基于4C延续护理理念的出院准备服务模式的构建与实践

黄碧云 翟惠敏

出院准备服务又称出院计划、出院规划，由美国医院协会在1973年提出，是指在患者入院后根据其家庭、临床情况进行评估并制定符合其需求的院内、外护理干预计划，使其能够安心、顺利地出院，并在出院后继续为其提供延续性医疗服务，以达到提高患者生存质量、减少疾病复发的一种护理干预模式[1-2]。目前出院准备服务在发达国家医院已得到广泛应用，并取得了理想的护理成效[3-5]。但国内该模式仍处于研究探索阶段，尚缺乏统一的、标准化的服务计划指南。4C延续护理理念是由美国奥马哈家访护士协会提出的一种包含全面性、协调性、合作性以及延续性（comprehensive、coordination、cooperativeness、continuous）4个方面在内的新型护理管理模式，该模式以医院医生为核心延续护理人，包括医院、社区工作者以及其他卫生服务人员在内的多学科人员的综合性护理模式，实践证实该模式在慢性病患者的护理中发挥了巨大作用[6-7]。本研究将4C延续护理理念应用在我院出院准备服务中，探讨临床护理效果，为医院制度改革、分级诊疗模式应用提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2021年1—5月在医院神经外科、心内科、产科以及骨科进行住院治疗的患者100例为对照组，选取6—12月选择以上4个科室100例患者为观察组。纳入条件：年龄≥18岁；临床资料完整；精神状态良好，神志清楚，自愿配合参加研究，具有良好的阅读书写能力能独立完全各调查评估问卷；为本地常住居民，治疗配合度高。排除条件：出院时病情危重或死亡患者；研究期间因病情治疗需要转院患者；中途自行退出研究者。对照组中男65例，女35例；年龄64.57±10.58岁；文化程度：高中及以下32例，大专48例，本科及以上20例；婚姻状况：已婚82例，未婚18例；RHDS评分：75.85±3.98分。观察组中男59例，女41例；年龄63.77±13.75岁；文化程度：高中及以下29例，大专54例，本科及以上17例；婚姻状况：已婚77例，未婚23例；RHDS评分：74.99±4.25分。两组上述资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。所有患者均已签署知情同意书，并表示对研究内容理解。本研究已获得我院伦理委员会批准。

1.2 干预方法

对照组采取常规出院准备服务模式，观察组实施4C延续护理理念的出院准备服务模式。

1.2.1 成立4C延续性护理小组 成立由医务科科长为总统筹组长，医院延续服务部及各专科护理门诊护士长为小组长，各专科门诊均成立包含1名主治医师、主管护士、护士长、营养师及心理咨询师在内的出院准备小组。

1.2.2 4C延续护理出院准备服务模式 根据4C延续护理理念，对我院研究阶段住院的内、外科患者从全面性、协调性、合作性以及延续性4个方面进行出院准备服务干预。

（1）全面性：由所属科室主管护士在患者出院前3 d收集患者的基本资料、临床治疗以及服务需求等信息，并采用Weiss根据过度理论编制的成人《出院准备度量表（RHDS）》[8]对患者的出院准备度进行全面个性化评估（出院准备度是医护人员用于评价患者在出院时具备的生理、心理和社会的综合健康状况指标），该量表包含疾病知识、自身情况、出院后应对能力以及出院后期待得到的社会支持4个评价维度在内的共23个条目，每个条目最低得分0分，最高得分10分，量表满分为120分，评分越高表示患者具有越高的出院准备度，能够在出院后更容易实现自我管理、良好恢复并回归社会。由主治医师根据各患者的RHDS量表评分确定患者存在主要问题，建立出院档案，根据各患者的主要存在问题制定个性化的出院后延续护理策略、出院后的护理策略涵盖营养与饮食、心理干预、运动康复、用药指导、管道维护以及社会环境干预等内容。

（2）合作性：一方面与社区医院、养老院、康复医院以及其他院外机构部门进行密切合作。充分利用微信、QQ、公众号等新媒体，通过互联网+等模式与各机构部门间进行上下联动合作，资源对接。另一方面与患者家庭合作，加强与患者家属及主要照顾者的沟通交流工作，提高其院后延续性照顾配合度，保证患者出院回归家庭后均能被持续追踪。

（3）协调性：由医务科统筹安排医院互联网护理服务队以及医务社工部与院外机构及患者家庭进行协调连接，及时跟进患者出院后的需求及接受服务情况。例如合并高血压、糖尿病以及心血管疾病等慢性病出院即将回归家庭的患者，由互联网护理服务队在出院前及时将患者的相关住院治疗、检查结果以及基本资料下发给社区医疗卫生机构，由社区医疗机构继续为患者提供慢性病随访管理服务。而对于有管道护理、专科需求以及一般需求的出院返家患者，由互联网护理服务队通过微信进行需求信息追踪收集，然后根据不同需求转达至医院延续服务部及各专科护理门诊。由延续服务部负责根据患者的院后管道护理需求及一般需求，各专科护理门诊则负责跟进会患者出院后的伤口、康复呼吸 、PICC以及各慢性病康复等专科需求。而对于不具备返家条件，出院后转介至养老院、护理院、康复医院以及安宁疗护等其他机构安置的患者，由医务社工部进行协调连接，定期将以上机构患者的需求转介，并根据需求定期安排专科护理门诊成员进行相关护理。

（4）延续性：所有患者在出院后均可获得为其6个月的院外延续性护理追踪服务，分别在出院当日、出院第1周、第2周、出院第1个月由互联网护理服务队通过微信、电话等方式进行随访，了解患者对院外延续性护理计划的依从性及认知程度，同时获取患者的护理需求。出院后3个月由责任护士采用自我护理能力测定量表对患者的自我护理能力进行评价，掌握患者目前存在的护理问题，并提供解决方案。根据患者存在的问题及需求，及时调整延续性护理计划，并制定下一次随访计划。对于具有上门服务需求的患者，及时将信息转介给医院延续服务部及各专科护理门诊，由其及时为患者提供上门护理服务。在患者出院后的第3～6个月，根据患者的情况调整随访次数，每2～4周对患者进行随访，继续掌握患者的服务需求，同时对延续性护理服务效果进行评估，根据服务效果继续调整服务计划措施。

1.3 评价指标

（1）内外科患者平均被服务次数：分别计算两组患者更换尿管、更换胃管及伤口换药的每日每例平均次数。

（2）患者的出院后自我护理能力：患者出院3个月后由责任护士采用自我护理能力测定量表对患者的自我护理能力进行评价，该量表由Kearney[9]研发。包含4个维度，43个条目，采用Likert 5级评分法（0～4）分，总分172分得分越高表示患者的出院后自我护理能力越强。该量表具有良好的信度与一致性，效度为1.0，重测信度系数为0.91。

（3）患者满意程度：采用自制简易满意度调查问卷对患者的护理服务满意度进行评价，满意程度等级按照非常满意、满意、一般、不满意分为4个级别。

（4）患者自我效能评价：采用自我效能感量表[10]（GSES）对患者自我效能感进行评价，此表包括10个项目，各项目得分1～4分，总得分范围10～40分，得分越高表示患者自我效能感水平越高。GSES量表具有良好的信度与一致性，效度为0.87，重测信度系数为0.83。

1.4 数据分析方法

采用SPSS 13.0统计学软件分析处理数据，计量资料以“均数±标准差”表示，组间均数比较采用t检验；等级资料组间分布的比较用Wilcoxon秩和检验。检验水准α=0.05，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者平均被服务次数比较

4C延续护理理念出院准备服务模式干预后，观察组神经外科、心内科、产科及骨科患者更换尿管、更换胃管以及伤口换药平均次数均明显少于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

表1 两组患者被平均每日服务次数比较（次）

2.2 两组患者的自我护理能力比较

观察组内外科患者的各项自我护理能力测定量表评分均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

表2 两组患者的自我护理能力测定量表评分比较（分）

2.3 两组患者的满意程度及自我效能水平比较

观察组内、外科住院患者的住院满意程度以及自我效能水平均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

表3 干预前后患者的满意程度及自我效能水平比较

3 讨论

3.1 构建基于4C延续护理理念的出院准备服务模式的意义

出院计划是世界范围内实现医院病人院外延续性护理的最常用实践手段，也是当前响应我国卫生和计划生育委员会对大型公立医院改革、实现分级诊疗的重要举措之一，但在国内该模式仍处于研究探索阶段，尚缺乏统一的、标准化的服务计划指南[10-13]。4C模式是一种以奥马哈系统化作为理论基础，包含全面性、协调性、合作性以及延续性在内的新型护理程序运作系统。由多学科协作，具有系统化、科学化以及动态化特点，应用于出院病人院外服务中，能够使干预措施更具有专业性、针对性、全面性和有效性[14]。自1975年由美国学者提出就逐渐被多个国家应用于临床护理工作中，并取得了明显的护理效果[15]。在我国，2002 年香港理工大学黄金月等将延续性护理引入香港，提出了“4C”的延续护理模型，近年来逐渐被国内学者应用于临床护理工作。我国学者将“4C”的延续护理模型应用于泌尿外科、神经内科的住院患者的出院计划中，取得较好的临床护理效果，“4C”的延续护理理念的应用能够显著的提高患者的出院后自我护理能力以及生活质量，并降低疾病再发生率，减少患者再入院率，可作为一种良好的延续性干预模式应用于临床中[16]。

3.2 基于4C延续护理理念的出院准备服务模式提高患者的出院准备度，提高患者的出院后自我护理能力

本研究将基于4C延续护理理念的出院准备服务模式应用于我院内、外科住院患者的院外延续性护理工作中。发现该模式在我院构建运营半年后，内、外科住院患者的自我护理能力评分明显高于运营前，而患者的护理满意度及效能水平则明显高于运营前，该结果与前面杨文华[17]、张丽等[18]研究结论相符合。进一步证实了4C延续护理理念在医院出院计划的应用中具有重要价值。笔者认为，基于4C延续护理理念的出院准备服务模式采用RHDS量表在出院前对患者进行疾病知识、自身情况、出院后应对能力以及出院后期待得到的社会支持方面进行全面的评估，在患者出院前即完成了出院服务需求的收集，预见性的发现影响患者健康的潜在因素。并据此制定个性化的护理干预计划，能够一定程度的减少过度、盲目治疗的问题，更好地体现护理工作的针对性、全面性，使护理干预措施更具备有效性。此外，该模式重点在于加强与社区医院、养老院、康复医院及其他院外机构部门进行密切合作，通过沟通协调、联系转介、追踪评价等方式与各个学科、各个机构进行上下联动，共同对患者进行全面管理，良好地体现了护理工作的规范性和多学科性，使得患者的出院计划更具备规范性和连续性[19]。从而减少了患者出院由于缺乏专业知识、自我监督而导致生活自理能力、自我健康管理能力下降，获得较好的护理效果，提高自我护理能力[20]。

3.3 基于4C延续护理理念的出院准备服务模式优化医疗服务流程，提高出院护理服务质量

本研究显示，4C延续护理理念的出院准备服务模式干预后患者被服务次数即护士每日平均工作量较干预前减少。笔者认为，原因为4C延续护理理念的出院准备服务模式重点强调合作性及协调性，通过成立包含多个学科、多个团队在内的服务工作小组，以责任护士为主导，邀请各专科护士、联络护士等共同参与患者的出院转归决策，不仅能够体现护士的核心价值及专业能力，而且提高了护士对患者存在问题进行干预的准确性和有效性[21]。不仅能够提高护士工作的判断决策能力。且优化了医疗服务流程，有利于减少了因不同科室沟通协调不足导致重复工作情况，因此较大程度的减少了护士的日常工作量。与传统的出院计划模式比较，本研究中的4C延续护理理念的出院准备服务中的各个方面均将互联网工具作为最主要的沟通联系方式，通过信息化互联互通使患者出院后的健康需求第一时间得到满足，体现了护理服务的时效性，进一步提高出院护理服务质量。

3.4 基于4C延续护理理念的出院准备服务模式是响应公立医院改革，实现分级诊疗的有效途径

随着经济与社会发展，为患者提供连续的健康服务，实现各医疗服务机构及居家之间的无缝衔接，即连续医疗服务，成为一种必然趋势。中国大健康大数据报告显示中国人口老龄化、慢病比例高。2018 年底，我国 60 岁及以上老年人口约 2.49 亿，占总人口的 18%。超过 1.8 亿老年人患有慢性病，患有一种及其以上慢性病的比例高达 75%。老龄化、慢性病给医疗系统、社会带来沉重压力。基于4C延续护理理念的出院准备服务模式是一种集中性、协调性和多专业整合性的过程，需由医护专业人员、患者及主要照顾者的合作，使所有的患者在出院后均获得持续性照顾。本研究通过以互联网为基托，搭建医院与基础社区医疗机构的联系，使综合医院的优质医疗资源下沉，既响应国家的方针政策，又促进了本地的医疗政策的发展，是响应我国公立医院改革，实现分级诊疗的有效途径。

综上所述，将基于4C延续护理理念的出院准备服务模式应用在医院内、外科病房中，能显著降低护士工作量，减少患者再入院比率，改善患者预后，提高服务满意度，取得较好的临床护理效果，是实现分级诊疗的有效途径。本研究不足之处是没有涵盖整个医院所有科室，后续需进行更广泛研究。