金珊从肝论治青少年双相情感障碍经验

郭亚萍,金 珊,2*,方 向,2,程艾婷,王洋洋,姜 姗

1.安徽中医药大学第一附属医院(安徽 合肥 230031) 2.新安医学教育部重点实验室(安徽中医药大学)(安徽 合肥 230038)

双相情感障碍(bipolar disorder,BD)主要指的是患有轻度的狂躁症的同时伴有一定的抑郁发作,属于心境障碍的一种[1]。其表现为狂躁、抑郁交替发作,严重者甚至可能伤害自身或他人。相关数据显示[2]BD具有高复发率、低治愈率和高致残率及低龄化的特点。BD患者在首发形式及临床特征有一定的差别,青少年BD患者与成人BD患者的症状基本类似,但其发病过程中临床症状存在不典型、不稳定、不规则的特点[3],治疗通常采用抗精神剂为主、配合心境稳定剂、心理治疗等。但药物治疗效果不稳定,病情易复发,且药物治疗过程中可能会出现恶心、呕吐等多种胃肠道症状、肝损伤、体质量增加及失眠、锥体外系反应,甚至出现认知功能损害等[4]。且某些药物禁忌证较多,儿童与肝肾功能不全的患者需慎用,限制了其广泛使用[5]。而中医药治疗精神类疾病历史悠久,具有副作用小、疗效持久等多种优点,与现代治疗药物联合应用,具有减少毒副作用、提高临床疗效、改善患者生活质量的优点。

金珊主任医师是第六批全国名老中医药专家学术经验继承人,中华中医药学会神志病分会委员,从事中西结合治疗神经系统疾病临床、教学及科研工作20余年,在中西医结合诊治神经精神疾病方面有独到的见解,现将其从肝论治青少年BD的经验总结如下。

1 BD的中医病因病机

中医学尚无BD一词,也未见与BD相对应的明确病名,根据其临床表现,多将BD躁狂对应“癫狂”“狂证”,抑郁相应于“癫证”“郁证”“脏躁”等范畴[6]。传统医家多认为本病与七情内伤、饮食不节、禀赋不足有密切联系。医家大多认为癫狂的核心病机为痰邪内生,蒙蔽心神[7]。痰为浊邪,易蒙蔽清窍,心窍被蒙,神志遂乱。由于先天禀赋原因,脏腑功能失调,积湿而生痰浊,痰为阴邪,痰气结聚,迷于心窍,蒙闭神机,则神机抑郁而为癫证,缓慢蕴积,痰郁日久化火,或痰与火邪相合,形成痰火[8],肝胆之痰热上扰于心,心神迷乱则发为狂[9]。金师认为情志不遂在本病的发生中起主要作用,青少年BD患者肾气充盛,性情敏感易躁,遇不遂之事,易见焦躁不安,又因先天体质异常或胎儿时期在母腹中受惊,胎气被扰,升降失调,阴阳失衡,致使原神虚损,肾气失于调摄。故先天禀赋不足,后天情感失控[10],遇有扰乱心神之事,常见失于控摄而见脏气横逆,因情志不畅,郁怒而伤肝,使肝失条达,心神不和,当肝气疏泄太过或不及时出现情绪低落、抑郁、善哭或亢奋、急躁等诸象丛生。复加后天饮食失衡,易致脏腑功能虚损,先天后天相互影响,继而反复发生气机逆乱,心神不安,阴阳失调,神机失常,故见癫狂、郁证交替出现。

金师重视肝主疏泄、调畅气机的功能在BD发生中的作用。肝体阴而用阳,以阴血为体,阳气为用,肝疏泄失司致血阴阳逆乱,使疾病易发,若迁延失治,又可损及其他脏腑的功能。青少年BD患者情志不舒,肝气郁结,气运不畅,横逆犯脾,脾虚失运,水谷精微不能上荣,营血失养,致心血不足,可见心悸易惊、失眠、频太息、腹胀、纳差等郁证之象。脾失健运又可蕴湿生痰,痰气交阻,郁久化热,肝火上炎,痰随热升,神明被扰,神机逆乱,则由抑转躁,症见激动易怒、多梦易惊等狂证之象。气郁日久还可化火伤阴,乙癸同源,肾藏髓精,肝火耗伤阴精,导致肾脏虚衰,出现耳鸣、头脑昏沉,腰膝酸软,潮热盗汗,五心烦热,口燥咽干,夜寐难眠等阴虚之症。

2 BD的中医方药治疗

2.1疏肝行气为先,兼顾心脾肾根据青少年BD患者先天禀赋不足,后天气机失调、易致痰气交阻的病因病机特点,金师在青少年BD的治疗中以疏肝理气、重镇安神、平衡阴阳为主,强调疏肝解郁在青少年BD治疗中的重要作用,认为治痰先治气,气顺则痰自清,以疏肝理气开郁为基础,避免肝失疏泄,气机郁滞,而致脾失健运,气血运化失常,心神失养,或日久气郁化火耗伤阴精,易致痰浊内生,不能及时排出,蕴积体内过多而生成毒。痰、瘀、毒相互兼夹、转化,影响气机升降出入,津血输布失常,郁久不解,损伤脑络,而致神机失用、元神失控,使病情复杂,缠绵难愈,反复发作。故在疏肝行气同时加以养心、健脾、补肾之药。选方以柴胡疏肝散为主,加用茯苓、炙甘草健脾益气;远志、百合、合欢皮、五味子补肾宁心;郁李仁、绿梅花、玫瑰花增强理气解郁之功。

2.2重镇安神为主,兼顾醒神开窍金师认为青少年BD与心、肝、肾三脏功能失调有密切关系,“心藏神,肝藏魄,肾藏志”,青少年BD患者在先天不足,后天气机调节失畅,复加年幼心智尚未成熟,遇烦扰忧愁难以自行排解时见狂、郁交替发作[11]。而青少年BD患者久病不愈,情志郁久而化火,心肾阴亏致水不上济,心火独亢而见心惊烦悸、失眠多梦;肝阴耗伤累及肾阴或久病耗伤,阴液被劫,致肝肾阴亏、肝阳上亢、虚火内扰、心神不宁而见夜寐不安、失眠多梦、心悸、急躁易怒、眩晕耳鸣等症。故金师在运用疏肝理气、健脾补肾宁心的药物同时多加用具有质重沉降之性的金石类药物,取生龙齿、龙骨、磁石、牡蛎重镇安神之功,入心、肝、肾经,发挥此类药物镇心安神、平惊定志、平肝潜阳的作用[12]。此外青少年BD患者病久未愈常见邪入经络,影响津液血行,化生风、痰、瘀等胶着难愈,故金师根据患者兼有不同病机特点选取相应的药物,常加用半夏、石菖蒲、黄连、地龙、全蝎清热化痰开窍通络之品。共奏疏肝理气、养心补脾、重镇安神、平和阴阳功效。

3 病案举隅

患者王某某,女,16岁。2021年09月05日初诊。因反复情绪波动、易激惹3年余就诊于安徽中医药大学第一附属医院。曾在外院诊断为“双相情感障碍、重度抑郁”,长期口服“碳酸锂片0.75g 3次/d、盐酸鲁拉西酮片80mg 1次/晚”治疗后症状改善不明显。目前患者仍有情绪波动大,易哭泣、易激惹,多疑,有被害妄想倾向,兴趣下降,社交能力严重下降。纳食一般,夜寐差,二便调。舌暗,苔白,脉象弦。根据患者起病情况、治疗经过及目前症状,四诊合参,中医诊为癫狂,痰气郁结证。治法:疏肝解郁,镇静安神,化痰开窍,中药处方:柴胡根15g,白芍12g,川芎12g,枳壳10g,陈皮9g,郁金15g,香附10g,知母10g,五味子10g,远志10g,百合30g,合欢皮20g,郁李仁10g,炙甘草6g,绿梅花10g(后入),磁石10g(先煎),煅龙齿30g(先煎)。14剂,1剂/d,分2次水煎服,早晚饭后温服。嘱其家属加强看护及心理疏导。

2021年09月19日二诊:患者服用上方后情绪较前改善,低落次数减少,仍有易哭泣、易激惹,多疑,被害妄想倾向。自觉舌面疼痛,饮水增多,夜寐欠佳,二便调。舌红,苔薄白,脉弦。处方:中药原方基础上去煅龙齿,加用生龙骨20g、生牡蛎20g。30剂,煎服法及注意事项同前。

2022年01月03日三诊:患者情绪较前明显好转,哭泣、激惹次数减少,时有情绪不稳,饮食较前增多,偶有口苦,体质量增长,多梦,大便时有溏薄。舌红,苔黄,脉弦。处方:中药原方加用清半夏10g,茯苓12g,茯神10g、玫瑰花10g,石菖蒲10g。30剂,1剂/d,水煎服,早晚分服。

2022年01月30日四诊:服上方后情绪波动改善,经期前后仍有波动。脉弦细。处方:中药原方去半夏、茯苓、石菖蒲加黄连8g,浮小麦15g,地龙6g、丹参10g。30剂,1剂/d,水煎服,早晚分服。

后随访患者诸症好转,情绪稳定,未诉其他不适。

按:本案患者为青少年人群,平素学习压力较大,心理承受能力弱,加之外界环境刺激,故出现疑惧、多虑、情绪变化无常、时哭时笑、时有自悲泪下,善愁易怒,郁郁寡欢等狂躁、郁证交替发作的症状。金师认为患者因外界刺激、情志所伤,致肝经疏泄不畅而气机阻滞,运行不畅,青少年脏腑功能易受影响,肝乘脾土,脾失健运,脾脏功能损伤,清气不升,营血失养,致心血不足,心神失养,出现心惊烦悸、失眠多梦等。此外患者饮食不节,嗜食肥甘厚味、作息失常等致体内痰火郁结,蒙蔽清窍致情绪高涨,精力旺盛、暴躁易怒等BD躁狂相表现,久之痰火伤阴,阴液耗损而现沉默不语、悲伤欲哭、活动减少等BD抑郁相表现,结合患者舌脉辨证为肝气郁结,痰蒙神窍证,故用方在柴胡疏肝散基础上加减,重用疏肝理气之药。方中以柴胡为君疏肝解郁;香附、川芎为臣,助柴胡解肝郁,增其行气活血止痛之效;陈皮、枳壳理气行滞,白芍、甘草养血柔肝,缓急止痛,共为佐药;甘草为使,调和诸药。诸药并举,共奏疏肝理气、活血止痛之功[14]。另金师结合患者多疑善惊、神怯失勇、虚烦惊悸之症,考虑患者受精神刺激后,情志抑郁,肝胆气机不利,心肾不交,神明难安,故方中加用远志、百合、合欢皮、磁石、煅龙齿等药,共奏疏肝解郁、镇静安神、化痰开窍、平调肝肾之功,缓解患者上述症状。二诊患者夜寐欠佳兼具阴虚之候,故加用生龙骨、生牡蛎增强镇静之效,潜阳补阴。三诊患者纳食增多,大便时有溏薄,加用清半夏、石菖蒲等药以醒神化痰,化湿开胃。

4 结语

金师根据青少年BD多因先天脏腑功能失调,后天气机失畅,常因情志不遂,使得肝气郁结,气机不畅,心神不安而发病,病情常见反复发作、交替往复的病机特点[6],以疏肝理气、重镇安神治法为主,在选方用药中注意发挥其疏肝理气、重镇安神、调和阴阳之功,旨在调和脏腑气机功能,同时重视调整心、脾、肾功能,灵活应用具备重镇安神功能的金石类药物,且兼顾青少年BD患者的心理治疗。通过把握多种环境可控因素[15]以减少青少年BD的病情反复,从而达到长期病愈的目的。