以自我管理模式为指导的功能锻炼操对乳腺癌PICC置管病人的影响

杨东静，崔 玥，张震震，王 元，丁冰鑫

化疗为治疗乳腺癌的重要方法之一，并以静脉给药的方式将化疗药物输注至体内，但因较长的化疗周期，需对病人进行反复穿刺，且化疗药物具有一定刺激性，可能引起血管不同程度的损伤，不利于后期静脉穿刺，而经外周静脉置入中心静脉导管(peripherally insertedcentralcatheter,PICC)则较好地解决了该问题。由于大部分病人对PICC置管缺乏具体了解，导管不能被正确维护，可能影响留置时间。部分研究表明，自我管理模式可提升PICC置管病人的自我管理能力，但远期效果尚不明确[1-2]。研究指出，功能训练可调节PICC置管病人的肘关节稳定性，改善其日常生活功能[3]。本研究的目的在于探讨以自我管理模式为指导的功能锻炼操对乳腺癌PICC置管病人的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2020年10月—2022年2月收治的81例行PICC置管的乳腺癌病人作为研究对象，应用随机数字表法分为对照组40例和观察组41例。对照组：年龄(45.15±6.75)岁；受教育程度初中以下26例，初中及高中以上14例；病变位置单侧27例，双侧13例；肿瘤分期Ⅰ期11例，Ⅱ期19例，Ⅲ期7例，Ⅳ期3例。观察组：年龄(44.83±6.34)岁；受教育程度初中以下23例，初中及高中以上18例；病变位置单侧24例，双侧17例；肿瘤分期Ⅰ期13例，Ⅱ期17例，Ⅲ期6例，Ⅳ期5例。两组病人肿瘤分期、病变位置等比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。纳入标准：①符合《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范(2019年版)》[4]中乳腺癌的诊断标准；②均为女性；③年龄大于18岁；④自愿接受PICC置管，于我院完成化疗；⑤病人及家属均签署知情同意书。排除标准：①重症感染；②其他恶性肿瘤；③存在PICC置管禁忌证；④凝血功能异常；⑤精神疾病；⑥意识不清晰。

1.2 干预方法 对照组给予以自我管理模式为指导的护理干预。①健康宣教：入院时对病人情况进行统计，并将PICC相关健康知识手册发放至病人，向其讲解手册相关知识，并不定时通过提问对病人掌握的知识点进行检查。②制定自我管理表：依据病人具体情况主治医生制订诊疗方案，依据诊疗方案责任与病人主动沟通，共同协商自我管理表的制订。③举办PICC置管的自我管理主题讲座：PICC 置管2周后由PICC专科护士主持举行PICC置管的自我管理主题讲座，该讲座由PICC专科护士主持，激励病人和家属主动参加，通过PPT向病人介绍PICC相关知识、自我维护方法以及相关并发症时的注意事项等，并将图片与小视频进行适当插放。针对并发症给予细致讲解。待讲座结束，组织病人并鼓励彼此进行经验交流。④检查PICC自我管理能力：住院期间责任护士检查病人PICC自我管理能力，每周2次，并及时纠正其当前存在问题。⑤组建PICC带管自护群：待病人出院后组建PICC带管“自护群”，群内于每日10：00准时推送1条相关知识，并对PICC带管自我管理能力良好的病人，邀请其分享经验。且病人也可将其存疑的问题于群内予以反馈，群内专业医生对其进行具体解答。

观察组在对照组基础上给予实施功能锻炼操。①锻炼内容：结合基础医学、肿瘤科、护理领域、康复科不同领域的4名专家，制定适宜PICC置管病人的功能锻炼操，具体为针对穿刺点到腋窝区域的皮肤，应用45 ℃左右的热毛巾热敷20 min；热敷结束于热敷区域采用赛肤润涂抹，予以轻轻拍打以促吸收；待涂抹完毕引导病人在未出现上肢酸胀情况下抓握直径为6 cm握力器小球，进行“握紧—松开—握紧”训练，每分钟25次，维持5 min；引导病人五指依次行屈伸运动，每分钟10次，维持5 min；引导病人进行手腕的上下活动，并与内外旋转运动配合，每分钟20次，维持10 min；引导病人进行肘部屈伸运动，每分钟30次，维持10 min；引导病人将上肢上举过头顶，与手腕内外旋转相配合，每分钟30次，维持10 min。功能锻炼操每天3次，持续锻炼3个月。②锻炼监督：住院期间责任护士监督并引导病人进行功能锻炼操。出院后嘱病人于家中锻炼，关注医院微信平台，观看平台内功能锻炼保健操的微视频，每日关注平台推送的与PICC相关信息；有相关护士对其进行电话随访，每周随访1次，询问病人当前锻炼进度，并及时记录所存在的问题；针对所存在的问题由相关经验的医务人员进行专项解答，通过微信平台及时发布；微信平台有在线客服，病人可进行在线沟通，以便及时答疑；叮嘱并提醒病人于3个月后至门诊复查，并进行问卷调查，掌握其锻炼状态。

1.3 观察指标

1.3.1 应对方式 采用医学应对问卷(Medical Coping Modes Questionnaire，MCMQ)[5]评估两组病人干预前、干预3个月后的应对方式，该问卷包括面对(8个条目)、回避(7个条目)、屈服(5个条目)3个维度，每个条目评1～4分，分数越高表示病人越倾向于该应对方式。

1.3.2 自我护理能力 采用自我护理能力量表(Exercise Of Selfcare Agency Scale，ESCA)[6]评估两组病人干预前、干预3个月后自我护理能力，该量表包括自护概念(6个条目)、自护技能(17个条目)、自护责任感(12个条目)、健康知识(8个条目)4个维度，每个条目评0～4分，分数越低表示病人自我护理能力越差。

1.3.3 相关并发症 比较两组病人干预3个月期间相关并发症，包括机械性静脉炎、血栓性静脉炎、过敏性皮炎等。

1.4 统计学方法 采用SPSS 26.0统计软件进行数据分析。符合正态分布的定量资料采用均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t检验，定性资料采用例数、百分比(%)表示，组间比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

表1 两组病人干预前后应对方式比较 单位：分

表2 两组病人干预前后自我护理能力比较 单位：分

表3 两组病人并发症发生率比较

3 讨论

PICC导管可用于任何性质的药物输注，为肿瘤病人提供了一条无痛性治疗途径,为确保化疗计划的完成起到了积极作用，但在病人置管期间不可避免地会出现相关并发症。而如何有效减少并发症并合理预防，是医务人员最关心的问题[7-11]。研究证实，自我管理模式可帮助乳腺癌病人减轻术后淋巴水肿，但在辅助PICC置管方面仍需时间验证[12]。相关研究指出，锻炼操可减少乳腺癌病人PICC导管相关性血栓的发生，提高临床安全性[13]。

3.1 以自我管理模式为指导的功能锻炼操可调节乳腺癌PICC置管病人应对方式 由于PICC置管使病人顾虑导管是否滑脱、移位等，病人惧怕活动，不自主减少其活动，降低了其肌泵作用，导致肢体肿胀的发生，使病人产生消极的应对方式。而以自我管理模式为指导的护理干预的应用，通过向病人讲解PICC相关知识，并不定时检查病人所掌握的知识，可督促病人主动了解置管维护的注意事项，降低不必要的担忧，纠正其“减少活动可规避导管滑脱”的错误认知，促使其主动面对，对应对方式具有一定调节效果[14]。临床上长期化疗可促使部分病人易出现恶心、呕吐、食欲降低等，导致血容量不足，并可能出现骨髓抑制，导致肢体乏力，最终引起病人机体回心血液循环速度变缓，增加置管风险。通过应用功能锻炼操，可协调运动的肌肉群，以肌肉的主动活动的方式对肌肉群进行挤压，促使肌力得以增强，利于肢体的静脉回流，改善机体血液循环，降低病人不适感，减轻病人消极情绪，以便调节其应对方式[15]。结果显示两组病人干预后面对评分水平较干预前升高，且观察组高于对照组，回避、屈服评分水平较干预前降低，且观察组低于对照组，表明功能锻炼操可改善乳腺癌PICC置管病人应对方式。

3.2 以自我管理模式为指导的功能锻炼操可改善乳腺癌PICC置管病人自我护理能力 本研究结果发现两组病人干预后自护概念、自护技能、自护责任感、健康知识评分水平较干预前升高，且观察组高于对照组，表明功能锻炼操可调节乳腺癌PICC置管病人自我护理能力。以自我管理模式为指导的护理干预通过自我管理主题讲座、自我管理表等，促使病人正确认识到自我维护方法以及相关并发症时的注意事项，且以图片与小视频的形式进行适当播放，可加强病人的印象，促使其对导管维护的认知度提升，对其自我护理能力有所调节[16]。对于功能锻炼操，病人于住院时由责任护士监督其训练进度，待其出院后利用微信平台的定期推送，以及电话随访，从而确保病人的功能锻炼操持续有效进行，通过在线交流促使病人及时与医务人员交流训练进度，全面且系统化地掌握其锻炼情况，实时解答疑惑及纠正错误的锻炼；并联合自我管理模式，通过PICC带管自护群，促使其了解导管的维护要点，利于病人增强其导管管理信心，调节自我护理能力[17]。周芬等[18]指出，功能锻炼操可改善PICC置管肿瘤化疗病人自我管理水平，利于其自我护理能力的调节，与本研究结果相似。

3.3 以自我管理模式为指导的功能锻炼操对乳腺癌PICC置管病人有良好的安全性 针对PICC置管的维护、注意事项等，自我管理模式可对病人进行针对性指导，促使病人意识到置管维护的重要性，避免导管移位的发生，但对机体微循环的调节效果有限，致使其凝血功能不佳，可能出现血栓性静脉炎[19]。联合功能锻炼操，则可调动病人肢体肌群的积极性，增强肌肉力量，促进淋巴回流，增强机体酶活性，利于受损的静脉内膜的修复，从而有效减少血栓性静脉炎的发生；且后期微信平台的应用及监督，避免了传统出院后对康复锻炼的忽视，在线交流可帮助病人及时规范锻炼行为，确保锻炼的连续性，通过规律性肌肉收缩，挤压血管壁，推动静脉血液流动，改善机体代谢，增强机体防御功能，降低过敏性皮炎风险，并可抑制致炎因子释放，减少机械性静脉炎的发生[20]。本研究显示观察组病人并发症发生率虽然低于对照组，但差异无统计学意义，表明两种方式对乳腺癌PICC置管病人均具有良好的安全性。相关研究证实，功能锻炼操确能有效提高肿瘤病人PICC置管的安全性，减少静脉血栓的形成[21]。

综上所述，以自我管理模式为指导的功能锻炼操可改善乳腺癌PICC置管病人自我护理能力，调节应对方式，安全性较高。本研究结合基础医学、肿瘤科、护理、康复科不同领域的4名专家的意见制定适用于PICC置管病人的功能锻炼操，确保锻炼操的合理性及可执行性，并应用自我管理模式，便于对病人锻炼操情况实行及时监督及后期追踪，确保功能锻炼的可持续进行，对肿瘤PICC置管护理工作的开展具有指导意义。但本研究所用量表较多，带有部分主观因素，可能致使结果存在片面性，且研究样本量相对较少，应增加客观指标，增加样本量，确保本研究方案的科学及严谨性，进行深入探究。