掌侧万向锁定钢板治疗AO-C2/C3 型桡骨远端骨折患者的临床效果

华鹏（通信作者）

福州市第二医院 （福建 福州 350000）

桡骨远端位置特殊，横截面呈四边形，是骨皮质较弱的解剖部位。桡骨远端关节内粉碎性骨折（AO-C2/C3型）常发生于高能量创伤或低能量创伤伴骨质疏松的患者，其中AO-C2型为关节简单骨折，干骺端粉碎性骨折；AO-C3型为关节及干骺端均粉碎性骨折，这两种类型骨折均可造成关节面粉碎、移位和桡骨短缩，处理较为困难，通过常规手法牵引难以恢复解剖结构[1]。AO-C2/C3型骨折的治方式包括保守治疗和手术治疗，但业界对最佳治疗方法仍存在争议[2-4]。临床研究已证实，在创伤发生后，关节软骨仍然保持活性，而关节面的重建和肢体轴向力线的恢复可为关节功能恢复提供有利条件[5]。因此，重建关节面一致性和稳定的固定是治疗AO-C2/C3型桡骨远端骨折的重要原则之一[6]。近年来，切开复位内固定治疗AO-C2/C3型桡骨远端骨折已获得令人满意的临床疗效[7]。其中，掌侧锁定万向钢板具有桥接和角度固定功能，并发症少，在生物力学强度上不亚于背侧锁定钢板，因此逐渐被广泛应用[8]。本研究回顾性分析我院治疗的AO-C2/C3型桡骨远端骨折患者临床资料，探讨掌侧锁定万向钢板对该型骨折患者的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

对2018 年5 月至2019 年12 月在我院以AO-C2/C3 型桡骨远端骨折收治入院且影像学资料完整的50 例患者进行回顾性分析，按照治疗方式分组，采用掌侧万向锁定钢板治疗的患者作为试验组（25 例），采用外固定支架治疗的患者作为对照组（25 例）。试验组男9 例，女16 例；年龄18～76 岁，平均（54.7±15.4）岁；左侧13 例、右侧12 例；桡骨远端骨折根据AO 分型，C2 型15 例、C3 型10 例。对照组男11例，女14例；年龄21～77岁，平均（57.7±13.8）岁；左侧11 例、右侧14 例；C2 型13 例、C3 型12 例。两组一般资料对比，差异均无统计学意义（P>0.05）。所有入选患者均签署知情同意书，本研究经医院医学伦理委员会批准后实施。

纳入标准：经X 线、CT 检查诊断为AO-C2/C3型桡骨远端骨折；接受外固定支架或掌侧万向锁定钢板治疗；术后随访3个月。排除标准：既往合并腕部外伤或慢性疾病史；有严重合并症不适合手术；影像学资料不完整。

1.2 方法

试验组采用掌侧万向锁定钢板治疗。患者取仰卧位，全麻后常规消毒、铺单，于患肢桡骨远端掌侧切开显露完整后，将桡侧腕屈肌腱牵向尺侧，拇长屈肌和桡动脉牵向桡侧，逐层进入后，将正中神经和屈指肌腱牵向尺侧，切开旋前方肌，充分暴露桡骨远端骨折断端，取出关节内骨或软骨碎片；复位关键骨折块和桡骨远端关节面，需注意桡骨茎突尺偏角、掌侧角；选取合适的掌侧万向锁定钢板，电钻钻孔、测深，选用适宜锁定螺丝钉固定接骨板；在C 型臂X 线机透视下见桡骨远端骨折断端对位对线良好，钢板、螺丝钉位置可，最后冲洗、止血、逐层缝合。术后第1天，嘱患者抬高患肢，指导患肢腕关节及掌指关节功能锻炼。

对照组采用外固定支架治疗。患者取仰卧位，采取全身麻醉成功后，常规消毒，于桡骨背侧中1/3处与第二掌骨背侧，依次行4个长约1 cm 切口，使用止血钳进行皮下软组织分离，电钻打孔、逐个拧入外固定螺钉，长度为对侧骨皮质以上，依次安装外固定支架；手法复位桡骨远端骨折断端，C 型臂机透视下见骨折断端对位线良好，外固定螺钉长度合适，尺偏角与掌倾角满意，最后旋紧固定螺母，固定外固定支架。术后第1天指导患者开始手指关节屈伸运动。定期复查X 线片，6周后根据骨折断端愈合情况取下外固定支架，随后可逐步进行腕关节功能锻炼。

1.3 观察指标

术后3 个月，比较两组患者的掌倾角、尺偏角、桡骨高度、关节面位移、Cooney 腕关节功能评分及治疗效果。（1）掌倾角：指在腕关节侧位片中，桡骨远端关节面掌、背侧最远点连线与桡骨长轴的垂直线之间夹角（图1）。（2）尺偏角：指桡骨纵轴线的垂线与桡骨远端尺桡侧最远点的连线之间的夹角（图2）。（3）桡骨高度：首先作两条垂直于桡骨长铀的平行线，1 条通过桡骨茎突的尖端，另1 条通过月骨窝的尺侧角，这两条平行线之间的距离就是桡骨高度（图2）。（4）关节面位移：选择相邻骨折块错开的关节面边缘，各自作两条垂直于桡骨长轴的平行线，这两条平行线之间的距离就是关节面位移（图3）。（5）Cooney 腕关节功能评分[9]：采用Cooney 腕关节功能评分量表评估，包含5 个项目：疼痛（25 分），0 分为剧烈疼痛不可耐受，15 分为中度疼痛但可耐受，20 分为轻度或偶尔疼痛，25 分为无痛；功能（25 分），0 分为因疼痛不能活动，15 分为可活动但不能工作，20 分为可做有限工作，25 分为恢复正常工作；活动范围（25 分），0 分为0～24%，5 分为25%～49%，10 分为50%～74%，20 分为75%～99%，25 分为100%；屈曲/伸展活动度（25 分），0 分为≤30，5 分为31～60，10 分 为61～90，15 分 为91～119，25 分为≥120；握力（25 分），0 分为0～24%，5 分为25%～49%，10 分为50%～74%，20 分为75%～99%，25 分为100%。（6）治疗效果：Cooney 腕关节功能评分90～100 分为优，80～89 分为良，65～79 分为可，＜65 分为差。

图1 掌倾角测量图

图2 尺偏角与桡骨高度测量图

图3 关节面位移图

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 两组掌倾角、尺偏角、桡骨高度、关节面移位、Cooney 腕关节功能评分比较

试验组患者的掌倾角、尺偏角、桡骨高度、关节面移位均明显低于对照组，且Cooney 腕关节功能评分明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组掌倾角、尺偏角、桡骨高度、关节面移位、Cooney 腕关节功能评分比较

2.2 两组临床疗效比较

试验组优良率显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组临床疗效比较

3 讨论

AO-C2/C3型桡骨远端骨折是桡骨远端不稳定的关节内骨折，较难解剖复位和稳定。这种骨折的治疗目标是恢复关节平整性，轴向对齐，保持复位和功能保留[5]。关节面复位不良与创伤后关节炎相关，对线不良会降低握力，减少运动范围和不稳定性[10]。

采用外固定支架和掌侧万向锁定钢板均可获得满意的临床治疗效果[11]。外固定支架的特点为对骨折端可提供轴向的持续拉伸力量，在闭合复位后，可利用韧带、关节囊和肌腱以维持骨折端位置，并避免骨折断端移位，具有操作简易且微创，对骨折端的血流动力学影响小等优势；后期取出外固定支架方便，不需要二次或多次手术，因此治疗费用相对较低[12-13]。但外固定架也存在明显的缺点：患者长期固定支架，容易导致腕关节僵硬，在一定程度上影响腕关节功能的早期恢复；闭合复位外固定支架不能有效地恢复掌倾角、桡骨高度和关节面；钉道内存在感染和渗出风险，术后腕关节肿胀消退后，软组织张力降低可能导致骨折端再次移位等[14-15]。目前，大量的实验研究资料表明，关节软骨受伤后，当关节固定超过6周时，相邻的完整关节软骨也会发生改变，出现关节退行性改变[16]。

掌侧万向锁定钢板依靠远端的放置和解剖外形，桡骨远端掌侧缘接骨板可以正确固定和支持非常远端的掌侧骨块；同时，万向锁定可以提供个性化的骨折内固定解决方案，桡骨茎突和远端尺桡关节可以用超过1枚的万向螺钉来抓持，以增强旋转稳定性[17]。该型钢板的优势主要体现在以下4个方面： （1）可变角度，15°可变角度螺钉提供个性化的骨折类型解决方案，更好的支撑月骨关节面和远端尺桡关节，准确固定桡骨茎突，提供螺钉再植的可能性，并提供骨折块的抗旋转稳定型（2枚螺钉）[18]；（2）解剖预塑形，远端解剖预塑形，放置位置靠近远端，支持远端骨折块、减少软组织干扰的风险；（3）椭圆形的锁定加压板组合孔，允许精确放置调整接骨板位置[19-20]；（4）在钢板加压锁定后，提供生物力学支持，有效矫正桡骨远端的尺偏角和掌倾角，并恢复桡骨高度[10，21]。

与手法复位外固定支架相比，掌侧万向钢板内固定能够直视下对压缩的关节面直接复位，术后腕关节功能恢复效果更理想；且通过钢板与锁定螺钉形成1个整体，具有成角稳定、低切迹的特点，能够为骨折块复位和固定等提供理想的稳定和支持等作用，术后影像学改善更为显著，并可促进患者术后及时开展腕关节等功能的康复锻炼，腕关节恢复效果更好[22]。本研究结果表明，术后3个月，试验组患者腕关节功能恢复优于对照组，说明掌侧万向锁定钢板内固定对腕关节功能恢复的优势是非常显著的。其主要原因与掌侧锁定钢板内固定可使患者术后早期进行腕关节功能锻炼有关，而外固定支架由于超腕关节固定，早期无法提供腕关节功能锻炼。

综上所述，掌侧万向锁定钢板治疗AO-C2/C3型桡骨远端骨折，能获得满意复位、牢靠固定，改善预后，提高治疗效果，是治疗AO-C2/C3型桡骨远端骨折的较好方法。