子宫瘢痕憩室病理学变化与并发症的关系

王亚楠，王琳，陈亚慧，董燕，周燕，孙琳

子宫瘢痕憩室（caesarean scar defect，CSD）又称为子宫瘢痕缺损（previous cesarean scar defect，PCSD），往往表现为月经淋漓不尽、不孕及盆腔痛等。临床医生根据病史结合经阴道超声（transvaginal ultrasound）、磁共振成像及宫腔镜等特征性影像学表现可以诊断CSD。随着我国三孩政策的实施，剖宫产率较以往有所升高，增加了剖宫产术后CSD 的发生风险。有研究表明剖宫产术后切口愈合一般分为3个阶段，即炎症免疫反应阶段、肉芽组织和血管增生阶段和组织重塑阶段[1]，而CSD 是剖宫产术后切口因各种临床相关因素影响而造成瘢痕修复不佳形成的病理改变，且大多数CSD 患者会出现不同的并发症，如月经淋漓不净、继发性不孕等[2]；其次，当有剖宫产手术史的患者再次妊娠时，由于瘢痕憩室处所发生的病理学变化更易造成子宫破裂、胎盘植入等危险情况[3]。因此，临床医生需了解CSD 形成的临床相关因素，认识CSD 病理学变化所引起的一系列临床并发症，更加重视CSD 的发生与发展。

1 CSD 形成的临床相关因素

CSD 可分为先天性和后天性，先天性CSD 是因为胚胎发育异常造成的宫腔壁局限性缺损，是非常罕见的情况；后天性CSD 是剖宫产术后常见的远期并发症之一，大多数为剖宫产术后切口愈合不良形成的。近年来对CSD 临床相关影响因素的研究越来越多，认为CSD 的形成与以下4 个方面有关：①剖宫产年龄与次数。Tang 等[4]对183 例CSD 患者进行研究发现，30 岁之前接受剖宫产手术者发生CSD 的情况很少，这与Vikhareva Osser 等[2]的研究一致，说明最后一次剖宫产年龄是CSD 形成的影响因素，年龄越大剖宫产术后发生CSD 的概率越高。另有对216 例女性的病例对照研究显示，接受多次剖宫产手术的患者发生CSD 的风险会增加[5]。多次剖宫产会使子宫峡部反复创伤，尤其2 次剖宫产时间间隔短于5 年，由于子宫下段肌层组织反复受损使得瘢痕处血液灌注减少，影响切口的正常愈合过程，导致切口愈合不良而发生CSD。此外，多次手术容易使患者发生盆腔粘连，使子宫下段剖宫产瘢痕处向腹壁贴合，形成了向外的牵引力，而子宫有一定的收缩力，以致多次剖宫产患者患CSD 的概率增加[6]。②子宫位置。Ofili-Yebovi 等[7]分析了63 例剖宫产术后出现CSD 的患者发现，子宫后倾者的数量是子宫前倾者的2 倍多，这是由于子宫长期处于后倾状态，子宫下段有一定程度的张力，拉伸了子宫瘢痕部位，导致子宫瘢痕部位的血流灌注减少，影响剖宫产切口的愈合，从而增加了CSD 的发生率。③缝合技术与切口位置。目前，关于剖宫产手术的缝合方法与CSD形成之间的关系存在争议。Di Spiezio Sardo 等[8]对9项随机对照试验进行Meta 分析发现，与接受双层缝合子宫切口者相比，单层缝合子宫切口者后期随访时超声提示瘢痕部位残余子宫肌层明显更薄，发生CSD 的概率更高。残余子宫肌层厚度是CSD 形成的影响因素，瘢痕处子宫肌层越薄，发生CSD 的概率越高，这是因为不同的残余子宫肌层厚度所接受的血液灌注量不同，从而导致子宫瘢痕愈合程度不同。还有许多研究表明剖宫产切口位置低、接近宫颈内口水平会影响剖宫产瘢痕的愈合，宫颈管分泌的黏液改变了剖宫产术后切口的愈合环境，从而增加了CSD 的发生率，但临床工作中很难避免该情况的发生，尤其产妇在足月妊娠分娩时，其宫颈发生扩张导致无法分辨宫颈与子宫下段的情况[9]。④其他。孕妇体质量指数、术后发热、瘢痕体质等临床因素均影响了剖宫产术后子宫切口的愈合，与CSD 的形成有一定的关系[10]。

子宫下段剖宫产术后因各种临床相关因素造成切口愈合不良，从而导致CSD 的发生。由于憩室处长期受经血、缝合材料等刺激而发生了一定的病理学变化，造成异常子宫出血、继发性不孕、痛经及慢性盆腔痛等不同并发症[11]。可知，临床相关因素的分析可指导临床工作者及早预防与诊治CSD，降低CSD 的发生率，为CSD 患者选择更好的治疗方法。

2 CSD 的病理学改变与异常子宫出血的关系

CSD 的常见并发症为异常子宫出血，其症状严重影响了患者的生活质量，一般表现为经期延长、月经淋漓不尽和经间期出血等，近年研究表明CSD 患者出现异常子宫出血的概率约为63%[12]。CSD 所致异常子宫出血的原因尚不明确，可能与肌层组织改变、内膜血管异常、内膜不同步剥脱及息肉形成有关，该处的病理学改变也决定了CSD 的治疗方式。

2.1 CSD 肌层组织改变剖宫产术后子宫切口愈合不良，主要以纤维组织为主，平滑肌显著减少，直接影响瘢痕处的收缩功能，由于瘢痕憩室处肌层薄弱，再次妊娠后也容易发生子宫破裂。Fan 等[13]和Donnez[14]的研究表明CSD 患者子宫瘢痕憩室处纤维组织增加，肌层密度降低，严重的CSD 定义为子宫残余肌层厚度与邻近子宫肌层的厚度比例≤50%，该肌层改变增加了异常子宫出血的概率。另外，Al Naimi 等[15]认为瘢痕憩室处子宫残余肌层与邻近肌层可形成活瓣效应，阻碍了经血排出而导致月经淋漓不尽的发生。EL-Toukhy 等[16]通过宫腔镜纠正憩室肌层形态，从而减少了经后点滴出血的症状。因此，瘢痕憩室处肌层组织发生改变，不同于正常肌层组织，该处肌层薄弱，其收缩力差，无法及时压迫止血，导致该处肌层缓慢排出淤积的血液，从而发生点滴阴道出血、经期延长等情况。毛萌等[17]认为针对病理学变化行手术治疗来增加憩室肌层厚度，该方法可有效改善经期延长的症状。可知，及时纠正CSD 肌层组织改变，可减少月经淋漓不尽的发生。

2.2 CSD 内膜的血管异常改变瘢痕憩室处往往受淋巴细胞的浸润而造成该处内膜血管增粗、扩张，这是引起CSD 患者发生异常子宫出血的原因之一。既往研究发现绝大多数患者在憩室部位表面可见异常增生的血管，其分布多呈迂曲螺旋状和树枝分叉状等改变[17-18]。由于新生的毛细血管容易破裂，且憩室处不能及时止血，导致活动性出血、渗血，从而发生异常子宫出血的症状。Chen 等[12]通过回顾性研究分析96 例因异常子宫出血而行宫腔镜治疗的患者，发现CSD 内膜处常有局部的异常血管化，通过处理憩室内膜处的异常血管增生，有利于治疗异常子宫出血的症状。

2.3 CSD 内膜不同步剥脱目前有研究报道CSD内膜处雌激素受体（estrogen receptor，ER）和孕激素受体（progesterone receptor，PR）表达失衡导致子宫内膜增殖，且与正常内膜周期脱落有所差异。Xin 等[19]通过瘢痕子宫动物模型证明了ER 和PR 的表达对子宫内膜的再生有重要的作用。由于瘢痕憩室部位的内膜受到持续性的雌激素作用，而该处低孕激素效应无法正常完成CSD 内膜的转化，从而造成CSD患者出现异常子宫出血的症状。Ben-Nagi 等[3]研究12 例患者的瘢痕内膜与宫腔内膜情况发现，CSD 内膜ER 的表达高于正常子宫内膜组织，而PR 的表达低于正常子宫内膜组织，可说明CSD 内膜不同步剥脱的原因。He 等[20]使用左炔诺孕酮宫内缓释节育系统（levonorgestrel-releasing intrauterine system，LNGIUD）与宫腔镜手术治疗经后异常出血的CSD 患者，治疗前均刮除了子宫内膜，使得CSD 内膜与宫腔内膜在相同的时间段得到调节，结果表明2 种方法均可缩短经后点滴出血的时间，但6 个月以后使用LNGIUD 的患者效果更好。推测是因为LNG-IUD 持续调节了ER 和PR 在瘢痕憩室内膜中的表达，而有效缓解了经后点滴出血的症状。El-Toukhy 等[16]通过宫腔镜电凝或电切破坏CSD 内膜消除了该处内膜的异常激素表达，同时刮除子宫内膜，使得CSD 内膜与宫腔内膜同期修复，有利于纠正CSD 内膜不同步剥脱的情况。因此，瘢痕憩室部位的子宫内膜与周围的正常内膜不同步剥脱，可引起CSD 患者出现经期延长、月经淋漓不尽的症状，故调节或破坏该处内膜，改变该处激素表达情况，尽可能使得CSD 内膜与宫腔内膜同步发育，能够改善异常子宫出血症状。

2.4 CSD 处合并息肉的发生息肉是局部子宫内膜发生过度增生而形成的，其于宫腔内形成单个或多个光滑的肿物。息肉是妇科的常见病，在超声下常表现为高回声占位，通常以异常子宫出血为主要症状[21]。既往研究通过宫腔镜检查发现CSD 处有息肉样改变的概率为70%，是形成息肉的高危因素，更容易出现异常子宫出血的症状[22]。因此，纠正憩室病理学变化可预防息肉的发生，有利于降低子宫异常出血的发病率。

3 CSD 的病理学改变与继发性不孕的关系

CSD 的病理学改变影响宫腔微环境和子宫内膜容受性，不利于精子进入宫腔及受精卵着床的过程，导致CSD 患者发生继发性不孕[1,23]。在临床工作中，及时纠正CSD 的病理学变化，有利于增加患者再次妊娠的机会，避免受孕时发生异位妊娠、瘢痕妊娠及子宫破裂等情况。

3.1 CSD 的宫腔微环境瘢痕憩室凹陷处有陈旧性血液、缝线异物和宫颈黏液等物质，容易引起细菌逆行性感染宫腔，使得该处发生淋巴细胞浸润，产生炎症反应，影响精子进入宫腔的过程，从而导致不孕、异位妊娠等情况。并且该处产生的炎症因子也有杀精的作用，降低再次受孕的概率。大量临床资料表明CSD 患者往往伴有盆腔积液，其炎症环境往往影响患者受孕。Bi 等[24]研究表明盆腔积液释放的炎症因子可影响精子通过和胚胎着床，增加了异位妊娠、流产的发生。再者，子宫切口过低或长时间月经淋漓不尽易引起宫腔微环境的失调，故CSD 的宫腔环境增加了患者不孕的风险[25]。

3.2 CSD 的内膜容受性子宫内膜容受性是胚胎着床时子宫内膜容许囊胚黏附、穿透及植入的一种状态。CSD 患者的内膜容受性损伤是影响胚胎着床的主要原因之一，继而影响患者的受孕情况。有研究表明瘢痕憩室带来的炎症环境改变了内膜容受性，干扰了子宫内膜在胚胎植入过程中对类固醇的反应，损害了内膜蜕膜化，从而导致继发性不孕，该处对雌、孕激素的异常反应也是影响胎盘植入的危险因素[26]。越来越多的临床工作者发现CSD 所带来的病理学变化影响了患者的受孕，预防和治疗CSD 的发生，有利于满足患者的生育需求。

3.3 CSD 合并子宫内膜异位症子宫内膜异位症属于雌激素依赖性炎性疾病，大部分学者认为经血逆流是子宫内膜异位症发生的主要原因[27]。Donnez[14]发现CSD 最深处发生子宫内膜异位症的概率为20%，可能是剖宫产后内膜异位或长期的经血瘀滞造成CSD 处发生局限性子宫内膜异位症。Gulz 等[28]认为CSD 和子宫内膜异位症均可导致患者不孕，两种疾病同时存在是一种常见现象，不利于患者受孕。对于有生育需求的患者，应及时采取宫腹腔镜治疗，纠正憩室病理学变化，同时处理子宫内膜异位症的情况，增加患者的生育能力，提高生育率[29-30]。

4 CSD 的病理学改变与痛经和慢性盆腔痛的关系

CSD 患者因憩室处内膜薄弱，易发生持续性子宫收缩痉挛，导致患者有痛经和慢性盆腔痛的症状[16]。其次，憩室处长时间受经血淤积、宫腔积液等影响，使得该处产生大量的炎症因子，从而引发痛经、慢性盆腔痛的症状[31]。再者，CSD 患者由于瘢痕凹陷处发生子宫内膜异位症、子宫腺肌病等特殊病理学改变[26，30]，增加了患者发生痛经及慢性盆腔痛的可能性。因此，临床工作者应重视CSD 所带来的病理学变化，根据患者情况及时采取相应措施。及早处理CSD 的情况，能够尽快地缓解CSD 所带来的疼痛不适，从而提高患者的生活质量。

5 结语与展望

剖宫产次数、年龄、子宫位置、缝合方式及切口位置等因素影响了CSD 的形成，长期存在的瘢痕憩室因环境的改变发生了相应的病理学变化。由于剖宫产术后瘢痕愈合不良导致CSD 的形成，其常见的病理学表现为子宫残余肌层薄弱、内膜激素受体分布失衡及凹陷处存在炎症反应等。由于CSD 发生了一定的病理学变化使得CSD 患者容易出现异常子宫出血、痛经及不孕等症状，而CSD 患者再次受孕易发生异位妊娠、胎盘植入、子宫破裂等异常情况。再者，瘢痕憩室合并息肉、子宫内膜异位症等情况，可增加异常子宫出血、继发性不孕等症状。为减少CSD 的发生，临床工作者应严格控制剖宫产指征，降低剖宫产率，避免形成CSD 及其各种并发症。此外，尽可能做到早期诊断CSD，从而使患者获得更好的治疗效果，改善患者的生活质量。