MRI平扫联合DWI诊断子宫颈癌和盆腔淋巴结转移的价值

李锋 洪欣

流行病学研究证实，我国部分地区子宫颈癌的平均发病率可达（373～482）/（10 万）[1-3]。临床上对于子宫颈癌患者的临床分期或者盆腔淋巴结转移等的评估具有重要的意义，能够指导临床上子宫颈癌患者的手术治疗的时机，并能够影响到子宫颈癌的手术治疗方案。现阶段主要通过磁共振检查（MRI）来评估子宫颈癌的临床病理分期情况，其虽然能够评估盆腔内软组织的浸润和转移情况，评估淋巴结的转移风险，但长期的临床随访观察研究发现，采用MRI 检查评估子宫颈癌患者临床病理分期的一致性率仍然不足55%，特别是对于盆腔微小淋巴结转移灶的预测作用不足[4]。磁共振扩散加权成像（DWI）能够通过水分子的特征性运动，评估局部软组织的病变特征，进而评估局部宫旁组织浸润、淋巴结早期转移等病理改变程度，提高子宫颈癌的临床病理诊断效果[5-6]。为了指导临床上子宫颈癌患者的病理分期诊断，本次研究选取2018 年1 月-2021 年1 月在抚州市第一人民医院治疗的子宫颈癌患者102 例，探讨DWI 联合MRI 评估子宫颈癌病理分期及淋巴结转移情况，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性选取2018 年1 月-2021 年1 月本院治疗的子宫颈癌患者102 例，年龄34～65 岁，平均（51.02±5.02）岁。纳入标准：（1）均经术后病理确诊；（2）术前未行放化疗治疗；（3）在抚州市第一人民医院行MRI 检查，图像无伪影。排除标准：合并有其他恶性肿瘤。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 MRI 检查 采用德国西门子公司生产的GEON-9001.5T 的磁共振检查仪器进行检查，T1WI扫描参数：回波时间400 ms，间距0.6 mm，层厚3.0 mm，矩阵340 ×340，扫描视野38 cm。T2WI 参数：回波时间350 ms，层厚3.0 mm，间距0.5 mm，矩阵220×220，扫描视野38 cm。DWI 扫描参数：1 mm 间距，5 mm 层厚，65 ms 回波时间，4 400 ms重复时间，扫描视野42×5 cm，b 值0.60 s/mm2，进行4 次采集。采用高压注射器先经肘前静脉注射，马根维显{钆喷酸葡胺注射液，生产厂家：广州康臣药业有限公司，批准文号：国药准字H10950270，规格：20 mL∶9.38 g[按钆喷酸双葡甲 胺（C14H20GdN3O10·2C7H17NO5）计]}0.1 mmol/kg（0.2 mL/kg），3 mL/s，再注射生理盐水（生产厂家：四川科伦药业股份有限公司，批准文号：国药准字H51021158，规格：500 mL∶4.5 g）20 mL，3 mL/s。

1.3 图像分析 所有的图像均经过2 名以上的高年资副主任医师及一名高年资主治医生采用盲法进行读片和分期等工作，并对于图像进行表观弥散系数（ADC）的计算。避开出血或坏死区域选择病灶中心感兴趣区域（ROI）计算表观弥散系数（ADC）值，每个病灶测量3 次取平均值，比较不同分期宫颈癌患者ADC 值差异，以手术结果为“金标准”分析MRI、DWI 及联合诊断准确性。子宫颈癌FIGO影像学分期诊断标准：根据MRI 平扫T2WI 序列或DWI 图像表现，Ⅰa 期MRI 平扫T2WI 序列或DWI图像无法显示；Ⅰb 期MRI 平扫T2WI 序列或DWI图像可见宫颈中间带低信号环消失或中断但外缘光整；Ⅱa 期MRI 平扫T2WI 序列或DWI 图像见阴道上2/3 显示为高信号肿瘤病灶，宫颈外缘光整且与宫旁脂肪间隙分界清楚；Ⅱb 期MRI 平扫T2WI 序列或DWI 图像见阴道内未见肿瘤信号，宫颈外缘毛糙不规则或宫旁存在软组织影但未累及盆壁。联合诊断以MRI 平扫T2WI 序列或DWI 图像表现，阅片专家根据两种的表现进行分期诊断或者淋巴结有无转移。

1.4 观察指标及评价标准（1）MRI、DWI 及联合检测判断子宫颈癌病理分期与术后病理结果一致性。（2）MRI 平扫、DWI 及联合判断盆腔淋巴结转移敏感度、特异度、阳性预测值和阴性预测值。敏感度=真阳性例数/（真阳性+假阴性）例数×100%。特异度=真阴性例数/（真阴性+假阳性）例数×100%。阳性预测值=真阳性例数/（真阳性+假阳性）例数×100%。阴性预测值=真阴性例数/（真阴性+假阴性）例数×100%。（3）ADC 值在不同子宫颈病理分期、盆腔淋巴结转移中比较。

1.5 统计学处理 统计分析采用SPSS 19.0 软件，计量资料采用（）表示，比较使用方差分析或t 检验，计数资料以率（%）表示，比较使用χ2检验，一致性采用Kappa 检验，Kappa＜0.40，一致性差，0.40～0.75，一致性好，＞0.75，一致性极佳。检验水准=0.05。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 MRI 平扫、DWI 及两者联合判断子宫颈癌病理分期结果 MRI 平扫判断子宫颈癌病理分期与术后病理结果Kappa=0.385，一致性差；DWI 判断子宫颈癌病理分期与术后病理结果Kappa=0.678，一致性佳；MRI 平扫联合DWI 判断子宫颈癌病理分期与术后病理结果Kappa=0.787，一致性极佳。见表1。MRI 平扫联合DWI 判断子宫颈癌病理分期正确率为86.27%（88/102），明显高于MRI 平扫的60.78%（62/102）和DWI 的70.58%（72/102），差异有统计学意义（P＜0.05）。

表1 MRI平扫、DWI及两者联合判断子宫颈癌病理分期结果（例）

2.2 MRI 平扫、DWI 及两者联合检出盆腔淋巴结转移情况 102 例子宫颈癌患者手术共切除298个淋巴结，术后病理结果显示159 个转移性淋巴结，139 个非转移性淋巴结；MRI 平扫联合DWI 判断盆腔淋巴结转移敏感度、特异度、阳性预测值和阴性预测值分别为91.19%、81.29%、84.80%和88.98%；MRI 平扫为66.04%、76.98%、76.64% 和66.46%；DWI 为82.39%、79.86%、82.39%、79.86%。见表2。

表2 MRI平扫、DWI及联合判断盆腔淋巴结转移（例）

2.3 ADC 值在不同子宫颈病理分期、盆腔淋巴结转移中比较 MRI 平扫诊断Ⅱb 期病灶的ADC 值为（0.822±0.109）×10-3mm2/s，明显低于MRI 平扫诊断Ⅰb 期病灶的（0.982±0.102）×10-3mm2/s 和MRI平扫诊断Ⅱa 期病灶的（0.942±0.106）×10-3mm2/s（t=5.692、4.041，P＜0.05）；MRI 平扫诊断转移性淋巴结病灶的ADC 值为（0.843±0.110）×10-3mm2/s，明显低于MRI 平扫诊断非转移性淋巴结病灶的（0.921±0.105）×10-3mm2/s（t=6.263，P＜0.05）。

3 讨论

子宫颈高危型HPV 病毒的感染、多次人工流产病史或者过早的性生活等，均能够促进子宫颈癌的发生，特别是在合并有HPV16、HPV18 感染的患者中，子宫颈癌的发病率可进一步的上升[7]。临床上子宫颈癌的发生能够增加患者5 年或者3 年内的死亡率，导致患者总体生存时间的下降[8-9]。而对于子宫颈癌患者的临床病理分期或者盆腔内淋巴结转移的评估，能够确定子宫颈癌患者是否具有手术条件，为手术具体方案的制定或者为子宫颈癌患者的放化疗治疗提供影像学参考[10]。MRI 在恶性肿瘤的诊断过程中具有重要的意义，其能够评估子宫颈癌局部盆腔内组织转移情况，但MRI 评估子宫颈癌患者的临床病理分期仍然存在一定的局限性。一项子宫颈癌患者病理分期评估分析研究可见，MRI 评估子宫颈癌患者病理分期与术后手术病理分期的一致性率不足45%，其对于盆腔髂总淋巴结、髂内淋巴结或者闭孔淋巴结转移的评估敏感度不足40%[11]。而本次研究对于MRI 平扫联合DWI 评估子宫颈癌患者病理分期、淋巴结转移的研究，能够为临床上子宫颈癌患者的诊疗提供参考。

DWI 技术能够通过评估水分子在组织内部的弥散特征，并通过特征性的处理方式计算表观弥散系数（ADC），进而定量化水分子的运动特性。肿瘤病灶组织浸润过程中，肿瘤细胞密度、细胞膜通透性、间质成分的黏液特性的改变，均能够导致水分子弥散过程的异常，导致水分子弥散的障碍，促进了ADC 值的下降[6]。部分研究者探讨了子宫颈癌行DWI 检查过程中ADC 值的波动情况，认为ADC值的上升与子宫颈癌患者的病理分期的进展密切相关[12]，但缺乏对于ADC 与盆腔淋巴结转移的关系研究。

本次研究发现，采用DWI 技术评估子宫颈癌病理分期的准确率高于单纯MRI 平扫，诊断效果较为明显，提示了DWI 技术在评估子宫颈癌患者临床分期过程中的作用。通过汇集不同的相关文献，笔者认为这主要由于DWI 技术的下列几个方面的优势有关：（1）DWI 技术能够通过评估局部微小转移灶的病变特征，提高对于早期转移病灶的诊断能力；（2）DWI 技术能够通过水分子的特异性弥散扩张特征，进而评估局部病灶组织的病变风险，即使在恶性肿瘤转移浸润的早期，水分子的弥散系数也可发现明显的改变，进而可以提高子宫颈早期转移灶的诊断能力[13-16]。部分研究者也认为，采用DWI技术评估子宫颈癌患者病理分期的敏感度可超过55%以上，特别是在早期子宫颈癌患者中，DWI技术对于患者病理分期的评估作用更为明显[17-18]。本研究中，DWI 技术评估子宫颈癌病理分期与术后病理的Kappa 值较高，超过了0.70，进一步提示了DWI 技术对于子宫颈癌的病情评估作用。淋巴结转移的评估，对于子宫颈癌患者的手术方案的实施具有重要的参考意义，本次研究中，MRI 平扫联合DWI 判断盆腔淋巴结转移敏感度、特异度、阳性预测值和阴性预测值，均较单纯MRI 高，提示了MRI平扫联合DWI 对于子宫颈癌淋巴结转移的评估价值，这主要由于MRI 平扫联合DWI 能够提高对于早期盆腔内闭孔淋巴结、髂内淋巴结等的分辨能力，通过水分子的扩散运动，进而评估淋巴结组织的微小改变。ADC 是评估水分子运动特性的指标，本次研究中可以发现，在临床分期较晚或者发生了淋巴结转移的患者中，ADC 值均明显下降，提示了ADC值与子宫颈癌患者的临床病理特征密切相关，而其机制主要由于病理特征的进展，能够导致子宫颈癌细胞密度的增加、癌细胞通透性的下降，进而限制了水分子的运动，导致ADC 的下降[19]。

综上所述，相比于单纯MRI 检查，MRI 平扫联合DWI 评估病理分期或者淋巴结转移的优势更为明显，其中ADC 值与子宫颈癌患者的临床分期和淋巴结转移具有密切联系。