超声联合神经刺激仪辅助臂丛神经阻滞在小儿上肢手术中的应用效果

计有为（通信作者）

天津市儿童医院麻醉科 （天津 300134）

上肢骨折为常见小儿骨折类型，好发于前臂、上臂肩部、手掌等位置，不仅会引发患儿骨折部位强烈疼痛，还会限制患儿上肢活动，甚至影响患儿上肢正常发育[1-2]。外科手术是当前治疗上肢骨折的重要手段，经手术进行骨折部位复位、固定等，能为骨折创造良好愈合条件，加快上肢功能恢复。但手术属于创伤性操作，术中疼痛刺激会引起较大血流动力学波动，良好的麻醉管理可确保手术顺利进行。臂丛神经阻滞为上肢手术常见麻醉方式，依据人体解剖特点，将麻醉药物注入臂丛神经周围，即可经神经传导达到良好局部麻醉效果，阻止刺激性信号传至中枢系统。但传统解剖穿刺定位属于盲探式操作，定位难度较大，加之小儿群体年龄小，难以良好配合医师穿刺操作，麻醉效果不佳[3-4]。随着手术技术及医疗器械的精进，超声联合神经刺激仪逐渐被用于麻醉定位，超声直视下配合神经刺激仪引发相应肌肉收缩，能良好避免盲探式操作，实现精准定位[5-6]。鉴于此，本研究旨在分析超声联合神经刺激仪辅助臂丛神经阻滞在小儿上肢手术中的应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020 年9 月至2021 年3 月于我院行上肢手术治疗的患儿76 例，按随机数字表法分为两组，各38 例。对照组男22 例，女16 例；年龄3～12 岁，平均（7.15±1.04）岁；手术部位，上臂10 例，前臂12 例，手8 例，肘关节8 例；体质量14～45 kg，平均（23.53±2.79）kg；美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）分级，Ⅰ级29 例，Ⅱ级9 例。试验组男21 例，女17 例；年龄3～13 岁，平均（7.19±1.08）岁；手术部位，上臂11 例，前臂12 例，手7 例，肘关节8 例；体质量13～47 kg，平均（23.57±2.82）kg；ASA 分级，Ⅰ级28 例，Ⅱ级10 例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准，患儿家属均签署知情同意书。

纳入标准：经CT、X 线等诊断为上肢骨折；均于我院行上肢手术治疗；ASA 分级Ⅰ～Ⅱ级。排除标准：心肺功能欠佳；凝血功能障碍；存在急慢性的感染；存在长期镇痛药物使用史；肝肾功能障碍。

1.2 方法

两组术前均肌内注射0.01～0.02 mg/kg 阿托品（广东雷允上药业有限公司，国药准字H44023850，规格1 ml‥0.5 mg），静脉通路建立后，入室后输注2 mg/kg 丙泊酚（西安力邦制药有限公司，国药准字H20010368， 规 格10 ml‥100 mg），2 mg/kg氯胺酮（浙江九旭药业有限公司，国药准字H20023609，规格10 ml‥0.1 g），术中持续输注丙泊酚，维持5 mg/（kg·h），并做好生命体征监测。

对照组予以传统解剖定位行臂丛神经阻滞：经肌间沟入路，以7 号针头在穿刺点部位垂直皮肤穿刺，稍偏脚侧推进1.0～1.5 cm 后将针头固定，待回抽检查无误后注入1%利多卡因（江苏朗欧药业有限公司，国药准字H32023258，规格5 ml ∶50 mg）与0.25%罗哌卡因（浙江仙琚制药股份有限公司，国药准字H20163207，规格10 ml ∶20 mg）混合液，剂量为0.5 ml/kg，最大不超过20 ml。

试验组予以超声联合神经刺激仪辅助臂丛神经阻滞：患者取仰卧位，选用GE-VENUE-40 彩色多普勒超声仪（美国GE 公司），先对肌间沟处扫描，显示臂丛神经，在超声引导下使用STIMUPLEXHNS12 型神经刺激仪（德国贝朗医疗）进行穿刺定位，先将刺激针头端稍向患儿骶尾部倾斜缓慢进针，待出现突破感后观察上肢肌肉收缩反应，将刺激电流下降至0.3 mA 后若仍存在肌颤现象，则回抽无误后注入1%利多卡因与0.25%罗哌卡因混合液，剂量为0.5 ml/kg，最大不超过20 ml。

两组手术结束前5 min 停止输注丙泊酚，并依据患儿术中表现追加氯胺酮。

1.3 观察指标

比较两组麻醉情况、血流动力学波动及穿刺并发症。（1）麻醉情况：比较两组臂丛阻滞起效时间、臂丛阻滞作用时间、氯胺酮用量、术后疼痛出现时间及苏醒时间。（2）血流动力学波动：于麻醉后5 min（T0）、手术开始5 min（T1）、手术开始15 min（T2）及手术开始30 min（T3）时记录两组心率、平均动脉压。（3）穿刺并发症：比较两组穿刺血肿、喉返神经阻滞、术后感觉异常等发生情况。

1.4 统计学处理

采用SPSS 22.0 统计软件分析数据，计数资料以率表示，采用χ2检验；计量资料以±s 表示，采用t检验；P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 麻醉情况

试验组臂丛阻滞起效时间、苏醒时间短于对照组，臂丛阻滞作用时间、术后疼痛出现时间长于对照组，氯胺酮用量低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组麻醉情况比较（±s）

表1 两组麻醉情况比较（±s）

氯胺酮用量（mg）组别 例数 臂丛阻滞起效时间（min）臂丛阻滞作用时间（min）术后疼痛出现时间（min）苏醒时间（min）试验组 38 5.36±1.02 53.24±5.13 63.58±6.24 405.36±43.89 15.69±2.14对照组 38 7.12±1.24 48.12±4.89 80.47±7.25 351.42±40.19 19.05±2.29 t 6.757 4.453 10.885 5.587 6.608 P 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

2.2 血流动力学波动

两组T0时心率、平均动脉压相比，差异无统计学意义（P>0.05），试验组T1、T2、T3时心率、平均动脉压低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组血流动力学波动比较（±s）

表2 两组血流动力学波动比较（±s）

注：T0 为麻醉后5 min，T1 为手术开始5 min，T2 为手术开始15 min，T3 为手术开始30 min；1 mmHg=0.133 kPa

组别 例数 心率（次/min）T0 T1 T2 T3试验组 38 108.69±8.58 110.38±9.25 113.85±10.28 112.41±10.05对照组 38 108.35±8.47 118.96±9.48 125.41±11.52 123.41±11.34 t 0.174 3.993 4.615 4.475 P 0.863 0.000 0.000 0.000组别 例数 平均动脉压（mmHg）T0 T1 T2 T3试验组 38 65.89±6.14 67.47±6.52 68.96±6.61 68.11±6.59对照组 38 66.05±6.19 73.25±6.67 76.58±6.89 74.89±6.72 t 0.113 3.820 4.920 4.441 P 0.910 0.000 0.000 0.000

2.3 穿刺并发症

试验组并发症发生率较对照组低，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组穿刺并发症比较[例（%）]

3 讨论

上肢骨折多由直接或间接暴力所致，可引发骨折部位肿痛、上肢活动能力限制，影响患儿日常生活及学习。临床治疗上肢骨折多以手术为主，通过手术切开复位能迅速恢复原有骨折部位解剖结构，为骨折愈合创造良好力学环境，便于上肢功能恢复[7]。而麻醉管理是手术顺利开展的必要前提，良好的麻醉效果能更好阻止刺激性信号传导，发挥强效镇痛镇静作用，预防术中血流动力学波动，满足手术开展需求。

臂丛神经阻滞为上肢手术常用麻醉方式，通过向臂丛神经注入麻醉药物，能阻断神经控制区域神经传导，不仅具有良好镇痛效果，还可降低术中由麻醉药物导致的呼吸肌麻醉风险，减小对呼吸循环的影响，故安全性高[8-9]。但传统阻滞方法需要麻醉医师依靠体表解剖定位及穿刺针盲探确认目标神经，易受个体差异、麻醉医师经验及熟练程度影响，一旦穿刺失败还需反复穿刺，增加神经损伤风险[10-11]；同时，神经阻滞时若未能找到最佳穿刺部位，麻醉药物也难以达到最佳扩散效果，使麻醉效果下降。故临床仍需寻找一种更为安全、准确的定位方式。本研究结果显示，试验组臂丛阻滞起效时间、苏醒时间短于对照组，臂丛阻滞作用时间、术后疼痛出现时间长于对照组，氯胺酮用量低于对照组；试验组T1、T2、T3时心率、平均动脉压和并发症发生率低于对照组；表明超声联合神经刺激仪辅助臂丛神经阻滞在小儿上肢手术中效果确切，能延长麻醉作用时间，增强镇痛效果，维持术中血流动力学的稳定，且并发症少。其原因在于，超声联合神经刺激仪为当前新一代辅助定位方式，超声引导下能够清晰显示臂丛神经走向、分布、粗细及与周围组织关系等情况，且能动态监测进针方向、深度等，以实现可视下穿刺，避免对周围神经组织造成损伤[12-13]；同时，超声监测下不仅能将局部药物精准注入臂丛神经周围，还可良好监测局部药物扩散情况，确保麻醉药物能包裹目标神经，提高麻醉效果，延长麻醉作用时间，使术后疼痛出现时间更晚；神经刺激仪也是辅助定位仪器，能够精准诱发目标神经支配的肌肉收缩，从而实现对神经定位[14-15]；神经刺激仪与超声联合后能在可视下精准操纵神经刺激仪针头走向，进一步准确定位阻滞区域，避免传统盲探式操作的不足，有效减少不必要的穿刺损伤，降低穿刺血肿、神经损伤等发生风险，并能够缩短穿刺操作所需时间，增强麻醉阻滞效果。

综上所述，超声联合神经刺激仪辅助臂丛神经阻滞能增强小儿上肢手术麻醉效果，维持术中血流动力学稳定，减少氯胺酮用量，且并发症少、安全性高。