牵拉整复法治疗寰枢关节错位所致颈性眩晕的疗效研究

严一成，朱烱伟，居宇斌，曹军

（上海中医药大学附属上海市中西医结合医院，上海 200082）

随着工作生活方式改变与电脑手机等的普遍应用，颈性眩晕的发病率在临床上呈现逐步升高且低龄化态势[1]。寰枢关节错位是指寰椎与枢椎发生相对位置异常并伴有关节活动受限，常见的类型包括枢椎齿状突平移错缝、寰齿间隙左右不对称，枢椎棘突投影与齿状突纵轴不共线等[5]。随着疾病的进展，寰枢关节错位所引发的颈性眩晕等各类临床症状严重影响患者工作、学习和生活质量。寰枢关节错位所致颈性眩晕在临床上易被诊断为椎动脉型颈椎病，而临床实践证实[2-4]大部分颈性眩晕患者所出现的头晕眼胀、后枕部疼痛及颈部活动受限等症状是由于寰枢关节骨错缝所导致的。

前期研究证实传统正骨推拿手法对寰枢关节错位所致颈性眩晕具有良好的疗效[6]，易为患者接受。本研究通过观察颈性眩晕患者治疗前后的症状体征及影像学变化，评价牵拉整复法治疗寰枢关节错位所致颈性眩晕的临床疗效，现报告如下。本研究已通过上海市中西医结合医院伦理审查委员会审批（编号2020-096-1）。

1 资料与方法

1.1 研究对象 受试者均来自2020年8月至2021年8月上海市中西医结合医院推拿科门诊就诊的寰枢关节骨错缝颈椎病患者。根据两组率比较的样本量估算公式nc=（[π（t1-πt）/k+πc（1-πc）（]μ1-α/2+μ1-β）2（/πt-πc）计算出n≈30，又根据样本量10%脱落标准得出n=35；根据1：1分配，共纳入70例患者，随机分为2组，治疗组和对照组各35例。

1.2 诊断标准 参照朱立国、李金学主编的《脊柱骨伤科学》[7]中的“寰枢关节错缝所致颈性眩晕”的诊断标准：①患者既往有颈部劳损病史；②患者有间断或持续眩晕发作的病史；③除眩晕外，患者伴有眼胀耳鸣、胸闷心慌、恶心呕吐、睡眠异常、咽部异物感等交感神经症状；④患者后枕部压痛明显，位于枢椎横突与椎板连接的隆起处；⑤患者颈椎张口位片示枢椎齿状突与寰椎左、右侧块距离不等。

1.3 纳入标准 纳入符合寰枢关节错缝导致颈性眩晕的诊断标准的患者；年龄18-65岁；患者神志清楚，行为配合，能够接受手法治疗；同意参与本项研究，并签署知情同意书。

1.4 排除标准 排除颈椎发生骨折、脱位者；寰椎枕骨化或齿状突发育畸形者；颈部有肿瘤、结核者；颈部有严重创伤者；患有严重心、脑、肝、肾器质性疾病及精神病患者；以及同时参加其他试验对本研究有干扰者。

1.5 治疗方法设手法治疗组和牵引对照组，采用分层随机方法将患者分配到各组中，指定专人保管相关表格和资料并进行诊断和分组。治疗组和对照组均先通过推拿理筋手法放松颈项部肌肉，患者取俯伏坐位，术者立于患侧，以一指禅推法按揉患者的耳后乳突、枕项部至颈肩部，㨰法松解痉挛肌腱。

1.5.1 治疗组：予牵拉整复法进行治疗。具体操作方法如下：患者仰卧于治疗床，术者将治疗巾置于患者颈部下方，先向上轻轻提拉，待头自然后仰时，给予柔和至中度的力量向斜上水平牵拉，以手下感觉颈项拉开为度，以此拉伸椎旁的软组织。术者拇指定于患侧乳突下，余四指扶于患者下颌，将患者颈部向患侧侧弯使头仰起，直至引出C1-2节段的运动，将颈椎运动集中在本节段水平；当患者放松无抵抗时，若枢椎向右方偏曲，右手于下颌部向上发力，使颈部顿曲，右手拇指关节施加一个弧形向左上斜外方快速顶推；若枢椎向左偏曲，则术者左手固定患者下颌向右斜上方固定，左手食中二指勾于颈项下部，左手向外斜上方相对用力。

1.5.2 对照组：予以枕颌牵引带颈椎牵引治疗，颈椎前屈15°，重量7 kg，每次治疗20 min。以上治疗均为隔天1次，6次为1个疗程。

1.6 观察指标 对患者治疗前后颈部症状体征改善情况及颈椎张口位X线摄片变化进行记录，分析比较患者治疗前后各项指标的变化情况。

1.6.1 颈性眩晕症状与功能评估量表评分 采用改良《颈性眩晕症状与功能评估量表》[8]进行临床疗效评价，观察并记录患者颈性眩晕、颈肩疼痛、生活质量等症状改善的情况，分别于治疗前、治疗2周后及治疗结束后1个月对两组患者颈性眩晕、颈肩疼痛、生活质量等进行评估：颈性眩晕16分（程度8分、频度4分、持续时间4分），颈肩疼痛4分，头痛2分，日常生活及工作14分，心理及社会适应8分，共计44分，得分越高，症状缓解越明显。

1.6.2 寰枢关节骨错缝偏移程度 分别于治疗前、治疗2周后及治疗结束后1个月对患者颈椎张口位片枢椎齿状突偏移程度进行测量，按张佐伦等[9]提供的方法，使用医院信息系统（Hospital Information System,HIS）完成患者寰椎侧块与齿状突轴线间距（单位：mm）测量，明确患者治疗前后寰枢关节骨错缝情况。定义枢椎齿状突至左侧寰椎侧块切线的垂直距离为a左，枢椎齿状突至右侧寰椎侧块切线的垂直距离为a右，统计齿状突至寰椎左右两侧块切线垂直距离差值的绝对值为a1=｜a左-a右｜，齿状突至寰椎左右两侧块切线的垂直距离之和a2=（a左+a右）。枢椎齿状突偏移程度的评定指标b取齿状突至两侧寰椎侧块切线垂直距离差值的绝对值除以齿状突至两侧寰椎侧块切线的垂直距离之和,即b=a1/a2。

图1 寰枢关节骨错缝偏移程度测量

1.7 统计学方法 采用SPSS 28.0软件进行数据分析。计量资料以均值加减标准差（xˉ±s）表示，两组间均值比较采用两独立样本t/t＇检验，自身前后对照均值比较采用配对t检验。无序计数资料以频数（f）、构成比（P）表示，采用χ2检验。两样本等级资料比较，采用Ridit分析，由DPS 7.05进行数据处理。以α=0.05为检验水准。

2 结果

2.1 一般资料 本次研究共纳入患者70例，治疗组男18例，女17例，年龄36.93±9.14岁，对照组男16例，女19例，年龄36.86±9.4岁；病程最短1周，最长5年。两组患者性别、年龄、病程等一般资料，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

表1 两组患者基线资料的比较（f

表1 两组患者基线资料的比较（f

组别治疗组对照组性别（例）男18 16女17 19年龄（岁）36.93±9.14 36.86±9.40病程（月）28.34±17.18 25.72±15.47

2.2 临床疗效比较 两组患者治疗前后症状与功能评分比较：治疗组治疗后及随访1个月时颈性眩晕、颈肩疼痛、生活质量评分比治疗前有显著提高（P＜0.01），对照组治疗后及随访1个月时颈性眩晕、颈肩疼痛、生活质量评分比治疗前有提高（P＜0.05），治疗组疗效明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01），见表2。

3.3 两组影像学比较 两组患者颈椎张口位片枢椎齿状突偏移程度比较：治疗组患者治疗后及随访1个月时枢椎齿状突偏移程度较前有明显改善，差异有统计学意义（P＜0.01）；对照组患者治疗后及随访1个月时枢椎齿状突偏移程度较前改善不明显，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗组纠正寰枢关节骨错缝的疗效优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）；见表2。

表2 两组患者治疗前后症状评分及寰枢关节偏歪程度比较（n=35，f

表2 两组患者治疗前后症状评分及寰枢关节偏歪程度比较（n=35，f

注：与治疗前比较，①P＜0.01；与对照组比较，②P＜0.01.

组别治疗组对照组时间干预前干预后随访时干预前干预后随访时颈性眩晕2.75±1.06 5.94±2.76①②11.35±3.18①②8.31±1.52 9.63±2.34①12.15±3.26①颈肩疼痛2.20±0.55 3.67±0.48①②3.90±0.31①②2.17±0.59 3.10±0.40①3.17±0.38①生活质量4.87±2.45 8.62±2.23①②10.53±1.38①②4.48±2.59 5.23±2.50①6.27±1.43①枢椎齿状突偏移程度4.36±1.45 2.26±1.26 2.05±0.73 4.20±1.18 3.92±1.22 3.28±0.82

3 讨论

随着社会的发展和人们生活水平的提高、生产生活方式的改变、其中尤其电子设备的普及应用，使越来越多的人群处于长时间的低头，颈部肌肉关节长时间处于紧张或强迫体位工作。相关研究表明有81.38%颈椎病患者中存在寰枢关节错位问题[10]，很多患者的颈性眩晕与他们不良的姿势习惯密切相关。传统中西医治疗方法具有周期长、费用高、疗效不稳定等特点；推拿正骨治疗寰枢关节骨错缝具有良好疗效[11]，而传统手法治疗忽略了寰枕枢关节骨错缝的重要性，手法相对粗放单一，操作欠规范，安全性有待提高[12-13]。

人体的寰枢关节位于其头部和颈部的连接处。寰枢关节主要包括寰椎外侧关节、枢椎外侧关节、齿状突前侧关节及齿状突后侧关节等。人体的寰枢关节在进行运动时主要进行屈伸、侧屈及旋转等复合运动，其寰枢关节易出现错缝的情况。寰椎没有椎体和棘突，由两个侧块通过前弓和后弓相连接而成，两侧块上关节凹与枕骨髁构成寰枕关节，枕骨髁的关节面是凸起的，交汇于前侧，类似于弧形楔嵌入寰椎两侧块相对应的侧块上关节凹，寰枕关节属于微动关节，且主要为旋转运动（1-2°），因而，寰枢椎骨错缝主要应以枢椎错缝为主[14]。

中医认为寰枢关节错位属于“筋出槽，骨错缝”的范畴，在《医宗金鉴·正骨心法要旨》中“夫手法者，谓以两手安置所伤之筋骨，使仍复于旧也”的理论指导下，朱烱伟医师在继承先师桐柏道医正骨治伤技法及国内外手法治疗颈性眩晕诊疗思路的基础上创立了牵拉整复法，其特点是“修旧如旧”，即熟悉“旧”才能“复患于旧”，临证施行稳准敏捷、刚柔并济，安全有效，副作用小。

牵拉整复法首先选用理筋松解手法，使颈部痉挛的肌肉组织得以松解，接着用柔和至中度的力量向斜上水平牵拉，有利于颈椎生理曲度的恢复及颈椎小关节紊乱的矫正，使颈椎达到相对平衡的状态，为后续寰枢关节错位的整复创造条件；在整复的过程中不同于传统的旋扳整复手法，牵拉整复法选用拇指顶推进行操作，定点准确，短杠微调，用治疗巾辅助手法所需力量小，易为患者接受，且不强求关节弹响声。由于上颈段可旋转幅度大，故采取轻巧的拇指顶推整复即可使错位的寰枢关节骨缝恢复正常，最大程度降低了施术风险，并可有效改善椎动脉血供情况，治疗结束后患者常有眼前一亮、神清气爽的感觉。

本次研究结果显示，治疗组患者颈性眩晕、颈肩疼痛及生活质量改善情况明显优于对照组（P＜0.01），显示牵拉整复手法能较好地改善寰枢关节错位主要并发症颈性眩晕与颈肩疼痛的程度与频次，改善患者生活质量，从而达到纠正错缝，骨正筋柔的目的[15]。与此同时，治疗组患者枢椎齿状突偏移程度较治疗前降低，且治疗组疗效优于对照组（P＜0.01），显示治疗的关键在于松解颈部肌肉痉挛，纠正寰枢关节错位。从解剖角度而言，有效解决寰枢关节错缝是解决颈性眩晕的症结所在[16]；牵引治疗可以通过暂时拉开椎间隙及椎间孔，解除受压组织、血管及神经所受到的压迫，但如若疗程过长，则椎间隙仍然会恢复到病变时的状态，而牵拉整复手法则可从根本上调整紊乱之关节使其恢复原位，故其改善颈性眩晕的临床疗效更为有效持久。

本研究以现阶段发病率较高的寰枢关节错位源性颈性眩晕为抓手，运用牵拉整复手法对寰枢关节骨错缝进行定性、定点、定向治疗，并借助现代影像技术对治疗前后疗效进行对比；通过对该技术的近、远期疗效进行系统分析，以期为传统非药物疗法技术提升提供可行性方案与科学依据。然而，我们也必须清醒地意识到，学界关于寰枢关节骨错缝以及颈性眩晕的临床诊断标准仍未得到广泛共识，且由于医者解剖理论与手法操作水平参差不齐，临床疗效亦有差别；同时，上颈段的正骨手法操作本身具有一定的风险，如若盲目追求关节弹响声、忽视手法施术安全角度与力度，极有可能造成手法意外的发生[17]；此外，本研究初步验证牵拉整复法对寰枢关节错缝所致颈性眩晕的临床疗效，今后还需根据临证实践优化手法操作规范，增大样本含量，延长观察与随访时间，设计更为精细的疗效评价指标与影像分析方法。