HIV相关淋巴瘤自体造血干细胞移植9例护理体会

罗 琴,蒋翠婷,刘婷婷,徐禄香,张 媛,张照莉,刘 俊,刘 耀*

1.重庆大学附属肿瘤医院血液肿瘤中心(重庆 400030) 2.重庆大学附属肿瘤医院护理部(重庆 400030)

HIV相关淋巴瘤(HIV-related lymphomas,HRL)是导致HIV/AIDS患者晚期死亡的主要原因,我国HRL的发病率为28.6%～34.2%[1]。非霍奇金淋巴瘤(non-hodgkin’s lymphoma,NHL)是HRL常见的淋巴瘤之一,其发病风险是HIV阴性人群的60～200倍,疾病进展快,侵袭性强,患者预后较差[2]。自体造血干细胞移植(autologous hematopoietic stem cell transplantation,Auto-HSCT)是高度侵袭性和复发/难治性淋巴瘤的有效治疗手段之一,通过大剂量化疗后将采自患者自身的干细胞进行回输,使患者恢复造血和免疫功能的一种治疗方法,广泛应用于NHL一线诱导化疗后的巩固治疗[3]。据报道[4]2019年我国Auto-HSCT登记数量2723例,其中NHL患者占41%,Auto-HSCT可显著延长疾病无进展生存期及总生存期。目前,HRL自体干细胞移植的相关研究较少,且尚无统一的管理规范,同时HIV感染者免疫功能破坏严重,对护理工作具有一定的挑战性。为进一步规范HRL移植患者护理,减少医护人员职业暴露风险,重庆大学附属肿瘤医院血液肿瘤中心创新性制定了HIV相关淋巴瘤患者全程优化护理管理模式,并于2021年9月-2022年12月期间,共对9例HRL患者进行自体造血干细胞移植治疗与全程优化护理,取得良好的临床效果,现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料回顾性分析2021年9月-2022年12月重庆大学附属肿瘤医院血液肿瘤中心接受Auto-HSCT的9例血液肿瘤患者的病历资料。所有患者均符合《中国艾滋病诊疗指南(2021年版)》标准[5],并经病理检查确诊为淋巴瘤;排除接受移植的多发性骨髓瘤患者。9例患者均为男性,年龄25～64岁,平均41.0±13.2岁,其中弥漫大B细胞淋巴瘤5例,浆母细胞淋巴瘤2例,NHL 1例,NHL淋巴瘤1例。

1.2研究方法

1.2.1 建立HRL护理小组 HIV具有极强的血源传染性,参与HRL患者护理的医护人员都面临职业暴露的高风险。本研究由科室护士长为组长,根据《医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则》[6]与《血源性病原体职业接触防护导则》[7]对全科护理人员进行HIV相关知识的强化培训并进行考核,在N2级及以上的肿瘤专科护士中择优选择5名护士,成立HRL护理小组。9例HRL患者的各项护理操作均由小组成员完成。

1.2.2 制定干细胞移植临床护理路径 自体造血干细胞移植过程主要包括干细胞动员、干细胞采集、干细胞冻存、化疗预处理、干细胞回输、植入与造血功能重建。HRL护理小组成员根据移植过程关注的侧重点不同,通过前期查阅文献、小组讨论、定稿,最终制定出移植“六步曲”的临床护理路径,装订成册作为工作指引。由责任护士根据患者的移植天数、文化程度、身体及心理状态制定每日护理措施重点与健康宣教内容,了解患者对移植期间的健康知识掌握情况,从而提高其对疾病的认识与依从性。同时,病区护士长至少1次/d、科护士长2次/周督导护理措施的落实情况。

1.2.3 干细胞采集 干细胞采集是从患者的手臂、颈部、腹股沟的大静脉中收集血液,然后通过离心机旋转并分离出造血干细胞[8]。采集前由专业人员评估患者外周血管条件并置管;嘱患者提前备好可食用点心并按时口服葡萄糖酸钙,以防采集过程中出现低钙症状[9];采集过程监测患者生命体征,如有抽搐、寒战、恶心等不适,报告医生并及时处理;采集结束后,观察穿刺点局部皮肤情况,股静脉置管患者带管期间嘱其下肢勿剧烈活动;采集到的干细胞由实验室人员进行专业处理,并放置-80℃冰箱保存,保存时间不超过1.5年[10]。

1.2.4 化疗预处理 所有患者均在进行全面评估后入住洁净层流病房进行预处理。预处理是通过高强度的放化疗,清除患者体内的肿瘤细胞,以确保干细胞的顺利植入,降低肿瘤负荷作用[11]。本研究预处理方案采用BeEAM方案[苯达莫司汀(正大天晴,批号221027186)+阿糖胞苷(辉瑞制药,批号SJ913)+依托泊苷(齐鲁制药,批号BB1K2026)+美法仑(西安力邦制药,批号2205101)]和BeEAC方案[苯达莫司汀+阿糖胞苷+依托泊苷+环磷酰胺(德国Baxter Oncology GmbH,批号2E552A)][12]。化疗期间遵医嘱予口服昂丹司琼,每8h 1次,预防恶心呕吐等消化道不良反应,并行水化碱化治疗,在停止预处理1d后进行干细胞回输。

1.2.5 自体干细胞回输 加强干细胞输注过程的质量控制,做好风险评估与管理。床旁提前备好急救设备与药品,安排获得回输干细胞资质且经验丰富的护士进行操作。回输前30min,肌肉注射异丙嗪以抗过敏反应,做好患者心理安抚工作,安置心电监护监测患者生命体征。回输前10min通知实验室人员复苏干细胞,一般在37℃恒温水浴锅中进行,每次复苏不超过200mL;取回后,按无菌原则(戴手套,消毒湿巾擦拭干细胞存储袋表面,规范消毒)拿取细胞,双人核对,以患者耐受的最快速度输注,确保20min内完成输注,以免干细胞去活性。如果遇到回输速度减慢,排除管路堵塞的情况,可生理盐水冲管或更换输血器,回输期间密切观察患者生命体征及其他症状。输注完毕后,每30min监测生命体征直至回输后的2h。

1.3造血重建标准回输后隔日复查血常规,记录造血重建时间。造血干细胞移植后造血重建标准:连续3d外周血中性粒细胞绝对值≥0.5×109/L的第1d为粒系重建成功的时间;在不输注血小板的前提下,连续3d外周血小板数>20×109/L的第1d为血小板重建成功的时间;移植后28d仍未达植入状态则为植入失败[13]。

2 结果

本组9例HRL患者均顺利完成自体造血干细胞的采集与回输,回输后均获造血功能重建,达到移植效果。其中,9例患者的粒细胞植入时间4～14d,平均(11.56±3.17)d,血小板植入时间为3～19d,平均(12.89±4.62)d。移植后有5例患者发生不良反应,其中3例反复发热,2例腹泻,15d后,所有患者病情好转并顺利转出洁净病房。

3 讨论

3.1加强职业防护,预防交叉感染严格按照HIV职业防护要求落实各项护理措施:①HRL患者入住洁净病房单间,实施单间隔离;②所有物品包括但不限于体温计、听诊器、压脉带等专人专用;③床头卡处放置科室自制的爱心丝带标识,提醒全科人员实施床旁操作时,规范操作流程,落实标准化预防;④进入洁净病房前,在缓冲区内戴帽子、穿隔离衣和鞋套,需静脉穿刺、采血等可能会接触患者血液、体液等分泌物操作时,应戴双层手套;⑤使用后的垃圾按医疗垃圾处置,双层黄色垃圾袋密封好,贴上“HIV特殊感染”警示标识,交由医疗废物处置机构进行统一收集并处理;⑥中心静脉导管采用连接正压接头无针输液,减少针刺伤发生风险。

3.2并发症的观察与护理

3.2.1 感染 早期感染是移植患者死亡的主要原因[14],其中口腔黏膜炎和肛周感染是常见的并发症[15-16],口腔黏膜炎发生率高达76%～99%[15],可能与化疗药物对皮肤黏膜的刺激性强,同时机体处于骨髓抑制状态有关。此外,口腔病变也是HIV患者常见的首发症状[17]。由于移植前大剂量化疗预处理,HIV患者免疫力进一步下降,移植后感染风险增加,移植期间的口腔、肛周等基础护理尤为重要。移植期间持续使用抗菌药液滴眼、滴耳,指导患者正确的漱口方法,三餐前后及睡前用淡盐水或聚维酮碘漱口液含漱1～2min,注意要鼓动双颊及唇舌,至少30s以上,使溶液与口腔粘膜充分接触。本组预处理使用BeEAM方案的4例患者,予低温疗法以预防口腔黏膜炎,在用药开始前30min,嘱患者将冰块含入口腔,以口腔能耐受的程度再吐出,整个用药期间,坚持冰块间断含漱,直至药物结束后的6h[18]。指导患者早晚及每次排便后用1∶2000洗必泰液冲洗肛周,再用1∶5000的高锰酸钾液坐浴20min,保持局部的清洁卫生。护理人员每日查看口腔黏膜、肛周及全身皮肤情况,并针对性采取干预措施,期间7例患者均未发生口腔黏膜炎和肛周感染。

3.2.2 发热 移植早期由于化疗预处理可使患者白细胞降低,血红蛋白下降,血小板减少等,导致患者在回输后出现不同程度的发热,本组3例患者回输后出现发热,最高温度38.9℃,持续时间约5d。出现高热后应立即通知医生,遵医嘱给予降温治疗、抽取血培养标本以排除感染可能。首选冰袋物理降温,冰敷腋窝、腹股沟等大血管流经的部位;当体温>38.5℃时,给予美林降温,骨髓移植期血小板低,尽量不选择使用赖氨匹林;排汗多时,嘱患者多饮水,及时更换衣服和被单,并加强营养摄入。3例患者经退热治疗、抗感染、升白细胞处理后,体温均降至正常。移植早期特别是白细胞缺乏期间,患者可反复发热,高热患者可出现不同程度的焦虑与无助,降低其治疗依从性,医护人员应及时沟通并鼓励患者,增强其治疗信心,使患者配合监测体温变化与降温治疗。未来可进一步研究HRL患者移植期间体温变化趋势,识别体温高峰时间,提前予以相应干预措施以降低高热患者峰值甚至避免患者出现高热。

3.2.3 腹泻 大剂量化疗预处理、大量使用抗生素预防感染或致肠道菌群失调,干细胞移植可造成12.5%～77%的淋巴瘤患者出现腹泻[19],并且患者感染HIV病毒,可改变机体的物质代谢,导致营养物质吸收障碍,进一步增加腹泻的风险[20]。本研究中,有2例患者在移植5d后出现腹泻,共排3次稀水样便。患者出现腹泻后,应注意观察并记录大便的性质、次数、量,并留取标本送检;每次大便后,用温水清洗肛周皮肤,保持局部清洁干燥;指导患者卧床休息,做好生活用具物品的清洁消毒;注意补充水份、电解质,避免虚脱,多食用含钾高的食物,如紫菜、海带、香蕉、橙子等;腹泻严重者,遵医嘱口服洛哌丁胺止泻。经过处理后2例患者未再腹泻。有研究发现[21]联合司莫司汀的改良BuCy方案(司莫司汀+阿糖胞苷+白消安+环磷酰胺)黏膜炎及腹泻的发生率较低,今后研究可以关注不同化疗预处理方案患者的不良反应发生率与化疗疗效,选择更好的化疗方案。

3.2.4 出血 移植后由于血小板重建延迟或继发性减少,可导致患者有出血的危险,其发生率为5%～37%[22],是移植的主要不良预后因素。因此,定期监测患者血象情况,关注血小板情况尤为重要:当血小板<20×109/L时,嘱患者绝对卧床休息,注意观察全身皮肤有无皮下出血点、瘀斑;观察患者大小便颜色,指导患者保持大便通畅,以防便秘引起颅内出血;禁止患者挖鼻、抓挠皮肤等,勿用牙刷刷牙;尽量避免肌肉注射,不可避免时应延长按压时间;嘱患者进食温凉软食,必要时使用升血小板药物、输注血小板。本组所有患者未发生出血

3.3心理护理HRL患者由于疾病的特殊性,不仅面临社会的歧视,长期反复化疗也会造成巨大的心理压力和自卑心理,且移植过程复杂,充满不确定感,及时评估患者心理状态,了解其内心需求,加强移植知识的健康宣教对患者心理健康具有重要意义[23]。本研究采用心理痛苦管理筛查工具(distress management screening measure,DMSM)对患者进行心理评估,包括心理痛苦温度计(distress thermometer,DT)和心理痛苦相关因素调查表(problem list,PL)两部分组成。结果显示9例患者DT评分1～2分,轻度焦虑,与担心疾病预后和入住洁净病房有关。针对患者不同的心理问题采取不同干预方法,给予患者真诚的关怀,建立良好的护患信任关系。指导患者正确配合治疗,通过电话、微信群、视频聊天等方式加强与外界的沟通联系,减轻焦虑心理。通过干预,9例患者均积极配合治疗,期间无自杀或意外事件发生。未来还需进一步研究患者整个移植期间的心理变化情况,动态评估,及时识别心理高危人群,给予相应的干预措施和心理科会诊,以减轻患者的心理压力并帮助患者移植期间获得良好的心理体验。

4 小结

自体造血干细胞移植是治疗血液恶性肿瘤的重要手段之一,移植后可重建患者造血与免疫功能。目前HRL自体干细胞移植的报告较少,尚无统一的HIV移植患者管理规范。移植过程中,患者面临生理和心理上诸多问题,且HIV感染者由于自身免疫功能破坏严重,感染风险变高,移植各阶段的护理干预发挥着至关重要的作用。本研究血液肿瘤中心创新性制定的HIV相关淋巴瘤患者全程优化护理管理模式内容广泛、科学合理,由医护人员共同制定并实施的临床护理路径可保障HRL患者治疗全过程安全,降低并发症发生率,值得临床推广。未来还需进一步完善HRL移植患者的优质护理方案,加速移植后机体功能恢复。