中西医治疗无排卵性异常子宫出血的研究进展＊

沈 雪，王丽丽，章宪慧，司红红，王新斌

（甘肃中医药大学，甘肃 兰州 730000）

1 无排卵性异常子宫出血之现代医学研究

1.1 流调学研究

研究发现[1]，在我国15～55岁的妇女中，罹患异常子宫出血（Abnormal Uterine Bleeding，AUB）的患者高达20%以上，以青春期和绝经过渡期最为多发，排卵障碍性AUB的患病率约为57.7%，而无排卵性AUB则占据其中的80%～90%。国外调查研究发现[2]：青春期无排卵性AUB中因凝血功能障碍而发病的住院患者高达5%～28%，因自身子宫解剖结构异常而发病者仅占1.3%～1.7%。Khan等[3]在分析不同年龄患者AUB的临床病理模式中发现：AUB最常发生在生殖年龄的极端阶段，这一时期通常无排卵。AUB患者年龄在13～55岁之间，其中30～39岁（32.5%）的患者最多，其次是40～49岁（29.1%）的患者。20岁以下的女性占整个研究组的15%。这些发现与大部分研究结果相一致。

1.2 西医辨病

1.2.1 HPO轴失调、微环境改变为其主要发病机制

不同年龄时期的无排卵性AUB病因差异十分显著。例如，青春期时，由于尚未生成稳定且成熟的下丘脑-垂体-卵巢（Hypothalamic-Pituitary-Ovarian，HPO）轴，激素的分泌以及甲状腺的调节功能都存在显著缺陷，致使促卵泡生成激素（FSH）水平持续较低，而且促黄体生成素（LH）高峰难以形成而无排卵；而到了绝经过渡期时，由于卵巢功能明显出现衰退，致使垂体促性腺细胞对雌激素的反应性水平进一步降低，导致雌激素的分泌明显减少，难以形成LH高峰而导致无法完成排卵，由于无黄体生成，缺乏孕酮的拮抗，因而进一步诱发突破性和撤退性出血[4]。同时不同程度增生的子宫内膜为其主要病理改变，子宫内膜出血的自限机制受损是另一重要原因，内膜微环境的改变使宫内血管构造不稳定，致使内膜更容易崩解，从而进一步导致无排卵性AUB的发生[5]。其中脆性呈增长趋势的内膜组织，不能彻底脱落的子宫内膜致无法修复，结构及功能异常的内部血管，异常的凝血与纤溶因素，异常的血管舒缩因子等都与之密切相关。同时青春期的无排卵性AUB最常见的发病原因同样是排卵障碍，可占到所有病因的95%，如多囊卵巢综合征便是青春期最常见的排卵障碍性疾病[6]。另外血液系统疾病、结构原因、医源性服用干扰抗排卵的药物等都成为诱发青春期无排卵性AUB的重要病因[7]。现代医家张彩萍[8]为调查围绝经期AUB的临床特征，借助分析280例患者的子宫内膜病理组织学检查，发现出血的原因与内膜的厚度呈正相关，其中子宫内膜息肉、子宫平滑肌瘤、子宫腺肌症等病均可导致围绝经期AUB的发生。

1.2.2 止血、调周期对症治疗为其主要治疗方法

西医治疗以药物为主，必要时可进行手术。本着止血、调周期、促排卵的治疗原则，结合不同年龄阶段对症治疗。止血是治疗的第一步，出血量大时止血首选有效的性激素，如短效复方口服避孕药、高效合成孕激素、药物性刮宫，必须密切关注病情合理调整用量，防止发生医源性出血。张冬梅[9]发现治疗无排卵性AUB时为降低不良反应，应尽量减少孕激素的剂量，必要时选用刮宫术。孙芳梅[10]为探究不同剂量的黄体酮在治疗无排卵性AUB时的临床疗效，选取80例患者进行干预，最终3种不同剂量组的有效率分别为：100 mg/d（77.78%）、200 mg/d（100.00%）、300 mg/d（81.48%），由此可见200 mg/d获得了最佳的临床疗效。其大量出血控制后，可选择一般止血药物，同时要预防贫血和感染。调节月经周期是治疗的根本，可选择孕激素、口服避孕药、左炔诺孕酮宫内缓释系统或雌、孕激素序贯法。李春华[11]用口服微粒化黄体酮调节内分泌，改善内膜厚度，安全性高，效果显著。顾建娟等[12]推荐使用曼月乐治疗，在临床中疗效确切，副作用少。有生育需求患者可选择氯米芬、人绒毛膜促性腺激素、尿促性素促排卵。青春期的无排卵性AUB由于其生理特殊性，检查手段的受限只能将选用口服孕激素药物保守治疗手段作为首选，而且一定程度上可能会将某些器质性病变漏诊。而今随着无损伤阴道镜和宫腔镜的兴起，解决了这一矛盾，越来越成为更多青春期无排卵性AUB患者家长的首选[13]。

2 无排卵性异常子宫出血之传统医学研究

2.1 病名源流

迄今为止尚未在中医经典古籍中找到关于明确记载“无排卵性异常子宫出血”病名的文字，然而其特有的体征，如经血“非时而下”“暴下不止”“淋漓不尽”却时常出现在“崩漏”的记载中，因此现多将“异常子宫出血”归属其中，固然“无排卵性异常子宫出血”也隶属于“崩漏”[14]。早在《黄帝内经》中已初见“崩”之记载，而后又在《金匮要略》中初见“漏”之记载，随后在《诸病源候论》中将“崩”和“漏”做了进一步的区分。

2.2 中医辨证

2.2.1 脾肾亏虚、血热瘀滞为其主要病因病机

妇女平素脾虚胃弱、劳累忧思损伤脾气，气血生化乏源，脾气虚损致经血失摄，甚则气虚下陷，冲任不固，发为脾虚崩漏。张晓静等[15]认为崩漏的发生与脾胃功能失调密不可分，临床治疗多从脾胃着手，施治过程主张加入健脾益气和胃之品，可显著增强治疗效果。妇女的一生各个阶段和时期都离不开肾精、肾气、肾阴、肾阳的调控。肾气虚则封藏失约，致冲任不固，子宫藏泄失度，经血失制发为崩漏。或有素体阳气本虚，命门之火亦衰，崩漏日久，淋漓不断，缠绵不愈，加速肾阳的虚耗。或有素体肾阴虚衰、或房劳过度、多次生产耗伤真阴，阴虚火旺则耗血动血，迫血妄行，遂至崩漏。刘金星[16]强调肾作为天癸之源，冲任之本，气血之根，肾气是否充足对胞宫开合，血海满溢意义深远，甚至决定了月经的产生和排泄，因此从肾论治崩漏再合适不过。另外陶小玲等[17]通过收集508例无排卵性AUB患者，发现脾虚证为其围绝经期最常见的中医证候类型，高达25.5%，而肾虚证则为青春期最常见的中医证候类型，高达52.3%，这进一步佐证了脾肾亏虚易致崩漏的发生。“虚、热、瘀”素来被称为崩漏的三大致病要素，日久“虚、热”亦可转换成“瘀”，因此血瘀崩漏更为常见。脱离脉道之血停积于内日久成瘀，或感触外界寒、热、湿邪致瘀，或情志刺激、气滞致瘀，或内生瘀血、瘀滞于胞宫，血溢脉外，即为崩漏。谷凌云等[18]认为从气血论治崩漏时，虚和热的结果都是瘀，瘀血不去，新血就难以归经，因此治疗上主张采用通因通用法。黎烈荣[19]发现更年期崩漏以阴虚血热多见，治疗时重用桑叶，清热凉血，养阴固冲，临床治疗取得了令人满意的疗效。

2.2.2 辨证论治、分期调经为其主要治疗原则

崩漏之病，病本在肾，病位主在冲任、胞宫，气血变化为其病机关键，胞宫受邪后非时下血，藏泄无度，出血量大更可危及生命，属于中医妇科中危急难治之证。中医按其标本缓急，分期论治，以经典“治崩三法”——塞流、澄源、复旧为指导原则，在崩漏初期则急用塞流止血以防脱，而中期则选用或清热或温补或止血或润涩以正本澄源，至崩漏末期则选用调脾、疏肝、补肾之法以固本复旧。周铭心[20]治疗崩漏时尤其重视调摄气血，以调补气血为主要治则，辅以健脾、养阴、清疏、祛瘀止血之法，用药简约且有良效。董其虎等[21]用自拟清热止崩汤医治肾阴虚型围绝经期崩漏60例，不仅安全可靠，而且疗效获得了诸多患者的认可。周浩[22]则利用固冲调经汤合龟鹿补肾丸医治围绝经期崩漏，其临床治疗总有效率高达94.12%，安全有效的优点值得进一步推广。张艳垚等[23]运用益气化瘀止血之法，方选茜艾汤加减医治血瘀型崩漏，且注重预后调护，临床取得了良好成效。现代中医学者以“辨证分期论治”为指导，已经形成了“经方中成药联合”的内治法[24]。另外配合丰富多样且更适宜现代人的外治手段，将针刺[25]、艾灸[26]、刺络放血[27]、耳穴压丸[28]等外治法单用或联合作用于崩漏的治疗，不仅满足了患者的多样化需求，而且在崩漏的保守治疗中获得了广泛支持。例如现代医家们在临床中利用火龙灸治疗肾阳虚型崩漏，疗效迅速、安全可靠、操作简便，是一种值得研究和推广的新型治疗方式[29]。

3 中西医结合

中医关于无排卵性AUB的研究源远流长，侧重循证求因，辨证施治。中医药对其治疗独具特色，具有整体性、宏观性、费用低廉、安全有效等优点。然而中医对其具体诊断却还缺乏一定的精准性。西医对无排卵性AUB的治疗则侧重分期寻因，对症治疗，微观研究比较深入。除手术外，主要借助激素类药物，具有见效快、靶点精确，疗效显著的优点，但是对一些复杂病症的临床疗效有待进一步提高，且容易复发、副作用较多、费用相对较高。目前临床治疗将中医调经和西医调周期密切结合，立足中医本质的基础上博采现代技术，如李海香和李海莲[30]用奥美昔芬联合两地汤治疗无排卵性AUB时发现，较单用奥美昔芬时，二者联用则效果更佳，应用价值更高。王桢[31]研究发现应用安坤止血汤联合地屈孕酮治疗无排卵性AUB，其有效率可高达93.0%以上，症状改善十分显著。

4 结语

综上所述，无排卵性AUB可见于女性一生各重要年龄阶段，虽然常见但是病因却复杂，治疗周期较长，不失为妇科临床中的难治之病。然而目前临床中不仅缺乏对无排卵性AUB的深入研究，而且发现大部分患者对无排卵性AUB的关注与重视极度匮乏，因此在治疗的同时广泛加强宣教工作也尤为重要。中西医结合疗法是大势所趋，在以后的工作中更应中西合璧，为无排卵性AUB寻求更加优良的治疗方案。