中西医干预肝癌患者血小板无效输注的研究进展

农耀斌 黄鸿娜 黄晶晶 董芷辛 宋文选 肖熹煜 杜沅沁

1.广西中医药大学研究生学院，广西南宁 530022；2.广西中医药大学第一附属医院中医内科教研室，广西南宁 530022；3.广西中医药大学第一附属医院仙葫院区脾胃肝病科，广西南宁 530022；4.广西中医药大学第一附属医院仙葫院区肿瘤科二区，广西南宁 530022

肝癌是常见的一种恶性肿瘤，据报道，我国肝癌的发病率、死亡率逐年上升，严重影响患者的生活质量[1]。血小板在机体肝脏涉及的生理病理过程中发挥着重要作用，在肿瘤转移、免疫防御等过程中均扮演着重要的角色。血小板由成熟的亲代巨核细胞分离、脱落，将无核的血小板颗粒释放进入外周血，并进一步发育至功能成熟[2]。静息状态下的血小板在血管内未被激活，当血小板进入肝炎期的肝脏，会与肝血窦内皮细胞作用，诱导效应细胞聚集、激活，并释放大量生长因子（血管内皮生长因子、血小板源性生长因子等），导致肝细胞坏死，影响肝细胞的修复及再生[3]。随着现代医学的发展，临床逐渐了解血小板的生成过程，血小板在各种出血性疾病的治疗中发挥良好的作用，至今未有药物或生物制品可取代。而随着需要量的增加，临床上出现血小板告急的现象，因此，如何科学用血，避免血小板浪费，提高血小板输注有效率及输注后药物调理成为当下的热点之一。

1 血小板生成

关于血小板的生成，临床学者有着不同的见解，有研究运用3D、4D 成像技术证实巨核细胞额外产生血小板的数量可满足人体的需求，这一模式称为胞膜出芽[4]。出芽现象存在于肝脏的巨核细胞中[5]，这提示血小板功能与肝脏之间的联系有待进一步深析。

1.1 血小板生成的特征

血小板内富含编码RNA 及非编码RNA（微RNA、基因间区长链非编码RNA、核糖体RNA）[6]，大部分RNA由亲代巨核细胞通过包裹的方式释放传递给子代，少部分通过外周血借助微囊泡或直接交换等方式从其他细胞（红细胞、白细胞等）中提取RNA，此外，血小板本身也可独立翻译[7]。不同阶段的血小板蛋白表达水平存在差异，其在成熟血小板中的表达低于网织血小板[8]。

1.2 血小板生成过程的调控机制

血小板生成是一个复杂的机制调控过程。研究发现，miR-1915-3p 能够促进巨核前体细胞及造血干细胞产生血小板微囊泡，从而抑制兔抗Rho B 多克隆抗体蛋白的表达，启动巨核细胞生成血小板的功能[9]。也有研究证实，巨核细胞骨架蛋白运动与褪黑素、胰岛素样生长因子-1 活化胞外信号调节激酶通路及Akt信号通路相关，并促进血小板释放[10]。巨核细胞异质性生成血小板功能（免疫血小板、止血血小板），可用于不同疾病输注治疗[11]。由此可见巨核细胞在血小板生成调控过程扮演着重要的角色。

2 血小板无效输注（platelet transfusion refractoriness，PTR）

PTR 发生的因素主要包括免疫性因素、非免疫性因素和血小板制品因素等，肝癌患者以非免疫因素为主。

2.1 免疫性因素

在免疫原因中，最常见的是人白细胞抗原（human leukocyte antigen，HLA）Ⅰ类分子，免疫因素以抗体介导的同种免疫为主[12]。当患者输注血型不相容的血小板时会产生抗体，抑制血小板生成途径，降低血小板功能[13]。研究显示，PTR 的可能原因如下：输血前不重视人血小板抗原（human platelet antigen，HPA）抗体筛查，HPA 分型不合，特别是等位基因中ab、bb 型高表达[14]。CD36 通过受体凝血酶敏感蛋白与C-末端区域结合，促进血小板黏附和聚集，若CD36 抗原缺失，该能力下降，可导致PTR[15]。血小板表面有相应的药物作用靶抗原（肝素类、奎宁等）表达，在使用相关药物后，可诱导体内血小板产生相关性抗体，发生免疫性PTR[16]。肝癌患者PTR 的因素是由于肝脏功能严重受损，临床上出现诸多症状，如反复多发性发热、感染、弥散性血管内凝血（disseminatedintravascularcoagulation，DIC）、出血等，随着多次输注血小板，机体内相关的抗体也在累积，最后血小板遭到破坏[17]，可见PTR 受多种免疫性因素的影响。

2.2 非免疫性因素

当机体发热感染时，机体产生炎症反应，白细胞介素-1、白细胞介素-6、肿瘤坏死因子等致热源通过DIC 导致血小板破坏，此时血小板分泌多种趋化因子作为炎症介质参与炎症反应，Toll 样受体（toll-like receptor，TLR）家族（TLR1、TLR4、TLR6）可结合细菌脂多糖、肽聚糖、脂蛋白形成血小板-细菌聚集体，激活血小板-白细胞聚集体介导免疫反应，可通过加速细胞凋亡，影响内源性产生和外源性输注的血小板的寿命，进一步消耗血小板[18]。脾脏也是血小板遭到破坏的部分因素之一。脾脏最大的免疫器官，肝癌患者通常伴随脾功能亢进、脾大等[19]。脾功能亢进时，外源性输入的血小板会被大量破坏，存活时间降低。当脾脏增大后，血小板也随之被破坏，进而导致PTR 发生[20]。在慢性出血的患者中，血小板不断丢失，同时血管内病理性凝血形成微血栓，其过程消耗大量血小板，可能会导致PTR。在抗癌的过程中，使用化疗药物、靶向药物（如阿帕替尼、昆伐替尼）等可毒害细胞，引起严重的骨髓抑制，导致血小板生成减少且寿命降低[21]，可见在PTR在非免疫性因素中受机体内源性和外源性因素影响。

2.3 血小板制品因素

血小板离体因保存时间长久会影响其输注效果，有研究发现，血小板离体后，储存条件为（22±2）℃，储存5 d 时已发生功能及形态改变，且受pH、温度、P选择素、运输条件等因素的影响[22]。由此血小板制品因素也应受到重视。

2.4 其他因素

有研究发现，脐带血移植、外周血干细胞移植，患者的PTR 发生率为38.6%、78.0%，这可能和抗CD36抗体介导、移植后骨髓抑制、血小板输注数量及次数等因素相关[18]。此外，随着肝癌患者病情轻重程度、体重指数、年龄等增加，PTR 发生率也升高[23]。有少部分肝癌患者，在临床上被误认为PTR，其输注血小板后会产生血小板聚集的假性降低，此现象原因和机制不明，有待进一步研究。

3 干预措施

3.1 西医干预措施

3.1.1 避免血小板相关抗体因素 输注血小板前对患者血型、血小板抗体、血型相容情况进行筛查，可降低PTR 发生。输注无白细胞血小板可减少对HLAⅠ类的免疫，抗原阳性时，需配对寻找配型相合的供者。对已发生PTR 的患者首先应寻找原因，如存在非免疫因素（如脾功能亢进、发热感染等）需首先处理。多次输血的患者，如CD36 抗原缺失，需筛查CD36 抗体，单采血小板输注，避免直接输注母体血液。丙种球蛋白能够封闭单核巨噬细胞可结晶片段受体，阻止血小板被吞噬，且可阻断相关抗体依赖细胞毒作用的效应，增加抗血小板IgG 的清除率等，为此可预防性先输注丙种球蛋白。

3.1.2 对因治疗 寻找肝癌患者发生PTR 的原因，在临床上，根据患者的症状、体征、辅助检查结果、出血情况等判断是否为非免疫因素，并且针对不同的原因，制订血小板输注的方案，减少或避免PTR 的发生。当患者出现发热感染合并DIC 时，先进行抗感染治疗，寻找发热原因，待发热感染症状改善，纠正DIC 后，再行输注血小板[24]。当怀疑药物性抗体导致PTR 时，需先抽血送检，停用相关药物，再行血小板输注，且需进行输血后评估，及时调整方案[25]。血小板消耗过多时，积极治疗原发疾病（如肝癌脾破裂、消化道出血等），在避免药物性因素的同时，也可服用促血小板生成的药物。有研究表明，PTR 时可考虑服用抗纤维蛋白溶解剂（如ε-氨基己酸、氨甲环酸等），对血小板减少症患者出血有较好的护板效果[26]。另有研究表明，为了抑制由免疫因素引起的PTR 的免疫反应，可静脉注射免疫球蛋白，当免疫球蛋白与血小板组分一起施用时，1 h 校正计数增量有所改善，但24 h 时该指标没有显示出任何变化[27]，因此，临床上对因治疗十分重要。

3.1.3 其他 献血者在当地中心血站献血时，可常规做HLA、HPA 筛查，检查其血小板数值及质量是否达标，并建立基因供者库，在运输至医院的过程中，注意保存的温度，避免磕碰，避免血小板结构的破坏[28]。对肝癌患者病情轻重程度、体重指数、年龄等方面进行评估，查找原因，在合理的情况下提高输注效率。由于抗HLA 抗体占免疫学原因的大多数，因此，临床上正在努力使用HLA 耗尽的血小板输血制剂。在血小板输血不耐受的肝癌患者中长期缓慢输注血小板可有效缓解PTR，免疫清除去除的血小板数量与血液中血小板的数量呈正相关，因此，肝癌患者仅将血小板计数保持在止血所需的最低浓度以上与快速增加血小板计数比较，前者更为有益[29]。这与细菌感染使用抗生素治疗长时间保持高浓度目标相似。

3.2 中药干预措施

传统医学认为，造血功能正常与肝、脾、肾三脏密不可分。中药在某种程度上可以促进器官的功能，对血小板的来源及去路有一定的调节作用。

3.2.1 中药复方 中药复方可兼顾人体各大脏器而调之，其诸药合用可调节脏腑的气血生化之源相互作用，促进肝癌患者血小板水平恢复。周迪等[30]在肿瘤化疗相关性血小板减少症中治疗认为，火热毒盛为标，肝、脾、肾亏虚为本，瘀血内停为变，辨证论治后采用自拟方以健脾柔肝、益髓、泻火解毒、活血祛瘀生新为法，取得“去菀陈莝”之效，对血小板减少症治疗得到良好的效果。张晶等[31]运用升板汤对化疗所致血小板减少症患者进行治疗，证实了药证相应，促进血小板短时间恢复，减少死亡率，降低出血风险。由此可见，众多中药复方使用有效改善了患者的血小板数量。

3.2.2 单味药药理 单味药中有许多成分，其提取物可用于肝癌患者血小板减少时促进其凝血，改善PTR。现代药理研究发现，血小板减少时，黄芪甲苷类起到促生血小板作用[32]。茜草炭提取物可降低全血黏度，促进血小板聚集，改善凝血功能，发挥止血作用，并且能促进小鼠受损造血系统的恢复[33]。在花生红衣的研究进展中发现，其含有的丰富物质（甾醇酯、甘油酯）能促进骨髓生血功能，并可抑制纤维蛋白溶解，进一步加快血小板而生成，缩短出血时间[34]。因此，单味药促进血小板生成或其有效成分可通过调控信号通路干预肝癌患者PTR 的产生。综上，中医在干预肝癌患者PTR 中起着极其重要的作用。

4 总结与展望

成分输血的并发症在临床上越来越被重视，特别是PTR，输血治疗方案应根据当前患者病情及患者出血性质评估来制订，其最终目的是改善患者病情，增加血小板存活及生成率。但在输注血小板过程中总避免不了各种因素造成肝癌患者发生PTR，对此，临床中应弥补当前的不足，在西医方面避免已知诱因，加快实验研究血小板PTR 的机制，从免疫性因素、非免疫性因素、基因敲除等方面深入探讨，研发新的特殊血小板制剂等替代品，以解决PTR 的问题。中医方面应充分挖掘中医宝库，实现中西有效结合发挥疗效，减轻药物等因素的不良反应。在两者的最佳契合点上，研究新一代的血小板制品，为肝癌患者PTR 提供新的治疗方法。