渐增加至50 mg/kg；第2～8 周按照25 mg/kg 的剂量每周递增，一直增加到200 mg/kg；第9～24 周维持治疗剂量。盐酸帕罗西汀片（生产厂家：浙江华海药业股份有限公司，批准文号：国药准字H20031106，规格：20 mg）用法：第1 周从10 mg/d 开始，在1 周内逐渐增加至20 mg/d；第2～8 周一直增加到40 mg/d；第9～24 周维持治疗剂量。

1.2.2 观察组 在对照组的基础上，接受认知行为疗法，治疗流程和治疗内容根据相关研究文献、科室内部讨论、参考专家意见后制定。广泛性焦虑障碍的临床特点为主观过分不必要的担忧、运动性不安、自主神经系统亢进，针对以上问题，认知行为治疗方案旨在通过健康教育缓解焦虑情绪引起的躯体症状，以不良认知矫正和躯体放松训练缓解灾难化担忧，引入人际关系支持、暴露不安想象等。

治疗以8 周为一轮，循环进行，主要分为两个阶段：第1～8 周为急性期治疗，第9～24 周为维持期治疗，在医院治疗室内以谈话的方式进行，均由同一组精神科或心理科医师进行，采用固定的结构化治疗方案，同时结合患者实际情况微调内容和方案，见表1。

表1 认知行为治疗方案

1.3 质量控制 治疗团队所有成员均接受过2 年以上的精神卫生培训或心理学培训，以及1 年的认知行为治疗专项培训。治疗过程中，设置1 名独立观察员，观察并记录治疗过程，在治疗结束后开展反馈和讨论。每周由1 名督导师督导，调整治疗团队的治疗过程、内容、方法，使之更符合患者需要。

1.4 观察指标及评价标准 分别在治疗前、治疗第2、4、8、12、16、20、第24 周测评以下指标。

1.4.1 汉密尔顿焦虑量表 共14 个条目，分为躯体性焦虑、精神性焦虑两个维度，总分56 分。≥14 分提示肯定有焦虑；15～21 分提示中等程度焦虑；≥22 分提示严重焦虑[6]。

1.4.2 学生生活应激问卷 包括挫折感、冲突感、压力感等9 个维度，共51 道题目，总分255 分，得分越高提示学生面临的生活应激反应越大[7]。

1.4.3 疗效评价标准 根据汉密尔顿焦虑量表得分变化评价临床疗效。痊愈：24 周后，汉密尔顿焦虑量表得分较基线时减少≥75%；显效：24 周后，汉密尔顿焦虑量表得分较基线时减少50%～74%；有效：24 周后，汉密尔顿焦虑量表得分较基线时减少25%～49%；无效：24 周后，汉密尔顿焦虑量表得分较基线时减少＜25%。总有效率=（痊愈+显效+有效）例数/总例数×100%。

1.5 统计学处理 将所有原始数据录入统计学软件SPSS 20.0，计数资料采用率（%）进行统计描述，计量资料采用（）进行统计描述。两组进行比较时，计数资料用χ2检验；计量资料用t 检验。取α=0.05 为检验水准，P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 观察组男24 例，女21 例，年龄13～22 岁，平均（16.1±1.8）岁，独生子女36 例，非独生子女9 例，受教育年限6～11 年，平均（8.3±1.3）年；对照组男25 例，女20 例，年龄13～22 岁，平均（16.2±1.7）岁，独生子女34 例，非独生子女11 例，受教育年限6～12 年，平均（8.4±1.6）年。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

2.2 两组临床疗效比较 观察组总有效率88.9%，对照组总有效率68.9%，两组总有效率比较，差异有统计学意义（χ2=6.129，P=0.011），见表2。

表2 两组临床疗效对比

2.3 两组不同时间焦虑症状情况比较 两组基线汉密尔顿焦虑量表评分差异无统计学意义（P＞0.05），自第2 周末开始，观察组汉密尔顿焦虑量表评分低于对照组（P＞0.05），自第8 周末开始，观察组汉密尔顿焦虑量表评分显著低于对照组（P＜0.05），见表3。

表3 两组不同时间焦虑症状情况比较[分，（）]

表3 两组不同时间焦虑症状情况比较[分，（）]

2.4 两组不同时间应激症状情况比较 两组基线学生生活应激问卷评分差异无统计学意义（P＞0.05），自第2 周末开始，观察组学生生活应激问卷评分低于对照组（P＞0.05），自第8 周末开始，观察组学生生活应激问卷评分显著低于对照组（P＜0.05），见表4。

表4 两组不同时间应激症状情况比较[分，（）]

表4 两组不同时间应激症状情况比较[分，（）]

2.5 两组不良反应发生情况 对照组有2 例在第1 周内出现疲乏、头晕、困倦等反应，未做针对性处理，给予必要解释后能耐受，随着用药时间的延长，以上副作用消失。观察组有2 例女性出现体重增加，酌情更换为帕罗西汀，体重增加问题消失，未出现其他不良反应。治疗期间，两组均未出现药物相关严重不良反应。

3 讨论

广泛性焦虑障碍是青少年常见疾病，表现为紧张、恐惧、易怒、负性自我认知、躯体不适等症状，若治疗不及时，有可能伴发情绪障碍、物质使用障碍等，甚至会增加自杀风险，治疗起来也更加棘手[8]。

针对广泛性焦虑障碍的治疗，应用抗焦虑药物是首选，但药物治疗更多的是面向成年患者群体，青少年正处在生长发育的特殊阶段，大脑和神经递质系统发育不成熟，药物治疗带来的收益和风险尚无循证依据，因此必须慎重给药[9-10]。在本次研究中，对照组单纯使用药物治疗，在给药剂量方面进行了严格控制，本着循序渐进、患者耐受的原则逐渐增加用药剂量，以减轻或避免药物不良反应。在药物选择方面，使用舍曲林和帕罗西汀，此二者均是5-羟色胺再摄取抑制剂，能选择性强化5-羟色胺神经递质，调节去甲肾上腺素摄取功能和神经元中多巴胺再摄取功能，从而起到控制焦虑症状的效果[11-12]。从本次研究结果来看，对照组总有效率68.9%，自治疗后焦虑症状和应激症状便开始改善，在疗程结束后，焦虑症状评分和应激症状评分降低至可接受水平。同时，在治疗期间未发生严重不良反应，提示药物治疗的效果可以接受。

认知行为疗法是一种短程的、结构性较强的心理治疗方法，在青少年广泛性焦虑障碍患者的治疗中应用认知行为疗法可起到较好的效果[13]。青少年的可塑性大，他们还未形成牢固、完全的思维习惯和行为方式，他们的问题主要表现为情绪性困扰、适应不良等，他们受到负性情绪、消极行为影响的时间还很短，更容易被挖掘出负面想法并进行矫正，在接受新的价值观念方面有良好优势[14-16]。在本次研究中，笔者针对青少年广泛性焦虑障碍患者，制定认知行为干预方案：以分阶段的干预方式，先实现对错误观念、错误行为的暴露和纠正，引导患者建立正确的思维模式、行为方式，再以巩固治疗的方法对上述思维模式和行为方式进行巩固。就内容方面，包含了健康教育、认知重建、放松训练、社会支持等，通过全面的治疗内容和分阶段的治疗方法来巩固治疗效果[17-20]。从本次治疗结果来看，观察组总有效率88.9%，对照组总有效率68.9%，差异有统计学意义（P＜0.05）。在药物治疗的基础上进行认知行为干预，有效改善了治疗效果。从两组焦虑症状和应激症状来看，两组基线汉密尔顿焦虑量表、学生生活应激问卷评分无显著差异，但在治疗过程中，观察组汉密尔顿焦虑量表和学生生活应激问卷评分开始迅速降低，且显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。最后，治疗期间，两组均未出现药物相关严重不良反应。

本次研究也发现，认知行为疗法也存在一定的缺陷，这主要表现为受治疗者的年龄局限。认知行为疗法包含一些理解性的问题，以及需要受治疗者对自身的表现进行记录，对受治疗者的理解能力、表达能力、逻辑思维能力有一定要求，更适合有一定文化程度的个体（最好是初中、高中），他们能清晰描述自己的问题，也有较好的认知能力、成熟度，理解治疗团队的意见方案，也有一定的自省能力。本研究中设计的青少年均为学生，年龄13～22 岁，正处在世界观、人生观形成的关键时期，因受到片面追求升学率的学校、家长的负面影响，易出现广泛性焦虑障碍，这类群体具有一定的受教育基础，在理解与配合治疗团队方面较好，但也仍有个别病例在沟通方面存在难度。因此，临床在应用认知行为疗法时，必须严格考虑患者的受教育背景、年龄等因素，排除沟通难度较大者。

最后，本次研究也存在一定的局限性，主要是所纳入的研究对象较为单一，均为13～22 岁的青少年学生群体，对于认知行为疗法治疗其他年龄段广泛性焦虑障碍患者的效果未有涉及。对此，下一步仍有必要开展更多类型样本对象的相关研究，以进一步明确认知行为疗法在广泛性焦虑障碍患者中的作用。

综上所述，认知行为疗法对改善青少年广泛性焦虑障碍效果突出，能有效控制青少年广泛性焦虑障碍焦虑和应激症状，且安全性较好，值得推广。