基于“肝主疏泄”理论探讨抑郁症与骨质疏松症关系

李 宁，李 辉△，谢兴文，李建国

（1.甘肃中医药大学，甘肃 兰州 730000；2.西北民族大学附属医院，甘肃 兰州 730030）

骨质疏松症（Osteoporosis，OP）是一种骨骼疾病，其发病因素包括成骨能力下降和破骨能力增强，全身性骨痛及易于发生骨质疏松性骨折为主要临床表现[1]。2016年我国60岁以上老年人骨质疏松患病率达36%[2]，相关研究预测2050年我国骨质疏松性骨折患者达到599万例，相应的医疗支出费用达254亿美元[3]，给我国现阶段防治骨质疏松带来了巨大挑战。抑郁症被称为“情绪感冒”。据报道，我国抑郁障碍患病率为3.02%，且逐年升高[4]。近年来，大量研究发现，抑郁症是发生骨质疏松症的重要危险因素[5]。而关于二者的论述多从现代医学出发，从中医学角度出发，学术界论述极少。因此，笔者从中西医结合思路出发，基于“肝主疏泄”理论谈抑郁症与骨质疏松症之间的关联性，以期为中医药防治骨质疏松症提供新思路。

1 肝失疏泄是抑郁症发生的重要病机

“肝主疏泄”理论首见于朱丹溪《格致余论·阳有余阴不足论》曰：“主闭藏者肾也，司疏泄者肝也”，中医学理论认为，肝为将军之官，主疏泄，调畅情志，具有通调全身气机的功能[6]，中医古籍无抑郁症的记载，但关于“郁证”“郁病”的记载根据临床症状与抑郁症相近。《内经》云“百病生于气也”，强调气病的广泛性，肝主疏泄，以气为用，若肝气虚无法发挥推动作用，出现情绪低落、不爱言语、悲忧善虑等郁证表现。《医碥》记载到:“百病皆生于郁，郁而不舒，则皆肝木之病矣。”《金匮钩玄》中描述“郁者，结聚而不得发越也。当升者不得升，当降者不得降，当变化者不得变化也”。肝喜条达而恶抑郁，这进一步说明抑郁症的发生与肝失疏泄、气机不畅密切相关。《证治汇补》中亦明确记载“郁证虽多，皆因气不周流，法当顺气为先”，指出郁证治疗原则便是理气开郁，调畅气机为主。众多医家从“肝郁”论治抑郁症取得了良好的临床疗效[7-8]。

抑郁症是一种以显著而持久的心境低落为主要临床特征的常见心身性疾病，其发生与生物、心理和社会因素有关。近年来研究发现，肠道菌群在抑郁症的发生中扮演着重要角色[9]。肠道菌群作为人体一个复杂巨大的微生物群落，可作用于中枢神经系统引发宿主精神行为改变，导致抑郁发生或加重[10]。维持及恢复正常的肠道菌群可改善抑郁症等心理疾病，即现代医学微生物群-肠-脑轴理论[11]。而肝可通过肝-肠轴作用于肠道，对肠道微生态紊乱进行干预。若肝脏功能异常，影响肠道屏障功能，导致肠道内细菌生长失衡，进而导致肠道内菌群失调[12]，另一方面，胆汁酸是胆固醇在肝细胞经一系列酶促反应代谢产物，其可阻止细菌黏附到肠道黏膜的顶端，也可生成脱氧胆酸对细菌生长产生抑制作用[13]。张星星等[14]观察健脾疏肝法对肠道菌群的影响，研究证实疏肝健脾法能升高患者双歧杆菌、乳酸杆菌数量，下调肠杆菌数量下降，提升肠道定植抗力。

2 抑郁障碍是骨质疏松发生的重要病机

中医学古籍中亦无关于OP的记载，根据其临床症状，可以归于“骨痿”“骨枯”范畴。《素问·上古天真论》曰：“肝气衰则筋不能动”，郁证患者多有情志不遂，若影响肝之疏泄功能，致气机郁滞，甚而气郁化火，灼伤肝阴而致肝阴不足，发为骨痿。又影响于脾，脾失健运，气血化生不足而不能濡养筋骨，导致肾精亏虚，使骨髓失养，髓枯筋燥，痿废不起，进而加重骨质疏松。明代医家徐春甫在《古今医统大全》中曰:“诸病久则气滞，血凝成郁，治之虽各因其证，当兼之以解散，固不可不知也。郁滞一开，则气血通畅，而诸病各自以其方而易愈也。”若肝气郁结，疏泄失司，气机不畅，气血运行不畅，停滞为瘀，筋骨失养，肢体活动不利引起骨痿，使得骨质疏松的发生[15]。

近年来，抑郁症和骨质疏松症患病人数逐年升高，使得二者的关系成为研究的热点。有研究发现，抑郁症是骨质疏松症的重要危险因素之一，抑郁患者中常常发现骨密度（BoneMineralDensity，BMD）降低,而骨质疏松症的发生以BMD降低易于发生骨折为最主要的临床表现，有学者从生物（炎症——情绪途径）、下丘脑——垂体——肾上腺轴（HPA）轴失调、代谢紊乱和5-羟色胺(5-HT）、行为（烟草使用的增加或锻炼的减少）、医源性因素（抗抑郁药）出发研究抑郁症对骨骼代谢的影响，发现抑郁症导致的OP及引发的骨质疏松性骨折不容忽视，亟需重视[16]。抑郁症发病机制中最基本的就是HPA轴的活动过度，HPA轴的过度活动使肾上腺皮质激素刺激肾上腺皮质分泌过多皮质醇，而过量的皮质醇是诱发骨质疏松症的原因[17]。彭文芳等[18]对150名（72 例老年女性骨质疏松患者及78 名正常对照者）受试者的骨钙素及皮质醇水平进行了研究，发现血清皮质醇水平升高及皮质醇分泌节律异常，从而诱发骨质疏松的发生；王凯等[19]指出抑郁情绪患者的低活动量使得生成5-HT不足，而5-HT对维持骨吸收和骨形成二者的平衡起着重要调控作用，抑郁患者体内5-HT水平减低，使得骨吸收大于骨形成，骨代谢紊乱，加速OP的发生。这表明基于骨质疏松伴抑郁的患者体内的5-HT水平防治骨质疏松，可带来较好的临床疗效。

3 基于“肝主疏泄”防治抑郁症与骨质疏松症的临床研究

中医学对骨质疏松的认识主要责之于肾，治疗核心主要以补肾为主，而往往忽视了肝在“骨痿”发生及防治中的重要作用，临床从肝论治骨质疏松伴有抑郁症患者取得了良好的临床疗效[20]。

梁祖建等[21]发现高龄OP患者肝郁肾虚现象明显，通过探讨自拟补肾调肝方治疗高龄原发性OP的疗效，治则以疏肝补血为主，研究结果发现服用补肾调肝方的治疗组在改善OP患者疼痛症状和中医临床症状方面明显高于给予西药的对照组。林勇凯等[22]探讨补肾调肝方治疗高龄OP伴抑郁障碍的32例患者，分别于治疗前及治疗后1、2、3、4周采用总体衰退量表评分对2组患者抑郁障碍情况和腰背痛临床症状进行评价，发现试验组治疗后1、2、3、4周与对照组比较差异均有统计学意义（P＜0.05），疗效明确，可显著改善“因郁致痿”的临床症状。许俊亭和谢守付[23]临床中对106例抑郁症和102例健康者的股骨颈、大转子的BMD进行临床分析，发现抑郁症组股骨各部位的BMD明显低于对照组，并且抑郁轻度患者各部位BMD明显低于抑郁中、重度患者（P＜0.05），提示密切监测中老年抑郁症患者的情绪，对预防骨质疏松及脆性骨折的发生有一定作用。胡劲涛等[24]收集100名绝经后女性进行心理与BMD的差异性研究，将其归为肾阳虚证、肝肾阴虚证、气滞血郁证、气血亏虚证4个中医证候组，同时将4 组中医证候组抑郁值、焦虑值及BMD进行分析，发现气滞血郁组抑郁值、焦虑值最高，平均值分别为17.5和15.0，与其他3组组间比较有统计学意义（P＜0.05），提示抑郁、焦虑情绪与OP的发生、发展有密切的联系，应引起足够的重视。Lee等[25]对2 000例人群进行回顾性队列研究，发现抑郁症患者OP的概率是无抑郁症患者的1.3倍，患有严重抑郁症和轻度抑郁症的患者比没有抑郁症的患者风险更高，而此情况在35～49岁的患者中观察到更大的危险比量级。并且使用抗抑郁药物治疗的抑郁症患者发生骨质疏松的风险显著降低。武永东等[26]探讨抑郁对老年髋部骨质疏松性骨折愈合的影响，采取X线片观察骨折线愈合情况，治疗结束后，发现抑郁组患者的骨折愈合情况低于非抑郁组，且差异有统计学意义（P＜0.05），提示在老年髋部骨质疏松性骨折患者治疗过程中及时进行心理干预，有利于促进骨折的愈合。

4 总结与展望

综上所述，肝失疏泄、抑郁症及OP三者之间关系密切，而当前关于抑郁症与OP之间的联系多从现代医学角度出发，很少与祖国传统医学相结合。随着中西医结合医学潮流的发展，从中医学理论出发探讨二者的关系是未来研究的热点，而中医学“肝主疏泄”的经典理论为OP和抑郁症相关性研究提供了中医学基础理论支持，这也十分符合当今医疗所提倡的生物—心理—社会医学模式。近年来，中医药事业迎来了天时、地利、人和的新发展阶段，而中医学治未病的理念得到越来越多人的普遍接受，若对情绪不良患者进行及早干预，遏制其进一步发展，从而防止抑郁症的发生，则可有效防止OP等疾病的发生。虽然抑郁症患者继发骨质疏松及骨质疏松性骨折的发病机制还不是十分明了，但“肝主疏泄”理论为研究抑郁症与OP二者的关系提供了一个有效切入点，更为肝系疾病伴生OP及OP的防治提供了一个新思路。