经导管主动脉瓣置换术常见并发症的研究进展

熊甜甜，李果明（通信作者）

（广东医科大学附属医院心血管内科 广东 湛江 524000）

主动脉瓣是一个半月瓣，有三个小叶，位于左心室和主动脉的交界处。它允许单向血液从左心室流向主动脉和身体的其他部位。AS（aortic stenosis, AS）是瓣膜孔径变窄，主动脉瓣面积缩小。血流阻力和经瓣膜压梯度增加导致左心室负荷增加，导致肥厚。AS 可能无症状或可引起晕厥、心绞痛和心力衰竭的症状[1]。重度AS 病死率较高且呈上升趋势。根据美国心脏病学会/美国心脏协会（ACC/AHA）的指南，当孔口面积小于1.0 cm2，平均梯度大于40 mmHg（1 mmHg ≈0.133 kPa）或射流速度大于4 m/s 时，为重度主动脉瓣狭窄。在有症状或重度病例中，预后较差，除非更换瓣膜。30%的75 岁以上患者由于主动脉更优、全身虚弱、拒绝接受手术和严重的共病[2]等原因而没有接受手术瓣膜置换术。经导管主动脉瓣置换术（transcatheter aortic valve replacement, TAVR）是将组装完备的人工主动脉瓣经导管置入到病变的主动脉瓣处，置换原有主动脉瓣，在功能上完成主动脉瓣的替代，是一种治疗有症状的重度AS 的微创方法。对于不适合手术的患者而言，TAVR 是一种更可行且风险更低的选择[3]。本文就TAVR 常见并发症及其预防治疗措施进行综述。

1.主动脉瓣置换术：SAVR 和TAVR 之间的选择

TAVR 是一种较低侵入性的手术替代方案，自2002 年开展以来，TAVR 在临床上的应用范围越来越广。多项外科风险患者的随机对照试验均证实了TAVR 的安全性和短期有效性[4]。然而，TAVR 的长期有效性仍在试验中。根据2020 ACC/AHA 的指南，TAVR 有明确的适应证，涉及年龄，合并症，预期寿命，冠状动脉解剖结构，重做手术，瓣膜置换术和射血分数[5]。目前，建议将TAVR 用于预期寿命超过10 年的80 岁以上的患者以及手术风险高且预期寿命至少为1 年的80 岁以上的患者。年龄在65 ～80 岁的有症状患者和＜80 岁无症状患者（射血分数＜50%）同样可以进行SAVR 或TAVR。既往研究表明，对于存在主动脉粥样硬化、冠状动脉搭桥移植术重做手术以及胸部放疗过度史等手术瓣膜置换术相对禁忌证的患者，TAVR 可能是合适的选择[6]。

2.瓣膜置换术后可能出现的常见并发症

2.1 中风

尽管设备技术不断完善，操作人员经验不断增加，但中风仍然是接受TAVR 的患者令人担忧的常见并发症，会增加其病死率[7]。瓣膜的定位和部署会增加患者发生栓塞性卒中的风险。TAVR 后，高达84%的患者在弥散加权磁共振成像（DW-MRI）上出现新的缺血性病变[8]。为了预防TAVR 后中风，研究者们开发了几种脑栓塞保护装置（cerebral embolic protection device, CEPD），其中唯一经FDA 批准的商用设备是Claret Sentinel 双过滤器。然而，由于是Claret Sentinel 双过滤器固有的局限性，该装置仍未得到充分使用。虽然有单中心研究显示过滤器内存在相关碎片或通过MRI 评估的脑损伤减少，但尚未观察到Sentinel 的真正临床益处。当前探讨TAVR 中CEPD 的安全性和有效性的随机对照试验的临床终点方面效力不足，未能显示新的临床神经损伤的显著减少[9]。NIS 数据库的数据显示，CEPD 的使用率随着时间的推移逐渐增加，匹配后CEPD 组和非CEPD 组的院内临床卒中发病率没有显著降低[10]。最近，也有大规模的观察性研究发现，使用CEPD 并不能降低院内卒中发生率。

当前研究结果表明，使用CEPD 的MRI 检测到的亚临床脑损伤发生率持续较低，尽管临床益处尚不清楚。这一证据差距将通过正在进行的PROTECTED TAVR（经导管主动脉瓣置换术期间使用Sentinel 进行卒中保护）试验来解决。当前CEPD 的使用仍缺乏数据支持。此外，由于所有患者都被确定为围手术期卒中的主要预测因子，还需要更多的证据确定既往卒中患者、BAV 患者和慢性或新发心房颤动患者等可能从CEPD 应用中获益更多的特定亚组患者[11]。

2.2 瓣旁漏

瓣旁漏（Paravel leakage, PVL）通常是由于缺乏与主动脉根部解剖结构相对应的适当的瓣膜密封，其取决于特定的经导管心脏瓣膜（Transcatheter Heart Valve,THV）设计。自TAVR 引入以来，PVL 的发生率一直是频繁的，而中度或重度PVL 已被确定为病死率的独立预测因子[12]。因此，THV 设计的发展方向是减少PVL。此外，随着时间的推移，操作员经验的改善有助于降低PVL 率。在PARTNER 3 试验和Evolut 低风险试验中观察到中度和重度PVL 逐渐减少[13]。

不同THV 设计的PVL 比较数据有限。在SCOPE Ⅰ试验中，与SAPIEN 3 THV 相比，ACURATE neo 显示出更高的中度或重度PVL 发生率。这些发现在SCOPE Ⅱ中得到证实，其中ACURATE neo PVL 的发生率高于Evolut R 系统[14]。严重时，PVL 可导致需要干预的致残症状。为了避免手术，已经制定了不同的策略经皮治疗PVL，如球囊扩张、瓣中瓣以及经皮封堵术，其中以经皮封堵术为代表，在疗效和安全性方面效果良好。

2.3 传导干扰

传导障碍主要表现为需要永久性起搏器植入（Permanent Pacemaker Implantation, PPI）的高度或完全性房室传导阻滞（auriculoventricular block, AVB）和新发左束支传导阻滞（Left bundle branch block, LBBB），仍是TAVR 术后最常见的并发症[15]。近年来，随着新型THV设备和程序技术的采用，PPI 和传导干扰的发生率已经降低。

心电图表现、解剖特征和手术因素已被确定为传导障碍和随后需要PPI 的潜在风险因素[16]。在心电图发现中，基线右束支传导阻滞（Right bundle branch block,RBBB）的存在是PPI 最常见的预测因素，RBBB 会导致PPI 风险从3 倍增加到47 倍[17]。除此之外，植入深度已被确定为手术因素中最强且最一致的预测因子。采用新的植入技术可以解决这个问题。最近，采用冠状动脉尖重叠视图（左右冠状动脉尖重叠共面投影）进行更高的瓣膜植入术和球囊可膨胀SAPIEN 3 瓣膜的高展开技术，显著减少了30 天PPI 和传导异常的发生，没有任何显著的主要不良心血管事件率差异[18]。由于相关的不良长期临床结果，包括全因病死率和心力衰竭住院治疗，减少这些并发症的发生非常重要。

3.TAVR 后的辅助药物治疗

TAVR 术后使用抗血小板治疗能够有效预防THV 血栓形成。有证据表明，亚临床小叶血栓形成与血栓栓塞事件的高风险相关，其可通过口服抗凝剂（OAC）治疗逆转或预防。目前接受TAVR 治疗的患者以老年人居多，常伴有多种合并症包括心房颤动和冠状动脉疾病，使抗血栓治疗方案的制定复杂化。根据PARTNER 3 试验的CT 子研究等试验，目前不支持对无口服抗凝药（oral anticoagulation, OAC）指征的患者进行双重治疗（OAC 加抗血小板治疗）[19]。TAVR 后的不同抗凝方案正在多个正在进行的随机对照试验中积极进行测试，包括ADAPTTAVR 试验、ENVISAGE-TAVI 试验和AVATAR 试验。TAVR 术后抗血栓治疗的选择应基于患者的特点、合并症和/或伴随手术，平衡缺血和出血风险[20]。欧洲心脏病学会（European Society of Cardiology, ESC）更新了TAVR 后抗血栓治疗的最新证据，表明抗血小板和/或抗凝策略治疗需要以OAC 适应证和冠状动脉支架置入术开展时间为依据。

4.结论

TAVR 是一种不断发展的手术，其在手术方法、设备、患者选择和资源利用方面不断进步。随着人口老龄化的不断扩大，预计TAVR 手术的数量将继续增加。