血栓抽吸系统联合置管溶栓治疗急性与亚急性下肢深静脉血栓形成的疗效分析

王沆，林君垚，严骏，雷云宏，林隆辉，黄烽

福建省立医院心血管外科 （福建 福州 350001）

下肢深静脉血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）是临床常见的血液系统疾病，急性期血栓脱落可引发肺栓塞，严重威胁患者生命安全。虽然溶栓治疗效果较好，但若不清除急性期血栓，20%～50%患者将发展为血栓形成后综合征（Postthrombotic syndrome，PTS）[1]。PTS 患者下肢可反复出现水肿、色素沉着、皮肤溃疡等临床症状，不仅严重影响患者生命质量，还会增加患者的经济负担[2]。既往临床采用单纯抗凝治疗或置管溶栓治疗DVT，但溶栓药量需求大，易增加出血风险[3]。近年来，随着微创技术的不断进步，介入手术得到进一步发展，使血管内血栓清除成为可能。随着介入取栓手术的开展，越来越多的取栓设备被开发出来。血栓抽吸系统（AngioJet）是临床常用的取栓设备，联合置管溶栓治疗对DVT 患者具有较好效果[4]。本研究旨在探讨我院急性期和亚急性期DVT 患者行AngioJet 联合置管溶栓治疗效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2020 年1 月至2021 年1 月我院收治的80 例DVT 患者临床资料，根据疾病发生时间将患者分为急性期组（＜2 周，48 例）和亚急性期组（2～4 周，32 例）。急性期组男23 例，女25 例；年龄20～80 岁，平均（53.78±2.14）岁；病程0.4～7 d，平均（3.78±0.44） d。亚急性期组男15 例，女17 例；年龄20～80 岁，平均（54.02±1.21）岁，病程0.3～7 d，平均（3.64±0.42）d。两组患者基础资料比较差异无统计学意义（P>0.05）。本研究经医院医学伦理委员会批准。所有患者均自愿参加本研究并签署知情同意书。

纳入标准：经检查和诊断符合DVT 诊断标准[5]；单侧DVT；病程不超过30 d。排除标准：有抗凝、溶栓禁忌症；近3个月内有重大手术史或脑缺血、脑卒中等；血管畸形或有动脉瘤病史；严重肝肾功能不全。

1.2 方法

患者均于健侧股静脉为穿刺点，置入可回收腔静脉滤器；经超声引导穿刺患侧腘静脉置入动脉鞘，并搭建静脉导丝通路，使用Boston Scientific AngioJet Ultra 血栓抽吸系统（型号：SOLENT omni 6F），自腘静脉鞘管经0.035 in 导丝置入Solent 抽吸导管，并将抽吸导管连接AngioJet Ultra，设置为喷药溶栓模式，将Solent 导管沿导丝自下而上缓慢推送，于股浅—股总—髂外—髂总静脉内持续注入30万U/100mlNS 尿激酶（南京南大药业有限责任公司，国药准字H32023295，规格：10万单位）溶栓，撤除导管并等待30 min，以便药物充分起效。重新置入Solent 抽吸导管连接AngioJet Ultra，设置为血栓抽吸模式，将Solent 导管沿导丝自下而上缓慢推送（2 mm/s）于血栓明显处抽吸血栓，反复抽吸2～3次，将长度为20～50 cm 的溶栓导管置入，持续灌注尿激酶，速度为75万U/d，溶栓期间监测凝血功能指标，间歇1～2 d 行造影检查，确定管腔通畅，无残余充盈缺损后停止溶栓治疗；期间部分髂静脉狭窄>50%的患者置入髂静脉支架（E-luminexx直径：12～14 mm，长度：80～100 mm）植入，常规后扩，术后择期回收腔静脉滤器（自右股静脉入路或颈静脉入路）。患者溶栓期间均遵照医嘱使用低分子肝素抗凝，出院前调整为利伐沙班口服；利伐沙班前3 周剂量为15 mg/ 次，2 次/d，自第4 周起，每日口服20 mg，抗凝疗程6个月，术后随访12个月。

1.3 观察指标

（1）观察两组患者治疗前后的患健肢周径差，患者取平卧位进行患健肢周径测量，于髌骨上缘20 cm 处测量大腿周径，髌骨下缘15 cm 处测量小腿周径，计算患肢和健肢的周径差水平。（2）观察两组患者的溶栓药量、溶栓疗程及住院时间。（3）观察两组患者治疗前后的即刻静脉通畅率及症状体征，静脉通畅评分评估标准[6]：将深静脉分为下腔静脉、髂总静脉、髂外静脉、股总静脉、股浅静脉及腘静脉6段，每段分别进行评分（0分，完全通畅；1分，部分通畅；2分，完全阻塞）；计算6段静脉评分的总和即为静脉通畅评分，静脉通畅率=（治疗前静脉通畅评分-治疗后静脉通畅评分）/治疗前静脉通畅评分×100%。症状体征采用Villalta 评分进行评估，分值越大，表示临床症状体征越严重。（4）观察两组患者出血发生率、支架植入率及PTS 发生率，采用Villalta 评分评估PTS 发生情况，Villalta 评分>5分即可诊断为PTS，Villalta 评分为5～14分诊断为轻中度PTS，超过14分为静脉性溃疡，定义为重度PTS[7]。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 两组治疗前后患肢和健肢周径差比较

治疗后两组患健肢大腿周径差和患健肢小腿周径差比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；与治疗前比较，两组患健肢大腿周径差和患健肢小腿周径差均显著降低，差异有统计学意义，见表1。

表1 两组治疗前后患肢和健肢周径差比较（cm，±s）

表1 两组治疗前后患肢和健肢周径差比较（cm，±s）

注：与同组治疗前对比，aP＜0.05

组别 例数 患健肢大腿周径差 患健肢小腿周径差治疗前 治疗后 治疗前 治疗后急性组 48 4.73±1.28 1.06±0.27a 4.38±1.16 0.94±0.23a亚急性组 32 4.65±1.21 0.98±0.23a 4.32±1.15 0.91±0.16a t 0.280 1.375 0.227 0.641 P 0.780 0.173 0.821 0.523

2.2 两组溶栓药量、溶栓疗程及住院时间比较

急性组患者尿激酶用量和溶栓疗程均少于亚急性组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；两组患者住院时间比较差异无统计学意义（P>0.05），见表2。

表2 两组溶栓药量、溶栓疗程及住院时间比较（±s）

表2 两组溶栓药量、溶栓疗程及住院时间比较（±s）

住院时间（d）急性组 48 152.47±43.82 1.42±0.36 8.62±1.24亚急性组 32 203.95±55.43 1.94±0.38 8.83±1.31 t 4.626 6.190 0.726 P 0.001 0.001 0.470组别 例数 尿激酶用药量（×104 U）溶栓疗程（d）

2.3 两组患者治疗前后即刻静脉通畅率及症状体征比较

治疗前，两组患者静脉通畅评分比较差异无统计学意义（P>0.05）；治疗后，急性组即刻静脉通畅评分及Villalta 评分明显低于亚急性组，即刻静脉通畅率高于亚急性组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组治疗前后即刻静脉通畅率及症状体征比较

2.4 两组出血发生率、支架植入率及PTS 发生率比较

两组出血发生率和支架植入率比较差异无统计学意义（P>0.05），急性组PTS 发生率明显低于亚急性组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组出血发生率、支架植入率及PTS 发生率比较[例（%）]

3 讨论

目前，临床治疗DVT 以降低PTS 发生率、减少致死性肺栓塞发生率为主，治疗方式主要包括抗凝、过滤器植入等。研究显示[8]，DVT 患者的预后与治疗方式有密切关系。Pouncey 等[9]人研究发现，置管溶栓治疗能有效降低DVT 患者PTS 发生率，提高静脉通畅率，提高患者生命质量。但也有研究发现，使用置管溶栓治疗会增加颅内出血及肺栓塞风险[10]。还有学者研究采用经皮血栓机械清除能及时有效的清除血管内血栓，减少溶栓药物的使用剂量，改善患者临床症状，降低出血风险和PTS 的发生率[11]。最近发布的相关指南显示，治疗DVT 患者应在抗凝的基础上首选置管溶栓治疗[12]。AngioJet 是目前临床上最常用的机械性血栓清除术，采用流变学原理进行血栓清除，对血管壁和瓣膜的损伤较小，同时能偶联药物溶栓功能，治疗急性期DVT 效果显著[13]。但能否用于亚急性期DVT 患者治疗仍然是临床研究的重要问题。

本研究将我院DVT 患者分为急性期和亚急性期，均采用AngioJet 联合置管溶栓治疗，进一步分析AngioJet 联合置管溶栓对两个时期DVT 患者的疗效。结果显示，两组治疗后患健肢大腿周径差和患健肢小腿周径差比较并无差异，但与治疗前比较，两组患健肢大腿周径差和患健肢小腿周径差均显著降低，表明AngioJet 联合置管溶栓治疗对急性期和亚急性期患者效果均较显著，可明显改善患者下肢水肿等临床症状。急性组患者尿激酶用量和溶栓疗程均少于亚急性组，这是由于亚急性期血栓多发生机化，血栓和静脉壁广泛粘连、纤维化，导致血管壁增厚，管径减小，导致血栓难以清除，所以溶栓剂量增大，溶栓疗程延长。治疗后，急性组即刻静脉通畅评分及Villalta 评分明显低于亚急性组，即刻静脉通畅率高于亚急性组。在Zhu 等的[14]研究中提到，DVT 发生7 d 后会出现瓣膜功能不全，亚急性期患者多数伴有瓣膜功能不全，导致血栓即刻清除率降低，亚急性期患者血栓机化引起的髂骨静脉狭窄发生率远高于急性期患者，因此静脉通畅评分高于急性期患者；还有研究显示，亚急性期患者髂骨静脉受阻，导致静脉压力升高，也是亚急性期患者静脉通畅率降低、Villalta 评分较高的原因之一。两组出血发生率和支架植入率比较并无差异，但急性组PTS 发生率明显低于亚急性组。分析原因在于，PTS是行走性静脉高压的结果，由于静脉回流受阻，瓣膜功能不全，引发小腿肌肉泵功能障碍；亚急性期患者多有瓣膜功能不全，静脉压力升高，因此静脉回流受阻严重，小腿肌肉泵功能障碍发生率更高，导致PTS 发生率更高。Lee 等[15]发现，小腿肌肉泵功能障碍可通过6个月持续性锻炼得到改善。因此亚急性期患者进行AngioJet 联合置管溶栓治疗后，指导患者进行功能锻炼尤为重要，可一定程度降低患者PTS 的发生率。

综上所述，AngioJet 联合置管溶栓治疗急性和亚急性下肢深静脉血栓形成患者均可取得理想的疗效，治疗急性期的患者PTS 发生率相较于亚急性期患者更低，即刻静脉通畅率更高，溶栓药量更少，溶栓疗程更短。而亚急性期患者通过功能锻炼，能一定程度降低PTS 的发生率。