王旭高肝病证治及医案分析*

2023-01-22 04:12王靖思张素勤苗桂珍
中国中医药现代远程教育 2023年1期
关键词:肝风肝火医案

王靖思 张素勤※ 苗桂珍

(1.北京市通州区玉桥街道社区卫生服务中心中医科,北京 101101;2.北京中医药大学东直门医院通州院区肾病内分泌科三区,北京 101100)

清代著名医家王泰林[1],字旭高,号退思居士,江苏无锡人。著有《西溪书屋夜话录》《环溪草堂医案》《王旭高临证医案》,其中《西溪书屋夜话录》仅存《肝病证治》一篇,收入《王旭高医书六种》。这一篇系统总结出了著名的“治肝三十法”,具有非常重要的临床指导意义[2]。

王旭高认为“肝病最杂而治法最广”,总结出著名的“治肝三十法”,《西溪书屋夜话录》是迄今为止全面论述肝病证治的惟一专著。他将肝病证治分为肝气证治、肝风证治、肝火证治、肝寒肝虚证治4 个方面,并对应提出肝气证治包括疏肝理气、疏肝通络、柔肝、缓肝、培土泄木、泄肝和胃、泄肝、抑肝、散肝九法;肝风证治包括熄风和阳、熄风潜阳、培土宁风、养肝、暖土以御寒风、平肝、搜肝七法;肝火证治包括清肝、泻肝、清金制木、泻肝之子、补肝之母、化肝六法;肝寒肝虚证治包括温肝、补肝、镇肝、敛肝、补肝阴、补肝阳、补肝血、补肝气八法。

王旭高提出“凡上升之气,自肝而出”,肝属木,木性升散,不受遏郁,若郁则气逆,导致气机升降失常,导致嗳气、胀满、呕吐、飧泄等脾胃系疾病;若木郁化风则出现眩晕、耳鸣、类中风等疾病;而“气有余便是火”,木郁则化火,可造成吞酸、目赤、牙龈肿痛等疾病。可见“古人虽分肝风、肝气、肝火之殊,其实是同一源”。三者同出异名,但是所导致的疾病不同,所以治法也不同。

1 肝气证治九法

肝气证治九法论述了肝气遏郁所致疾病由轻到重的论治方法。若肝气不舒,导致两胁胀痛,则宜疏发肝气,使用香附、郁金、紫苏梗、青皮、橘叶等疏肝理气之品。若是肝郁久病者,则“营气痹窒,络脉瘀阻”,需要疏肝兼通血络,需要加用旋覆花、茜草、当归尾、桃仁、泽兰叶等活血祛瘀之品。“肝体阴而用阳”,当肝气疏发太过则易耗伤肝阴,此时宜加用当归、枸杞子、柏子仁、牛膝等补肝以柔肝。若脾胃中气虚弱,生化不足,无以濡养肝脏者,则肝气横逆,宜“急食甘以缓之”,可用张仲景方甘麦大枣汤和芍药甘草汤加橘饼治疗。甘麦大枣汤补脾和中,养心安神,可以治疗脏躁,芍药甘草汤调和肝脾,缓急止痛,二方可以补益中气,濡养肝阴,加橘饼健脾和胃,理气宽中。若肝气横逆乘脾,导致腹痛泄泻的时候,需补益脾胃,“实土以泄木”,此时应重在调补脾胃,采用六君子汤健脾益气,并加白芍酸敛肝气,吴茱萸温中,木香行气,以达到“温中疏木”之效。若肝气乘胃导致胃脘胀满,嗳气吞酸,呃逆呕吐,可用二陈汤加左金丸,二陈汤燥湿化痰,理气和中,左金丸泻火疏肝,和胃止痛,二方合用可以泄木和胃,治疗肝气犯胃导致的不适。若肝气上冲于心,导致热厥心痛,此处“心痛”指“胃脘痛”,方选金铃子散合左金丸,金铃子散可以疏肝泄热,活血止痛,左金丸疏肝泻火,和胃止痛。当肝气上冲于肺,肺失肃降,则见气逆咳嗽,痛引两胁诸症,需降肺抑肝,用吴茱萸汁炒桑白皮、紫苏梗、杏仁、橘红等。若肝郁致脾弱血虚证,则需逍遥散疏肝养血健脾。因此,治疗脾胃病,从肝论治不可忽视[3]。

由此可见,肝气郁遏或者横逆容易侵犯他脏,导致多种疾病,所以王旭高主张“肝病最杂而治法最广”,治肝以调养五脏。

2 肝风证治七法

肝风证治七法论述了对于肝风不同证型的治法,当肝肾阴虚,水不涵木,肝阳上亢或者精血不足,不能濡养筋骨,络脉失养,风邪乘虚而入时,需要针对肝风进行论治。肝风上冒多为阳亢,旁走四肢多为血虚,不同肝风症状治法也不同。

熄风合阳是指肝风初期,出现头目昏眩等轻症,肝阴素亏,重在熄风时,采用羚羊角、甘菊、钩藤、草决明、白蒺藜平肝熄风,牡丹皮清热凉血,石决明平肝潜阳熄风。当熄风合阳效果不佳时,多提示肝肾阴虚,水不涵木,当滋阴潜阳熄风,使用牡蛎、生地黄、女贞子、玄参、白芍、阿胶等补益肝肾,滋阴熄风。当中气虚亏,肝木失养,导致肝风横逆犯胃,胃阴亏虚无以制木时,可用人参、甘草、麦冬、白芍、甘菊、玉竹等,即玉竹麦门冬汤加减益胃以滋阳明,泄厥阴,即培土宁风之意。如果肝风走于四肢导致四肢痉挛或者麻木宜养血熄风,使用生地黄、当归身、枸杞子、牛膝、制何首乌、天麻、茺蔚子等药物滋养肝肾、益血填精,“养液以熄风”。若肾气亏虚之人,外风入肾,风挟胃中浊阴之气上犯,导致头部重眩,加之中气亦虚,此时宜温脾暖土益肾,选用白术附子汤,方由白术、炮附片、炙甘草、生姜、大枣等组成,温补脾肾,暖中祛风。此外还可以用川楝子、蒺藜、钩藤、橘叶等平肝疏肝,条达肝气,治疗肝风上逆。当内外风夹杂时,当使用一些善于祛风通络之品如天麻、羌活、独活、薄荷、防风、荆芥、僵蚕、白附子等,旨在强力祛除肝风。

从肝风论治七法可以看出,针对肝风的虚实轻重、内风外风都有不同的论治方法,这里也体现了王旭高治肝以调五脏的思想,肝风可上犯,可走窜,容易损伤他脏,要注意根据病证虚实采取不同治法。

3 肝火证治六法

若肝失疏泄,气郁化火或“气有余便是火”,肝火燔灼,“而一身上下内外皆能发病”。肝火上炎,则清肝肺之火,使用羚羊角、牡丹皮、黑栀子、黄芩、竹叶、连翘等;肝经实火,则泻肝,使用龙胆泻肝汤、泻青丸、当归龙荟丸等方剂。若胃阴亏虚,肺脏失养,肝火上犯,“木火刑金”,则清金制木,方选益胃汤去生地黄加石斛、枇杷叶、天冬、石决明益胃生津,润肺止咳。如肝火冲心或肝实火者,可加黄连、甘草泻心火,取“实则泻其子”之意。当出现头痛眩晕,面红目赤,腰膝酸软,舌红少苔,脉弦细数时,为肝肾阴虚,肝火旺盛,需要使用六味地黄丸、大补阴丸等方剂补益肝肾,取“虚则补其母”之意。肝经郁火,胁痛烦热,则方选化肝煎,采用青皮、陈皮疏肝散气,贝母清金泻热,“散胸中逆气”,芍药敛阴平肝,兼养肝血,共奏疏肝解郁清火之功。

肝火有虚实,需根据虚实不同、侵犯脏腑不同以对症下药。肝火亦可侵犯五脏,调达肝气,清泄肝火尤为重要。

4 肝寒肝虚证治八法

王旭高认为肝亦有肝寒肝虚之证,如肝寒出现呕酸、上气、倦怠体虚、四肢不温等,宜温肝,可予吴茱萸、肉桂、蜀椒、大建中汤等。肝肾阴虚,可予制何首乌、菟丝子、枸杞子、酸枣仁、山萸肉、沙苑子、芝麻等补益肝肾。肝阴虚,可用生地黄、白芍、乌梅酸甘养阴。肝阳不足,可用肉桂、川椒、肉苁蓉温养肝阳。肝血不足,可用当归、川续断、牛膝、川芎补养肝血。肝脏精气不足可用白术、天麻、菊花、杜仲养肝清肝。此外,若肝风怒张,草木诸药无以平之者,需用石药重镇熄风,可加石决明、牡蛎、龙骨、龙齿、赭石、磁石等药物。乌梅、白芍、木瓜可以敛肝之阴,无论肝气、肝风、肝火,都可相宜用之。

为何在肝寒肝虚证治加镇肝一法呢?笔者认为虽肝寒肝虚,亦可出现肝风内动,此时不能纯补,亦需加用镇肝熄风之品。

5 医案分析

医案1 王旭高医话中有1 则医案,患者形胖,平素多痰湿,九月间因劳碌、肉食饮酒,感受暑湿之邪,继而化热,出现但热不寒,大便不通,热甚烦躁,脘腹硬痛的肝经实火证,予大柴胡汤后好转,此后出现手足不温,神疲如迷,此因患者中气不足,太阴寒痰上升,出现寒证,予附片、草果、干姜、半夏等温中之品治疗,寒证好转。此案例体现了患者肝经实火,予大柴胡汤泻热通腹后因平素中气不足,出现寒邪上犯证,又予以温中暖肝之品,体现了王旭高根据肝火肝寒不同情况对症下药的思想。

医案2 高氏女医案非常精彩。患者感受湿热邪气,内有食积,惊疑后引发肝风,本应先祛风消积,而后再清镇肝阳,却被其他医生先清镇肝阳,导致痰浊食滞郁遏在中,气不通则呕吐,外邪不得散而高热神昏,王旭高认为邪气已入里,乃先与凉膈散表里双解,而后患者出现肝风症状,此时予以镇肝和阳,化痰安神治疗,患者转危为安。王旭高认为这与《伤寒论》中黄疸证治无汗者用麻黄连翘赤小豆汤解表清热利湿,有汗者予茵陈蒿汤清利湿热是一致的,对于湿热内蕴伴有表证者,需注意解表,避免表邪入里,加重病情。肝风证治也是如此,需先祛除外邪,消积化滞,而后清镇肝风,体现了表证里证的治疗先后顺序,同时也体现了王旭高在治疗肝风时注意辨证论治,区分表证里证和注意祛除湿热痰浊邪气的思想,对临床诊疗具有重要指导意义。

王旭高在《西溪书屋夜话录》中系统总结了对于肝气、肝风、肝火不同情况的辨证论治。由于“肝病最杂而治法最广”,因而总结出著名的“治肝三十法”。肝气、肝风、肝火本是同源,而名称各异,致病的特点也不同,所以治法也就不同。王旭高认为,“肝病多火,肝火燔灼,攻冲激烈,而一身上下内外皆能发病”,所以“肝为万病之贼”,可以进犯上中下三焦为病,又可影响患者情志神识,所以注意治肝,从而达到调理五脏疾病的效果,同时,也注意治疗其他脏腑,根据肝病虚实,“实则泻其子”“虚则补其母”。肝脏为病范围广而病情复杂,“治肝三十法”值得学习和临床借鉴。

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